山東省五級中醫(yī)藥師承教育繼承人申報表

姓 名

性別

出生年月

學歷

民族

身份證號碼

何時畢業(yè)于何校何專業(yè)

專業(yè)技術職務

何時受聘

行政職務

從事專業(yè)

從事本專業(yè)工作時間

專業(yè)特長

身體狀況

工作單位

郵政編碼

單位電話

家庭住址

住宅電話或手機

指導老師姓名

身份證號碼

主要學習和工作簡歷（可另附頁)

申請從事繼承學習的理由、是否能保證教學計劃的完成

                                                    簽名：         

        年    月    日

指導老師意見（明確是否同意帶該繼承人)

                                                        簽名：         

                                                           年    月    日

所在單位推薦意見（政治思想表現(xiàn)，醫(yī)德醫(yī)風，臨床工作能力等)

負責人（簽章)：                                        （單位蓋章)

                                                           年    月    日

省級中醫(yī)藥管理部門審核意見

負責人（簽章)：              醫(yī).學全.在.線網站m.52667788.cn                           （單位蓋章)

                                                           年    月    日