2013年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試申請(qǐng)表

姓 名

性 別

出生日期

年 月 日

一寸
彩色
近照

身 高

體 重

民 族

學(xué) 歷

學(xué) 位

英語水平

畢業(yè)院校

畢業(yè)時(shí)間

健康狀況

血 型

既往病史

政治面貌

婚姻狀況

家庭住址

有何特長(zhǎng)

身份證號(hào)

本人聯(lián)系
方式

聯(lián)系電話： 電子郵箱：

家庭聯(lián)系
方式

聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：

是否應(yīng)屆畢業(yè)生

□是 □ 否

是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證

□有，執(zhí)業(yè)范圍 □無

學(xué)習(xí)
和工作
經(jīng)歷
（請(qǐng)從
高中
開始
填寫)

起 止 時(shí) 間

所 在 學(xué) 校 或 單 位

學(xué)歷/工作崗位

何時(shí)何地因何原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰

培訓(xùn)
�？�
志愿

第一：

第二：

第三：

是否服從調(diào)劑

是 □ 否 □

個(gè)人申明：本人保證所提交信息的真實(shí)性、合法性，承擔(dān)因填寫不實(shí)而產(chǎn)生的一切后果。

本人親筆簽名： 填表日期：

培訓(xùn)對(duì)象所在工作單位意見（有工作單位者填寫)：

單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日（蓋章)

備注：培訓(xùn)對(duì)象須提供以下材料，請(qǐng)核對(duì)報(bào)名資料準(zhǔn)備情況（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”)：
1.申請(qǐng)表□ 2.畢業(yè)生就業(yè)推薦表 □原件/□復(fù)印件 3.加蓋學(xué)校公章的成績(jī)單 □原件/□復(fù)印件
4.個(gè)人簡(jiǎn)歷□ 5. 英語等級(jí)證書或成績(jī)單 □有/□無 6.身份證復(fù)印件 □
7.發(fā)表文章 □有（ 篇)/□無（對(duì)上述資料如不詳實(shí)，培訓(xùn)基地有權(quán)拒收)

培
訓(xùn)
基
地
所
在
單
位
審
核
意
見

該同志參加培訓(xùn)的普通專科：

單位負(fù)責(zé)人： 單位蓋章：
年 月 日

單
位
主
管
部
門
意
見

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負(fù)責(zé)人： 蓋 章
年 月 日

省
衛(wèi)
生
廳
意
見

蓋 章
年 月 日