2012年度浙江省衛(wèi)生高級專業(yè)技術資格普通內(nèi)科專業(yè)考試習題(三)
【診斷與鑒別診斷】
早期診斷是決定治療成敗的關鍵，臨床上對于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病。鑒別診斷包括：①其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。醫(yī)學全在線搜集整,理m.52667788.cn部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復雜，應注意辨別。
【防治】
治療糖尿病，使病情得到良好控制，及時防治感染等并發(fā)癥和其他誘因，是主要的預防措施。
對早期酮癥患者，僅需給予足量短效胰島素及口服補充液體，嚴密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；對酮癥酸中毒甚至昏迷患者應立即搶救，根據(jù)臨床情況和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮測定作出初步診斷后即開始治療，治療前必須同時抽血送生化檢驗。
治療原則：醫(yī)學全在,線m.52667788.cn盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。
（一)補液
是治療的關鍵環(huán)節(jié)。只有在有效組織灌注改善、恢復后，胰島素的生物效應才能充分發(fā)揮。通常使用生理鹽水。輸液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可達體重10％以上，一般根據(jù)患者體重和失水程度估計已失水量，開始時輸液速度較快，在1～2小時內(nèi)輸入0.9％氯化鈉1000～2000ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的液體，以便盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施。以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾病患者必要時監(jiān)測中心靜脈壓，一般每4～6小時輸液1000ml。24小時輸液量應包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般為4000～6000ml，嚴重失水者可達6000～8000ml。m.52667788.cn開始治療時不能給予葡萄糖液，當血糖下降至13.9mmol/L（250mg/d1)時改用5％葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。有建議配合使用胃管灌注溫0.9％氯化鈉或溫開水，但不宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。
（二)胰島素治療醫(yī)學全在,線m.52667788.cn
目前均采用小劑量（短效)胰島素治療方案，即每小時給予每公斤體重0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恒定達到100～200μU/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應以及相當強的降低血糖效應，而促進鉀離子運轉(zhuǎn)的作用較弱。通常將短效胰島素加人生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注（應另建輸液途徑)，亦可間歇靜脈注射，劑量均為每小時每公斤體重0.1U。重癥患者[指有休克和（或)嚴重酸中毒和（或)昏迷者]應酌情靜脈注射首次負荷劑量10～20U胰島素。醫(yī)學.全在線m.52667788.cn血糖下降速度一般以每小時約降低3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl)為宜，每1～2小時復查血糖，若在補足液量的情況下2小時后血糖下降不理想或反而升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應加倍。當血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5％葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，此時仍需每4～6小時復查血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例及每4～6小時皮下注射一次胰島素約4～6U，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍內(nèi)。病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射。
