一、腹膜的解剖生理概要
腹膜是一層很薄的光滑的漿膜,它由內(nèi)皮細(xì)胞及彈性纖維構(gòu)成,腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分,壁層貼襯于腹壁的里面,臟層覆蓋在臟器的表面,并延伸成為韌帶,系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌,后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。腹腔是人體最大的漿膜腔,如果全部展開,其總面積與全身皮膚面積相等,約為2m2,男性腹腔是封閉的,女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通,從嚴(yán)格的解剖學(xué)意義來講,腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器,如胃、空回腸等,都稱為腹腔內(nèi)臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體,約75~100ml之草黃色清亮液體,起著潤滑作用,但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上、(如腹水、血液、膿液),腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分,經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。小腹腔位于小網(wǎng)膜,胃后壁和胃結(jié)腸韌帶的后方。剩余部分包括盆腔在內(nèi)均稱為大腹膜腔(圖2-36)。
圖2-36 腹膜解剖
平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時或手術(shù)后的病人均取半臥位,可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫;而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕,治療上也較為簡便。大網(wǎng)膜是腹膜的一部分。從橫結(jié)腸垂下遮蓋下腹腔之臟器,有豐富之血液供應(yīng)和大量的脂肪組織、活動度大,能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞,使炎癥局限,使損傷修復(fù),有腹腔衛(wèi)士之稱。腹膜下層的脂肪組織中滿布血管網(wǎng),淋巴管網(wǎng)和神經(jīng)末梢。腹膜的動脈來自肋間動脈和腹主動脈的分枝、靜脈血則回流到門靜脈和下腔靜脈。腹膜的淋巴液先引流入腹部淋巴結(jié),再匯合干胸導(dǎo)管。壁層腹膜系由第6~12肋間神經(jīng)及第一腰神經(jīng)的分支所支配。此屬于周圍神經(jīng),對痛覺敏感,定位準(zhǔn)確,尤其當(dāng)壁層腹膜受刺激時,可使腹肌反射性收縮,引起反射性腹肌緊張;腹膜炎時的腹膜刺激癥即由此產(chǎn)生。膈肌中心部分受到刺激,通過膈神經(jīng)的反射作用,可引起肩部放射性痛。臟層腹膜系由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配,屬于內(nèi)臟神經(jīng),痛覺定位差,但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛,重刺激時可以引起心率變慢,血壓下降和腸麻痹。
腹膜的生理功能有①滑潤作用;腹膜是雙相的半滲透性薄膜,經(jīng)常滲出少量液體以滑潤腹腔。②防御作用:腹膜是人體漿膜中抗感染最強的一部分,當(dāng)細(xì)菌和異物侵入腹腔時,腹腔滲出液中之大量吞噬細(xì)胞將其吞噬包圍和吸收,大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著,可將感染局限,防止感染擴(kuò)散。③吸收作用:腹腔的強大吸收能力不但能將腹腔內(nèi)積液、血液、空氣,徽小顆粒和細(xì)菌,電解質(zhì)、尿素等很快吸收,也可以吸收毒以減輕對腹膜之刺激,但大量毒素被吸收時可導(dǎo)致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。④滲出與修復(fù)作用;在腹膜炎時,腹膜可滲出大量液體,蛋白質(zhì)和電解質(zhì),起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用,但滲出量太大時可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。炎性腹水中蛋白質(zhì)含量在2.5克%以上,可出現(xiàn)低蛋白血癥。滲出液的性質(zhì)因病因而異;例如外傷引起的滲出液多混有血液。胃腸穿孔的滲出液中含有臟器的內(nèi)容物。鏈球菌感染的滲出液為稀薄之漿液性液體,厭氧菌感染之滲出液中有一種特殊臭味。在炎性滲出液中還含有異物和破碎組織等。其中的纖維蛋白沉積可在病變周圍產(chǎn)生粘連,防止感染擴(kuò)散并可修復(fù)受損之組織,但也是導(dǎo)致粘連性腸梗阻之重要原因。
