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住院醫(yī)師內(nèi)科手冊(cè)

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2013-6-13 住院醫(yī)師考試論壇

內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè)——機(jī)械通氣

機(jī)械通氣
1. 氣管插管指征
# 難以糾正的低氧血癥(儲(chǔ)氧面罩吸入100%純氧,PaO2<55mmHg)
# 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(PaCO2>55mmHg,pH<7.25);值得注意的是COPD病人常能耐受50-70mmHg以上的PaCO2而沒(méi)有酸中毒,因此決定是否需要機(jī)械通氣的是pH值而不是PaCO2
# 無(wú)效呼吸
# 呼吸肌疲勞(呼吸頻速伴PaCO2升高)
# 保護(hù)氣道的需要
# 上呼吸道梗阻
# 感染性休克或嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人插管指征應(yīng)適當(dāng)放寬
# 心肺復(fù)蘇

2. 通氣模式
# A/C(輔助控制通氣):最常使用的通氣模式。該模式下若呼吸頻率設(shè)為12次/分,潮氣量為700ml,則病人每分鐘至少接受呼吸機(jī)12次通氣,每次均為700ml。如果病人能自主觸發(fā)呼吸,呼吸機(jī)每次也將送出700ml的通氣量。因此,在該模式下若病人自主呼吸過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致呼吸頻率過(guò)快,可能造成呼吸性堿中毒。

# SIMV(同步間歇指令通氣):該模式下若呼吸頻率設(shè)為12次/分,潮氣量為700ml,則病人每分鐘至少接受呼吸機(jī)12次通氣,每次均為700ml。12次機(jī)控呼吸以外病人可以進(jìn)行自主呼吸,但是除非加用壓力支持,否則病人的自主呼吸將得不到呼吸機(jī)的支持。注意:該模式比AC模式需要病人做更多的呼吸功。SIMV常常用于脫機(jī),但目前為止沒(méi)有證據(jù)表明SIMV在脫機(jī)方面有何特殊優(yōu)勢(shì),在部分研究中甚至不如T管和PS。

# PCV(壓力控制通氣):設(shè)定PEEP和呼吸頻率。然后調(diào)整吸氣壓力以得到滿(mǎn)意的潮氣量。該模式最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以控制氣道壓力(防止氣壓傷)并提供較高的吸氣流速(縮短吸氣時(shí)間,減少內(nèi)源性PEEP),一般用于ARDS。最大的缺點(diǎn)在于不能保證穩(wěn)定的潮氣量。

# PS(壓力支持通氣):所有呼吸均由病人控制,病人自主觸發(fā)呼吸并控制吸氣時(shí)間,呼吸機(jī)根據(jù)所設(shè)定的壓力給予支持。當(dāng)病人的呼吸狀況不穩(wěn)定時(shí)不要采用該模式,因?yàn)镻S只能提供部分支持。注意:PS可以和SIMV聯(lián)用。

# CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正壓):在整個(gè)呼吸過(guò)程中呼吸機(jī)保持氣道內(nèi)正壓。相當(dāng)于將PEEP設(shè)為CPAP的壓力水平,并將PS設(shè)為零。該模式廣泛應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)通氣,但在有創(chuàng)通氣中應(yīng)用較少,偶爾用于脫機(jī)。

3. 呼吸機(jī)的初始設(shè)置
# 模式:A/C或SIMV。
# 頻率=12(COPD/哮喘病人應(yīng)更低一些)。
# 潮氣量(VT)=8-10ml/kg(ARDS病人需參考相關(guān)指南)。
# 吸呼比(I:E)=1:2-1:4。
# 吸入氧分壓(FiO2)=100%(為避免氧中毒需盡快減至60%以下)。
# 壓力支持(PS)=5-10(5cmH2O的壓力用于克服氣管插管本身帶來(lái)的氣道阻力)。
# 呼吸末正壓(PEEP)=0-15(開(kāi)始時(shí)要低一些;哮喘和COPD病人經(jīng)常產(chǎn)生“內(nèi)源性PEEP”,使用外源性PEEP需謹(jǐn)慎)。

4. 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù):一個(gè)最簡(jiǎn)單的思路
# PaO2低:調(diào)高FiO2或增加PEEP(使更多的肺泡參與通氣)。
# PaCO2高:增加潮氣量,增加呼吸頻率,減少死腔通氣(吸痰醫(yī)學(xué).全.在.線.提供. m.52667788.cn,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等)。

內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè)

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