湖南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)申請(qǐng)表
（2016)年度
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生年月 |
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身份證號(hào)碼 |
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最高學(xué)歷 |
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最高學(xué)位 |
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學(xué)位類型 |
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畢業(yè)院校 |
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畢業(yè)時(shí)間 |
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學(xué)位證書編號(hào) |
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（擬)從事專業(yè) |
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學(xué)員身份 |
□單位人 |
擬培訓(xùn)專業(yè)（選填代碼)： |
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工作單位 |
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單位電話 |
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戶口所在地 |
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個(gè)人電話 |
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電子郵箱 |
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意向培訓(xùn)基地 |
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執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書號(hào)碼 |
醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理 | ||||||
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學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷（高中畢業(yè)后起) | ||||||||
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時(shí)間 |
所在學(xué)校 |
專業(yè) |
學(xué)歷 | |||||
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工作簡(jiǎn)歷 | ||||||||
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時(shí)間 |
工作單位 |
職稱 | ||||||
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申請(qǐng)人簽字： 選送單位初審意見：
負(fù)責(zé)人簽字： |
培訓(xùn)基地考核錄取意見：
蓋章 年 月 日 | |||||||
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選送單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： | ||||||||
下載：word版表格下載地址
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