四、胃腸道病癥X線表現(xiàn)與診斷
（一)食管靜脈曲張 食管靜脈曲張（esophageal varices)是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常見于肝硬化。
正常情況下，食管下半段的靜脈網(wǎng)與門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈、胃短靜脈之間存在著吻合。當(dāng)門靜脈血液受阻時，來自消化器官及脾等的回心血液不能進(jìn)入肝，而被迫另找出路，大量血液通過胃冠狀靜脈和胃短靜脈進(jìn)入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，經(jīng)奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈，于是形成食管和胃底靜脈曲張。
X線檢查是發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張的有效、簡便而安全的一種方法。
早期食管靜脈曲張發(fā)生于食管下段，表現(xiàn)為粘膜皺襞稍增寬或略為迂曲，有時因皺臂顯示不連續(xù)而如虛線狀，管壁邊緣也稍不整齊。典型表現(xiàn)為食管中下段的粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀（圖4－2－8)。病變加重。上述表現(xiàn)則更為明顯，食管張力降低，管腔擴(kuò)張，蠕動減弱，鋇劑排空延遲，病變也逐漸向上發(fā)展。本病的食管壁柔軟而伸縮自如，是與食管癌的重要鑒別點(diǎn)。
輕度中度
圖4-2-8 食管靜脈曲張
食管粘膜皺增粗、扭曲，呈串珠狀
�。ǘ�)食管癌 食管癌（esophageal carcinoma)好發(fā)于40～70歲的男性，主要癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。食管癌的病理形態(tài)分為三型：①浸潤型：管壁呈環(huán)狀增厚、管腔狹窄；②增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長，形成腫塊；③潰瘍型：腫塊形成一個局限性大潰瘍，深達(dá)肌層。以上各個型可混合出現(xiàn)。有人將食管癌分為四型：①髓質(zhì)型；②蕈傘型；③潰瘍型；④縮窄型。
食管癌的X線表現(xiàn)可概括為以下幾點(diǎn)（圖4-2-9)：①粘膜皺臂消失、中斷、破壞，代之以癌瘤表面雜亂不規(guī)則的影像；②管腔狹窄，在典型浸潤型癌，腫瘤表現(xiàn)為環(huán)狀狹窄，狹窄范圍一般局限，為3～5cm，邊緣較整齊，與正常區(qū)分界清楚。鋇餐通過受阻，其上方食管擴(kuò)大。管腔狹窄也見于各型食管癌的進(jìn)展期，范圍常較大，輪廓不規(guī)則、不對稱，管壁僵硬；③腔內(nèi)充盈缺損，癌瘤向腔內(nèi)突出，造成形狀不規(guī)則，大小不等的充盈缺損，是增生型癌的主要表現(xiàn)（圖4-2-9)；④不規(guī)則的龕影，見于潰瘍型癌，可見一個較大、輪廓不規(guī)則的長形龕影，其長徑與食管的縱軸一致，周圍不規(guī)則的充盈缺損。向食管壁內(nèi)或管外生長的腫瘤可形成縱隔內(nèi)腫塊影。
圖4-2-9 食管癌(增生型)
食管中段顯示不規(guī)則充盈缺損，粘膜破壞，管腔狹窄
以上這些表現(xiàn)常不同程度地同時存在。
早期食管癌只侵犯粘膜和粘膜下層，范圍局限，癥狀輕微，必須進(jìn)行細(xì)致的檢查才能作出診斷。其X線表現(xiàn)為：①病變區(qū)粘膜皺襞增粗、迂曲、紊亂、毛糙和中斷；②在紊亂毛糙的粘膜面上出現(xiàn)一些0.2～0.4cm的小龕影；③出現(xiàn)局限性小充盈缺損,直徑約0.5cm，最大不超過2cm；④食管壁一小段柔軟度和舒張度減低。此外可出現(xiàn)病變區(qū)鋇劑通過減慢和痙攣表現(xiàn)。正確的檢查方法是診斷早期食管癌的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)拍攝良好的食管雙重造影像，清晰顯示粘膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，才能早期發(fā)現(xiàn)。
不同部位的食管癌有其特殊的表現(xiàn)。食管上端癌使氣管后軟組織影增寬，喉向前推移，鋇易返流入氣管。食管下端癌常為胃賁門癌向上發(fā)展所致，有時可在胃賁門部和胃泡內(nèi)見到軟組織塊影，或賁門附近的侵犯。在某些有吞咽困難而難而食管檢查陰性的患者，尤應(yīng)注意賁門和胃底的情況。
