病歷摘要：患者男性，28歲。施工時不慎從4米高處跌下，半小時后被送入急診室。體檢；血壓4／2kPa（30／15mmHg)，神清，氣促，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈細弱，左側胸壓痛明顯、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2×2.5cm創(chuàng)口，可聽到氣體出入創(chuàng)口響聲，左側呼吸音消失，右側呼吸音減低。
1.提問：根據(jù)病歷摘要可以明確下列哪些診斷？
A．多發(fā)性肋骨骨折
B．開放性氣胸
C．血胸
D．張力性氣胸
E．外傷性隔疝
F．心包填塞
G．創(chuàng)傷性休克
H．顱腦損傷
答案：ABG
解題思路：這里應特別注意“明確”兩字。因為傷員從高處墜落，全身各處均可能受傷，而這一問是指從摘要中提供的現(xiàn)有資料可以明確診斷，凡是“可能”，“懷疑”，“應考慮”的診斷都不包括在其中。顯然第1、2、7項診斷是明確的。選擇第1項是根據(jù)左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而確立，因為只有多根多處肋骨骨折，才會引起胸壁塌陷，出現(xiàn)反常呼吸運動，這是特征。第2項是根據(jù)左胸創(chuàng)口有氣體出入而確立的。第7項是根據(jù)傷員面色蒼白、四肢涼、脈細弱、血壓低、既有休克的動因，又有休克的表現(xiàn)，故可確診。如果通過邏輯推斷，血胸也應該成立，因為只要有胸壁穿透傷，幾乎無一例外地有血胸發(fā)生，只是積血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸幾乎是絕對存在的，但要確診血胸，只有從胸腔內(nèi)抽出或引流出血液，胸片、超聲等征實有胸腔積液的證據(jù)，才能下結論，而摘要中并沒有提供，因此血胸診斷作為無效答案，而其余幾項均只是可能而未能確立。
2.提問：最緊急的處理應該是：
A．快速輸血輸液
B．給氧
C．氣管切開
D．開胸探查
E．左胸閉式引流
F．“浮動胸壁”加壓包扎
G．半坐臥位
H．左胸封閉開放性傷口
答案：ABFH
解題思路：這是考察考生的應急處理能力，這一問要抓住“最緊急”的處理。什么是最緊急的？凡危及生命的傷情都是最緊急的，必須最緊急地處理。該傷員存在“連枷胸”的反常呼吸運動和開放性氣胸產(chǎn)生的縱隔擺動和休克都是危及生命的征象，而且前二者又是后者的動因或危險由素，因此第6、8兩項是最緊急的處理措施。第1、2兩項也是緊急處理措施。這是因為，加壓包扎浮動胸壁糾正其反常呼吸運動和用敷料或不透氣膠墊包扎開放性傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，防止縱隔擺動引起循環(huán)呼吸障礙是最簡單而有效的措施。這二步處理好了，有利于呼吸循環(huán)的改善，防止休克繼續(xù)惡化。另外，考慮到創(chuàng)傷、休克幾乎互相關聯(lián)和在休克情況下缺氧的必然性，快速輸血、輸液、吸氧是非常必要而又緊急的搶救措施，相對于此，左胸閉式引流則是第二步，氣管切開、開胸探查更是以后對病情進一步了解后確定屬于必要時才考慮的，而半坐臥位對休克病人是不允許的。醫(yī)學全在,線m.52667788.cn
3.提問：詢問傷情時還應重點了解哪些情況？
A．昏迷
B．嘔吐
C．咳血
D．小便
E．受傷體位
F．搬動方式
G．傷前健康狀況
H．家族遺傳病史
答案：ABCD
4.提問：體格檢查時，還應重點檢查哪些項目？
A．瞳孔
B．氣管
C．胸壁
D．心、肺
E．肝、脾
F．脊柱
G．四肢
H．膝腱反射
I．病理反射
J．頸靜脈
答案：BCDEFJ
解題思路：作為醫(yī)生，即使在急診室，對于胸部外傷，只掌握病歷摘要中的資料是不夠的。在做完緊急處理后或在處理的同時，應了解更多與傷情密切相關的情況，但又不是漫無邊際的撒大網(wǎng)，而是重點突出、有的放矢，應圍繞著摘要中幾個特點，簡要、準確而又相對全面地詢問和檢查。該傷者從4米高處跌下和有明顯呼吸循環(huán)障礙是其兩大特點。詢問傷情應圍繞這兩方面，一是要相對全面，不致使重要傷情遺漏。二是對重要的癥狀、體征應更深入地了解。這樣，詢問傷者有無昏迷、嘔吐、咳血及小便情況，查氣管有無偏移，胸壁有無氣腫，心肺肝脾的四診以及頸靜脈充盈情況，以排除有無頭顱、腹部臟器、泌尿系損傷、脊柱骨折和進一步了解胸部傷情都應該的，只要抓住急診室這個特定環(huán)境和提問中“重點”二字的限制，便不難做出以上選擇。
