1.提問(wèn):為進(jìn)一步明確上消化道大出血的病因和部位,尚需進(jìn)行哪些檢查?
A.三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段,如不再出血,則為食管胃底曲張靜脈破裂出血
B.二囊壓迫后若抽出血液,胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時(shí)存在
C.纖維胃、十二指腸鏡檢查
D.選擇性動(dòng)脈造影
E.CT掃描
F.放射性核素掃描
G.嘔出的血樣,進(jìn)行色、味、殘?jiān)鼨z查
H.PTC
I.ERCP
答案:ABC
纖維內(nèi)窺鏡檢查為上消化道出血的部位及病因診斷提供了重要手段,其檢出率遠(yuǎn)高于上消化道X線鋇餐檢查,并可在直視下取組織活檢,作出病理診斷。還可經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行硬化劑注射、高頻電灼等止血治療。故多主張?jiān)诓∏樵试S的前提下行急診纖維內(nèi)窺鏡檢查。該病人臨床診斷門(mén)脈高壓癥致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血可能性大,故可優(yōu)先考慮應(yīng)用三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段,未再出血、即可確診為食管胃底曲張靜脈破裂出血。如二囊壓迫后,仍抽出血液,則胃十二指腸潰瘍與食管胃底靜脈曲張出血可能同時(shí)存在。對(duì)上述檢查和處理仍不能明確出血部位者,可采用選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影進(jìn)行出血的定位診斷。但病灶的出血量≥0.5ml/分鐘時(shí),才有可能發(fā)現(xiàn)出血部位。故此項(xiàng)檢查只作為無(wú)效答案。而第1、2、3項(xiàng)為正確答案。CT掃描、放射性核素掃描對(duì)出血定位診斷無(wú)價(jià)值。ERCP和PTC檢查主要用于阻塞性黃疽的鑒別診斷。所以備選答案中第5、6、7、8、9項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
2.提問(wèn):肝硬化門(mén)脈高壓癥合并大出血,臨床上有哪些主要特點(diǎn)?
A.脾腫大,脾功能亢進(jìn)
B.胃底、食道靜脈破裂大出血
C.食道粘膜撕裂引起大出血
D.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),出血不止
E.球蛋白減少,導(dǎo)致腹水形成
F.膽紅素和GPT增高醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.52667788.cn
G.白蛋白降低,白/球比例正常
H.X線吞鋇檢查,可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張
I.腹水,有些病人腹水難以消退
J.嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷
答案:ABHIJ
肝硬化時(shí),門(mén)靜脈回流受阻,使門(mén)脈壓增高,導(dǎo)致瘀血性脾腫大。同時(shí)門(mén)體側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放與擴(kuò)張,出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張。X線吞鋇檢查:鋇劑充盈時(shí),可見(jiàn)蟲(chóng)蝕狀改變,排空時(shí)曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。該曲張靜脈常易受粗糙食物損傷或粘膜面潰瘍糜爛而破裂,引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝細(xì)胞損害影響白蛋白合成,致血清白蛋白降低(低于2.6g%),加之門(mén)脈高壓癥致門(mén)靜脈回流受阻,均可出現(xiàn)腹水。這種腹水較單純低蛋白腹水更難消退。嚴(yán)重肝硬化;肝細(xì)胞功能衰竭致使來(lái)自胃腸道有害物質(zhì)未能被肝細(xì)胞去毒而進(jìn)入體循環(huán),或由于門(mén)靜脈高壓時(shí),內(nèi)臟側(cè)枝循環(huán)建立,胃腸道有害物質(zhì)繞肝而行入體循環(huán)而導(dǎo)致肝昏迷。上述說(shuō)明備選答案中第1、2、8、9、10項(xiàng)是正確的。上消化道大出血時(shí),如果是肝功能代償期,血清膽紅素、GPT、凝血酶原時(shí)間可能正常。但晚期肝硬化,肝功能失代償時(shí),血清膽紅素、GPT增高,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。由于凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和血小板減少等凝血機(jī)制障礙,出血不易自止,故第4、6項(xiàng)是無(wú)效答案。肝硬化使白蛋白合成減少的同時(shí),損傷的肝細(xì)胞刺激淋巴系統(tǒng)制造大量的球蛋白,使白/球比例下降,甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因劇烈嘔吐而產(chǎn)生,不是門(mén)脈高壓癥所致,所以備選答案中第3、5、7項(xiàng)是錯(cuò)誤的。