甲狀腺功能亢進(jìn)危象

　　五、甲狀腺功能檢查

　　甲亢危象時(shí)文獻(xiàn)上各學(xué)者測(cè)得的基礎(chǔ)代謝率、膽固醇、甲狀腺攝¹³¹碘率均在甲亢范圍內(nèi)，但血清TH水平結(jié)果不一致。有學(xué)者認(rèn)為甲亢危象時(shí)，血TH水平比甲亢時(shí)為高。如Mazzaferri等的病人中19例甲亢危象的血清蛋白結(jié)合碘為208±124μg/L，比80例甲亢的143±43μg/L為高。11人測(cè)T₃攝取率為40％～65％，亦比甲亢為高。Ashkar等的6例甲亢危象T₃攝取率平均為64（44～73)％，T₄為398（306～500)μg/L，比100例甲亢的T₃攝取率平均值42％，及T₄平均值170μg/L為高。Hayek報(bào)告一例甲亢危象兒童血T₃上升達(dá)10mg/L以上。但另一些著者的結(jié)果仍在甲亢范圍內(nèi)，如Brooks等的87例甲亢危象的血清蛋白結(jié)合碘平均為155±4μg/L，與87例甲亢值151±5μg/L相比無(wú)差別。6例危象的血清T₃平均為7690±180μg/L，與40例甲亢平均為7520±2820μg/L相比亦無(wú)差別。1980年Brook又報(bào)告甲亢危象病人血清游離T₄濃度較輕型甲亢患者為高，他認(rèn)為這反映T₄及T₃與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白和前白蛋白的結(jié)合降低，或T₄和T₃產(chǎn)生減少。Jacob等的1例查血清總T₄、游離T₄、總T₃和游離T₃均在甲亢范圍內(nèi)。所以甲亢危象時(shí)甲狀腺功能的檢查對(duì)危象的診斷幫助不大。但若血清TH濃度顯著高于正常，對(duì)預(yù)測(cè)其臨床表現(xiàn)和預(yù)后有一定作用。甲亢危象時(shí)由于病情危急，多不能等待詳細(xì)的甲狀腺功能檢查即應(yīng)開(kāi)始搶救治療。

　　六、診斷

　　甲亢危象的診斷主要依賴臨床癥狀和體征，診斷甲亢危象時(shí)患者應(yīng)有甲亢的病史和特異體征如突眼、甲狀腺腫大及有血管雜音等。當(dāng)臨床上疑有甲亢危象時(shí)，可在抽血查T(mén)H水平或緊急測(cè)定甲狀腺2h吸¹³¹碘率后即進(jìn)行處理。

　　由于甲亢危象是嚴(yán)重甲亢的加重期，不同醫(yī)生有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Means認(rèn)為甲亢有并發(fā)癥即應(yīng)考慮有甲亢危象，Waldstein等認(rèn)為甲亢癥狀和體征加重加發(fā)熱高于37.8℃（100°F)加明顯心悸即為危象；Mazzaferri等的意見(jiàn)是除以上三項(xiàng)必有的表現(xiàn)外，還應(yīng)有中樞神經(jīng)、心血管和胃腸功能紊亂。

　　北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)臨床實(shí)踐把甲亢危象分為兩個(gè)階段，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表54－1。甲亢患者有危象前期或危象期表現(xiàn)三項(xiàng)以上者即可診斷。危象前期和危象期是矛盾發(fā)展的不同階段，前者為后者的開(kāi)始，后者為前者發(fā)展的必然結(jié)果。當(dāng)甲亢患者因各種誘因或并發(fā)癥致病情加重時(shí)，只要其臨床表現(xiàn)達(dá)到危象前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的三項(xiàng)，即應(yīng)診斷為危象前期，并積極按危象處理，而不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為這些表現(xiàn)是并發(fā)癥引起，延誤了搶救時(shí)機(jī)。由于危象前期和危象期的預(yù)后相差很大，故這點(diǎn)是極為重要的。

表54-1 甲亢危象和危象前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　七、治療

　�。ㄒ�)降低循環(huán)TH水平

　　1. 抑制TH的制造和分泌　抗甲狀腺藥物可抑制TH的合成。一次口服或胃管鼻飼大劑量藥物（相當(dāng)于丙基硫氧嘧啶600～1200mg)后，可在1h內(nèi)阻止甲狀腺內(nèi)碘化物的有機(jī)結(jié)合。然后每日給維持量（相當(dāng)于丙嘧300～600mg)，分3次服。丙嘧比他巴唑的優(yōu)點(diǎn)是丙嘧可抑制甲狀腺外T₄脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)₃，給丙嘧后一天血T₃水平降低50％。這樣就抑制了T₃的主要來(lái)源。給抗甲狀腺藥物后1h開(kāi)始給碘劑。無(wú)機(jī)碘能迅速抑制TBG的水解而減少TH的釋放。由于未測(cè)出產(chǎn)生持續(xù)反應(yīng)的最小劑量，現(xiàn)一般給大量，每日口服復(fù)方碘溶液30滴，或靜脈滴注碘化鈉1～2g或復(fù)方碘溶液3～4ml/1000～2000ml溶液。碘化物的濃度過(guò)高或滴注過(guò)快會(huì)引起靜脈炎�；颊哌^(guò)去未用過(guò)碘劑者效果較好，已用過(guò)碘劑準(zhǔn)備者效果常不明顯。要在給硫脲嘧啶后1h給碘劑的理由是避免甲狀腺積集碘化物，后者是TH的原料，使抗甲狀腺藥物作用延緩。但有時(shí)碘化物的迅速退縮作用比抗甲狀腺藥物的延緩作用對(duì)甲亢危象患者的搶救更加重要，而在臨床應(yīng)用時(shí)不需等待。

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