二、病因及分類
�。ㄒ�)根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機理分:
原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見,是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶,病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質(zhì)衰弱,嚴(yán)重肝病患者或在抗病能力低下的情況下,或腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時均可致病,尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質(zhì)椐菌種而不同,常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味,膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉,并迅速出現(xiàn)脫水或全身中毒癥狀。
�。�、繼發(fā)性腹膜炎
繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎,繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔,臟器的損傷破裂,炎癥和手術(shù)污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,急性膽囊炎透壁性感染或穿孔,傷寒腸穿孔,以及急性胰腺炎,女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等含有細(xì)菌之滲出液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死,細(xì)菌通過壞死之腸壁進(jìn)入腹腔。導(dǎo)致腹膜炎。其他如腹部手術(shù)污染腹腔,胃腸道吻合口漏,以及腹壁之嚴(yán)重感染,均可導(dǎo)致腹膜炎。(圖2-37)
圖2-37 急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因
正常胃腸道內(nèi)有各種細(xì)菌,(表2-3)進(jìn)入腹腔后絕大多數(shù)均可成為繼發(fā)性腹膜炎的病原菌;其中以大腸桿菌最為多見,其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等,還有肺炎雙球菌,淋病雙球菌,綠膿桿菌。但絕大多數(shù)情況下為混合感染。多種細(xì)菌的同時存在可發(fā)生協(xié)同的病理作用,極大地增加了感染的嚴(yán)重性,故毒性劇烈。
表2-3 正常胃腸道內(nèi)菌類及數(shù)量(10n/ml)
部 位 | 腸道桿菌 | 類桿菌 | 鏈球菌 | 乳酸桿菌 | G+無芽腸壓氧菌 |
胃(食后) | 1.5 | 1.5 | 0 | 1.5 | 0 |
空 腸 | <1 | <1 | 2.4~4.2 | 2.4 | <1 |
回腸(近端) | <1 | 0 | 0 | <1 | <1 |
回腸(遠(yuǎn)端) | 3.3~5.6 | 5.2~5.7 | 2.5~4.9 | 4.2 | 2.5~5.7 |
盲 腸 | 6.2 | 7.9 | 2.6 | <1 | 5.2 |
結(jié)腸(遠(yuǎn)端) | 6.0~7.6 | 8.5~10 | 4.0~7.0 | 3.6~6.4 | 5.6~10.5 |
�。ㄒ陨蠑�(shù)字均為n值)
(二)根據(jù)病變范圍分:
1、局限性腹膜炎;腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分,如炎癥由于大網(wǎng)膜和腸曲的包裹形成局部膿腫,如闌尾周圍膿腫,膈下膿腫,盆腔膿腫等。
�。病浡愿鼓ぱ祝貉装Y范圍廣泛而無明顯界限,臨床癥狀較重,若治療不即時可造成嚴(yán)重后果。
�。ㄈ�)根據(jù)炎癥性質(zhì)分:
1.化學(xué)性腹膜炎:見于潰瘍穿孔,急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液,膽鹽膽酸,胰液的強烈刺激而致化學(xué)性腹膜炎此時腹腔滲液中無細(xì)菌繁殖。
2.細(xì)菌性腹膜炎:腹膜炎是由細(xì)菌及其產(chǎn)生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細(xì)菌繁殖化膿,產(chǎn)生毒素。
將腹膜炎分為不同類型,主要是為了治療上的須要。然而這些類型在一定條件下是可以互相轉(zhuǎn)化的。如潰瘍穿孔早期為化學(xué)性腹膜炎,經(jīng)過6~12小時后可轉(zhuǎn)變成為細(xì)菌性化膿性腹膜炎;彌漫性腹膜炎可局限為局限性腹膜炎、相反,局限性腹膜炎也可發(fā)展為彌漫性腹膜炎。