胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時(shí)枕前位（正常胎位)約占90％，而胎位異常約占10％，其中胎頭位置異常居多，有因胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻的持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位；有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露、額先露；還有高直位、前不均傾位等，總計(jì)約占6％～7％。胎產(chǎn)式異常的臀先露約占3％～4％，肩先露已極少見。此外還有復(fù)合先露。在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，在下降過程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°或90°，轉(zhuǎn)成枕前位而自然分娩。若胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位（persistent occipito posterior position)或持續(xù)性枕橫位（persistent occipitotransverse position)。
1.臨床表現(xiàn) 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力及宮頸擴(kuò)張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時(shí)，過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。持續(xù)性枕后位常致第二產(chǎn)程延長。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，但歷經(jīng)多次宮縮時(shí)屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時(shí)，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。
2.腹部檢查 在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對側(cè)可以明顯觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時(shí)可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下偏外側(cè)聽得最響亮，枕后位時(shí)因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，也可以在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位聽到。
3.肛門檢查或陰道檢查 當(dāng)肛查宮頸部分?jǐn)U張或開全時(shí)，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部)在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。若出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，即可診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，則為枕橫位。
4.B型超聲檢查 根據(jù)胎頭顏面及枕部的位置，可以準(zhǔn)確探清胎頭位置以明確診斷。
1.第一產(chǎn)程 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮頸擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無改變，應(yīng)估計(jì)到產(chǎn)程要長，需保證產(chǎn)婦充分的營養(yǎng)與休息，讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早靜脈滴注催產(chǎn)素。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫而阻礙產(chǎn)程進(jìn)展。若產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，胎頭較高或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
2.第二產(chǎn)程 若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時(shí)，需作較大的會(huì)陰側(cè)切，以免造成會(huì)陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，則需行剖宮產(chǎn)術(shù)，中位產(chǎn)鉗不宜使用。
3.第三產(chǎn)程 因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮乏力，故胎盤娩出后應(yīng)立即肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。新生兒應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。凡行手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。
1.骨盆異�！� 常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點(diǎn)是入口平面前半部較狹窄，不適合胎頭枕部銜接，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。這類骨盆常伴有中骨盆狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。
2.胎頭俯屈不良 若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，胎頭前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點(diǎn)又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當(dāng)前囟轉(zhuǎn)至前方或側(cè)方時(shí)，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后方或側(cè)方，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位。
3.其他 子宮收縮乏力影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。有學(xué)者報(bào)道前壁胎盤時(shí)枕后位的發(fā)生率高。
胎頭多以枕橫位銜接，即使以枕后位銜接，在分娩過程中，強(qiáng)有力的宮縮多能使胎頭枕部向前轉(zhuǎn)90°～135°，轉(zhuǎn)成枕前位而自然分娩。若不能轉(zhuǎn)成枕前位時(shí)，可有以下兩種分娩機(jī)制：
1.枕左（右)后位 胎頭枕部到達(dá)中骨盆向后行45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨成正枕后位。其分娩方式有兩種：①胎頭俯屈較好：當(dāng)胎頭繼續(xù)下降至前囟抵達(dá)恥骨弓下時(shí)，以前囟為支點(diǎn)，胎頭俯屈使頂部及枕部自會(huì)陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦[圖1（1)]。此種分娩方式為枕后位經(jīng)陰道助娩最常見的方式。②胎頭俯屈不良：當(dāng)鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以鼻根為支點(diǎn)，胎頭先俯屈，從會(huì)陰前緣娩出前囟、頂及枕部，然后胎頭仰伸，使鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出[圖1（2)]。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出更加困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。
|
|
|
|
|
|
| （1)枕后位以前囟為支點(diǎn)娩出 | （2)枕后位以鼻根為支點(diǎn)娩出 |
圖1 枕后位分娩機(jī)制
2.枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45°成為持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。
【臨床表現(xiàn)】 返回
臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力及宮頸擴(kuò)張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時(shí)，過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。持續(xù)性枕后位常致第二產(chǎn)程延長。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，但歷經(jīng)多次宮縮時(shí)屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時(shí)，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。
對母體的影響 胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會(huì)。若胎頭長時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。
對胎兒的影響 由于第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)的機(jī)會(huì)增多，常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。