食管癌的并發(fā)癥可產(chǎn)生相應(yīng)的X線表現(xiàn)。食管癌穿孔形成瘺管，可見造影劑逸出食管輪廓之外。癌瘤穿入縱隔可造成縱隔炎和縱隔膿腫，使縱隔影增寬，有的可見液面，其中有鋇劑進(jìn)入。并發(fā)食管氣管瘺，則鋇劑經(jīng)瘺管進(jìn)入相應(yīng)的支氣管，使之顯影（大多為左下葉)。食管癌有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)展夠大時可造成肺門增大，呈結(jié)節(jié)狀，使上縱隔增寬。明顯增大的淋巴結(jié)可使食管發(fā)生移位。X線檢查對判斷腫瘤能否切除及預(yù)后有較大價值，而CT檢查對食管癌的分期，可切除性及預(yù)后的判斷更為精確。
�。ㄈ�)胃、十二指腸潰瘍 胃、十二指腸潰瘍（gastric ulcer，duodenal ulcer)是常見疾病，好發(fā)于20～50歲。十二指腸潰瘍的發(fā)病率約為胃潰瘍的五倍。
潰瘍從粘膜開始并侵及粘膜下層，常深達(dá)肌層，其直徑多為5～20mm，深為5～10mm。潰瘍口部周圍呈炎變水腫。慢性潰瘍?nèi)缟钸_(dá)漿膜層時，稱穿透性潰瘍。如漿膜層被穿破且穿入游離腹腔者為急性穿孔。后壁潰瘍易致慢性穿孔，與網(wǎng)膜、胰等粘連甚至穿入其中。潰瘍周圍具有堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織增生者，稱為胼胝性潰瘍。潰瘍愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，嚴(yán)重者可使胃和十二指腸變形或狹窄。潰瘍常單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍稱為胃合性潰瘍。
本病的臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛，具有反復(fù)性、周期性和節(jié)律性的特點(diǎn)。嚴(yán)重者可繼發(fā)大出血和幽門梗阻。胃潰瘍可惡性變。
1.胃潰瘍 胃潰瘍的直接征象，是龕影（圖4-2-10、11)。多見于小彎，切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形狀，邊緣光滑整齊，密度均勻。底部平整或稍不平。龕影口部常有一圈粘膜水腫所造成的透明帶。這種粘膜水腫帶是良性潰瘍的特征，依其范圍而有不同的表現(xiàn)：①粘膜線；為龕影口部一條寬1～2mm的光滑整齊的透明線；②項(xiàng)圈征：龕影口部的透明帶寬0.5～1cm,如一個圈；③狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸。慢性潰瘍周圍的瘢痕收縮，造成粘膜皺襞均勻糾集。這種皺襞如車輪狀向龕影口部集中且到達(dá)口部邊緣并逐漸變窄，是良性潰瘍又一特征。
4-2-10 胃潰瘍
胃角部突出腔外的龕影（↓)
圖4-2-11 胃潰瘍
胃竇部圓形龕影（↓)
顯示龕影以雙重造影及加壓法較準(zhǔn)確，雙重造影尚可清晰顯示線形潰瘍，其龕影呈線狀、啞鈴狀或蝌蚪狀等。
胃潰瘍引起的功能性改變包括：①痙攣性改變，表現(xiàn)為胃壁上的凹陷（又稱切跡)，小彎龕影，在大彎的相對處出現(xiàn)深的痙攣切跡，猶如一個手指指向龕影（圖4-2-12)。胃竇痙攣或幽門痙攣也很常見；②分泌增加，使鋇劑不易附著于胃壁，液體多時在胃內(nèi)形成液面；③胃蠕動增強(qiáng)或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢。此外，龕影處常有不同程度的壓痛。潰瘍好轉(zhuǎn)或愈合時，功能性改變也常隨之減輕或消失。
胃潰瘍引起的瘢痕性改變可造成胃的變形和狹窄。小彎潰瘍可使小彎縮短，致幽門與賁門靠近。也可以使胃體呈環(huán)狀狹窄而形成“葫蘆胃”。幽門處潰瘍可造成幽門狹窄和梗阻。
胃潰瘍還有一些特殊表現(xiàn)：①穿透性潰瘍：龕影深而大，深度和大小均超過1cm，龕影周圍常有范圍較大的水腫帶；②穿孔性潰瘍：龕影甚大，如囊袋狀，其中常出現(xiàn)液面和分層象，即氣液鋇三層或氣鋇兩層現(xiàn)象，但這種表現(xiàn)并非穿孔性潰瘍所特有；③胼胝性潰瘍；龕影較大，達(dá)1.5～2cm，深度一般不超過1cm。龕影口部有一圈較寬的透明帶，其邊界清楚而整齊，常伴有粘膜皺襞糾集。這種潰瘍與惡性潰瘍難于鑒別。
胃潰瘍愈合的X線表現(xiàn)為龕影變淺變小，周圍水腫減輕或消失，較大潰瘍愈合后可遺留一些瘢痕，使局部胃壁平坦而蠕動呆滯，該處皺襞可平坦或糾集，但無龕影。較小潰瘍愈合后可不留痕跡。
慢性胃潰發(fā)生惡變且發(fā)展到一定階段，可在良性潰瘍表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一些惡性表現(xiàn)：①龕影周圍出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損，猶如指壓跡；②周圍粘膜皺襞呈杵狀增粗或中斷；③龕影變?yōu)椴灰?guī)則或邊緣出現(xiàn)尖角征；④治療過程中龕影增大。胃潰瘍惡變發(fā)展到后期，與潰瘍型癌的表現(xiàn)一樣，統(tǒng)稱為惡性潰瘍。
