2012年度普通內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學(xué)系列高級職稱考試復(fù)習(xí)資料—低血糖癥(二)
【診斷與鑒別診斷】
（一)低血糖癥的確立
根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)征)可確定：①低血糖癥狀；②發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。醫(yī).學(xué),全 在線提供m.52667788.cn少數(shù)空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的患者，應(yīng)多次檢測有無空腹或吸收后低血糖，必要時采用48～72小時禁食試驗。
（二)評價低血糖癥的實驗室檢查
1．血漿胰島素測定 低血糖發(fā)作時，應(yīng)同時測定血漿葡萄糖、胰島素和C肽水平，以證實有無胰島素和C肽不適當(dāng)分泌過多。血糖<2.8mmol/L時相應(yīng)的胰島素濃度≥36pmol/L（6mU/L)（放射免疫法，靈敏度為5mU/L)或胰島素濃度≥18pmol/L（3mU/L)（ICMA法，靈敏度≤1mU/L)提示低血糖為胰島素分泌過多所致。
2．胰島素釋放指數(shù) 為血漿胰島素（mU/L)與同一血標(biāo)本測定的血糖值（mg/d1)之比。正常人該比值<0.3，多數(shù)胰島素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低時此值>0.3無臨床意義。
3．血漿胰島素原和C肽測定 參考Marks和Teale診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖<3.0mmol/L，C-肽>300pmol/L，胰島素原>20pmol/L，應(yīng)考慮胰島素瘤。醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值應(yīng)大于20％，可達30％～90％，說明胰島素瘤可分泌較多胰島素原。
4．48～72小時饑餓試驗 少數(shù)未覺察的低血糖或處于非發(fā)作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進行，試驗期應(yīng)鼓勵患者活動。開始前取血標(biāo)本測血糖、胰島素、C肽，之后每6小時一次，若血糖≤3.3mmol/L時，應(yīng)改為每1～2小時一次；血糖<2.8mmol/L且患者出現(xiàn)低血糖癥狀時結(jié)束試驗；如已證實存在Whipple三聯(lián)癥，血糖<3.0mmol/L即可結(jié)束，但應(yīng)先取血標(biāo)本，測定血糖、胰島素、C肽和β-羥丁酸濃度。必要時可以靜推胰高糖素1mg，每10分鐘測血糖，共3次。C肽>200pmol/L（ICMA)或胰島素原>5pmol/L（ICMA)可認(rèn)為胰島素分泌過多。醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn如胰島素水平高而C肽水平低，可能為外源性胰島素的因素。若β-羥丁酸濃度水平<2.7mmol/L或注射胰高糖素后血糖升高幅度<1.4mmol/L為胰島素介導(dǎo)的低血糖癥。
5．延長（5小時)口服葡萄糖耐量試驗 主要用于鑒別2型糖尿病早期出現(xiàn)的餐后晚發(fā)性低血糖癥。方法：口服75g葡萄糖，測定服糖前、服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時、4小時和5小時的血糖、胰島素和C肽。該試驗可判斷有無內(nèi)源性胰島素分泌過多，有助于低血糖癥的鑒別診斷。
（三)鑒別診斷
低血糖癥的表現(xiàn)并非特異，表現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易于識別，以腦缺糖為主要表現(xiàn)者，可誤診為精神病、神經(jīng)疾患（癲癇、短暫腦缺血發(fā)作)或腦血管意外等。鑒別診斷參見圖8-3-1。
【預(yù)防和治療】醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.52667788.cn
臨床上低血糖癥常白藥物所引起，故應(yīng)加強合理用藥并提倡少飲酒。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時間長者，可引起不可修復(fù)的腦損害，故應(yīng)及早識別、及時防治。治療包括兩方面：一是解除神經(jīng)缺糖癥狀，二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。
（一)低血糖發(fā)作的處理
輕者口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時測定毛細(xì)血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時給予50％葡萄糖液60～100ml靜脈注射，繼以5％～10％葡萄糖液靜脈滴注，必要時可加用氫化可的松100mg和（或)胰高糖素0.5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。
（二)病因治療醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.52667788.cn
確診為低血糖癥尤其空腹低血糖發(fā)作者，大多為器質(zhì)性疾病所致，應(yīng)積極尋找致病原因進行對因治療；若因藥物引起者應(yīng)停藥或調(diào)整用藥；疑胰島素瘤者，則應(yīng)術(shù)前明確定位并進行腫瘤切除術(shù)，預(yù)后大多良好。
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