2014年山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專欄基地申報表

（對申報專業(yè)基地分別填寫審查意見，可另附頁)

主管院長簽字： 法人代表簽字：
（蓋公章)
年 月 日

省級衛(wèi)生計生行政部門審查推薦意見

（對申報培訓(xùn)基地及專業(yè)基地的情況分別填寫,同時核定專業(yè)基地培訓(xùn)容量, 可另附頁)

（蓋公章)
年 月 日

國家衛(wèi)生計生委指定負(fù)責(zé)機構(gòu)復(fù)核意見

（對申報培訓(xùn)基地和專業(yè)基地分別提出復(fù)核意見 )

（蓋公章)
年 月 日

培訓(xùn)基地（醫(yī)院)名稱

培訓(xùn)基地情況
（按照附件2中表2-1的相關(guān)項目填寫)

專業(yè)基地情況
（按照附件2中表1專業(yè)目錄順序填寫)

類別

等級

注冊登記類型

代碼

名稱

3年培訓(xùn)總?cè)萘?

1

……

2

……

3

……

……

……