內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè)——休克病人升壓藥物的初始選擇
休克病人升壓藥物的初始選擇
1. 總的原則
# 牢記最重要的首先是補(bǔ)液而不是用升壓藥！特別是對(duì)感染性休克病人更是如此。當(dāng)然，對(duì)心源性休克病人補(bǔ)液需小心，但在充分補(bǔ)液之前就用升壓藥物會(huì)造成大多數(shù)病人病情惡化;
# 雖然很多醫(yī)師選擇多巴胺作為“一線(xiàn)”藥物，但最近的研究結(jié)果更有利于應(yīng)用苯腎上腺素和/或去甲腎上腺素治療感染性休克，這對(duì)多巴胺的傳統(tǒng)地位提出了挑戰(zhàn);
# 盡量不要使用“小劑量”或“腎臟劑量”的多巴胺（1-5ug/kg.min)。有充分的證據(jù)表明該劑量的多巴胺雖然能夠增加尿量，但是既不能保護(hù)腎功能也不能降低病死率;
# 休克病人無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量的誤差很大醫(yī)學(xué)全在.線(xiàn).提供.，如果有條件，盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè).
2. 簡(jiǎn)單方法：這僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單指南，永遠(yuǎn)不要忘了自己的臨床判斷！
重要公式：平均動(dòng)脈壓＝心輸出量×外周循環(huán)阻力
低心輸出量
正常或高心輸出量
外周循環(huán)阻力低
去甲腎上腺素
苯腎上腺素
外周循環(huán)阻力高
多巴酚丁胺
3. 各種升壓藥物
# 苯腎上腺素：興奮a受體，劑量10-200μg/min，在外周阻力下降（感染性休克)時(shí)應(yīng)用。在此之前一定要進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇，在大劑量使用時(shí)要注意有無(wú)器官灌注不足;
# 去甲腎上腺素：興奮a受體，劑量1-30μg/min，在此之前先進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇。一項(xiàng)研究表明在多巴胺15μg/kg/min仍不能維持血壓時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素可以降低病死率。該藥物在治療感染性休克時(shí)可能優(yōu)于多巴胺，較少造成心律失常，也不會(huì)像苯腎上腺素那樣抑制心肌活性。有證據(jù)表明去甲腎上腺素可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高心肌灌注，可能也有利于改善腸道和腎臟灌注;
# 多巴酚丁胺：興奮b受體，1-20μg/kg/min。用于心源性休克，但不能降低病死率;
# 多巴胺：低劑量時(shí)興奮多巴胺受體，中低劑量時(shí)興奮b受體，大劑量時(shí)興奮a受體。劑量1-20μg/kg/min。很多醫(yī)師選擇多巴胺作為首選升壓藥物醫(yī)學(xué)全在.線(xiàn).提供.，臨床應(yīng)用最廣泛;
# 腎上腺素：興奮a和b受體，劑量0.25-20μg/min，通常用于心跳驟停，心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)避免大劑量應(yīng)用腎上腺素（不降低病死率)。用于休克時(shí)4μg/min以上主要表現(xiàn)為縮血管作用;
# 小劑量垂體后葉素：劑量0.01-0.05U/min。有限的資料表明可以降低感染性休克的病人病死率。這些病人存在血管緊張素缺乏，對(duì)小劑量的血管緊張素很敏感。當(dāng)分布性休克（外周血管阻力低)的病人存在頑固性低血壓時(shí)都可應(yīng)用該藥。注意：該藥可引起冠狀動(dòng)脈收縮.
4. 對(duì)升壓藥物無(wú)反應(yīng)的頑固性低血壓
# 腎上腺皮質(zhì)功能不全。有證據(jù)表明相當(dāng)部分的感染性休克病人存在相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，有可能從經(jīng)驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素替代治療（琥珀酸氫考50mg靜脈注射Q6h×7天)中獲益;
# 嚴(yán)重酸中毒（糾正酸中毒);
# 嚴(yán)重過(guò)敏性休克（應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，脫離過(guò)敏原);
# 容量不足（例如難以控制的大量出血);
# 心臟泵功能衰竭（大面積心梗，心肌頓抑等);
# 梗阻性休克（縮窄性心包炎，大面積肺栓塞，張力性氣胸等).
