慢性額竇炎

【概述】　返回

　　急性額竇炎發(fā)病30天后仍有炎癥遷延者，稱為慢性額竇炎。常在一定條件下急性發(fā)作，并常伴有慢性篩竇炎。

【診斷】　返回

　�。ㄒ�)前鼻鏡檢查　可見粘膜充血，中鼻道前上方有膿性分泌物。上頜竇炎的膿液多在中鼻道的后下方，篩竇炎可見中鼻道與嗅裂存有膿性分泌物，可資鑒別。

　�。ǘ�)頭位試驗　前鼻鏡檢查未見膿性分泌物時，可用1%麻黃素收縮中鼻甲和中鼻道粘膜，然后保持頭正中位5分鐘，再次檢查鼻腔，看中鼻道有無膿液出現(xiàn)。伴有上頜竇炎時，可先行上頜竇穿刺沖洗，將膿液清除，然后再行頭位性引流，以判斷額竇炎的存在。

　�。ㄈ�)額竇X線攝片　取鼻額位和側位，比較雙側額竇透光度，判斷其中病變。雙側額竇大小不對稱屬正常情況，與診斷額竇炎無關。發(fā)育良好的額竇可有骨隔，亦屬正�，F(xiàn)象。

　�。ㄋ�)CT掃描　采用冠狀面和軸位掃描，可顯示額竇大小及范圍、前后骨壁情況和竇腔內(nèi)粘膜內(nèi)無增厚。

【治療措施】　返回

　　（一)非手術療法　包括用鼻粘膜血管收縮劑和抗生素滴鼻、置換術、理療等，僅對早期輕癥可能有效。

　�。ǘ�)鼻內(nèi)手術　包括矯正鼻中隔高位彎曲、鼻息肉切除術、中鼻甲部分切除術等。此種手術適用于慢性化膿性額竇炎經(jīng)過非手術治療無效者，但有額竇外傷史、額竇炎并發(fā)癥史者不宜采用。此種手術也稱為輔助性手術。

　�。ㄈ�)額竇鼻內(nèi)手術　患者仰臥，鼻內(nèi)表面麻醉或全身麻醉，在鼻外側壁鼻根處行“V”形切口，剝離粘膜，切除鉤突，開放前組篩竇。若中鼻甲肥大，應先行中鼻甲骨折移位，或做中鼻甲部分切除，鑿去上頜突后緣，擴大鼻額管。手術中應注意鼻額管內(nèi)后側的篩板，術后復位粘膜瓣，額竇可用6mm的硅膠管引流，6日后進行沖洗。此手術操作比較簡單。粘膜損傷較少，比較安全，不易造成鼻額管狹窄，而且額部不遺留瘢痕，不必要做更為復雜的鼻內(nèi)額篩竇手術。若效果不佳，可行額竇鼻外手術。

　�。ㄋ�)鼻外手術（額竇根治術)

　　1.Lynch手術

　�。�1)適應癥

　�、俦莾�(nèi)手術及額竇鼻內(nèi)手術無效者；

　　②慢性額竇炎并發(fā)骨髓炎或瘺管者；

　�、勐�性額竇炎有眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥者；

　�、苊咕�性額竇炎；

　　⑤額竇內(nèi)異物，額竇骨折。

　�。�2)手術操作　患者仰臥，面部用酒精消毒，鼻腔粘膜行表面麻醉，內(nèi)眥部及眉弓用1%普羅卡因或利多卡因加數(shù)滴0.1%腎上腺素行浸潤麻醉，不剃眉毛，不用手術巾鋪蓋患側眼球，以便術中隨時觀察力和眼部情況。

　　沿眉毛切開，其內(nèi)側端轉向上頜骨額突內(nèi)眥平面稍下，剝離骨膜時勿傷及眶壁，仔細剝開淚囊及眶內(nèi)上角約 0.5cm深的上斜肌滑車，并將其移向內(nèi)側，蓋一小塊紗布條保護之。處理妥當后，向內(nèi)暴露淚骨和篩骨紙板，結扎篩前動脈。鑿去額竇底部，進入額竇，剝離并去除病變粘膜，鑿上額骨額突、淚骨和篩骨紙板，完成篩竇開放術。必要時可再鑿開蝶竇前壁以利蝶竇引流，治療其中的炎癥。最后的插入0.6cm粗的硅膠引流管，皮膚和皮下組織分兩層用絲線縫合，在縫合切口之前需注意將上斜肌滑車恢復原位，以免術后復視（圖1)。

圖1 額竇根治術切口

　　2.額竇前壁骨瓣進路填塞術　該手術最早由Schonborn（1894)和Breiger(1895)報道，他們將額竇前壁骨瓣翻起，用移植脂肪閉塞竇腔，稱之為額竇骨成形術。1904年Beck、Winker和Hoffmann將其加以改良，但因當時不易檢測感染，未能推廣。1981年Gibso、Kergera和Itoiz報道應用此法成功的經(jīng)驗，1954年Macbeth又報道采用骨瓣進路治療額竇炎癥、囊腫和骨瘤病例，1972年Bosley和Session又報道了100余例額竇骨瓣成形和脂肪填塞，取得滿意效果，國內(nèi)駱兆平（1956)、王天鋒（1964)、顧之平（1980)也有報道，但例數(shù)不多，可能與本病發(fā)率不高有一定關系。

　�。�1)適應癥

　�、俾�性額竇炎屢次發(fā)作，久治不愈者；

　　②慢性額竇炎已在前壁形成瘺孔者；

　　③鼻內(nèi)額竇手術或Lynch手術失敗者；

　�、茴~竇囊腫、骨瘤或前壁骨折外傷。

　�。�2)禁忌癥

　�、俣喟l(fā)性鼻竇炎，應先治療其他鼻竇疾患；

　�、谛g中若發(fā)現(xiàn)病變侵犯額竇后壁骨質(zhì)，病變粘膜與硬腦膜有粘連，則不宜行脂肪填充術。

　�。�3)術前準備

　　①攝鼻額位和側位X線額竇片，以確認額竇腔的范圍，在鼻額位片上剪下雙側額竇形狀，下齊眶上緣，經(jīng)消毒液消毒后備用。

　　②剃眉毛及腹部備皮。

　�、鄢Ｒ�(guī)術前檢查，包括血尿常規(guī)及心肝腎功能及青霉素過敏試驗。

　�。�4)麻醉及體位　因手術時間較長，多采用全身麻醉，氣管內(nèi)插管。為減少術中出血，切口處用1%普魯卡因或賽羅卡因加數(shù)滴0.1%腎上腺素做局部浸潤�；颊呷⊙雠P位，頭稍抬高，使前額位于水平位。

　�。�5)手術操作

　　①切口　將術前剪好的額竇鼻額位X線片蓋于額部，在皮膚上用龍膽紫液描繪額竇界限。自內(nèi)眥上1cm，向外達額竇外緣，做弧形切口。若為雙側額竇手術，可將切口向對側延長，在鼻根做橫切口。若額竇很大且系雙側手術，可采用發(fā)際切口，將皮瓣下翻，以使局部不留瘢痕并充分暴露，注意不要切透骨衣。

　　②分離皮片　切開皮膚、皮下組織和肌層，分離皮片，充分暴露全部額竇并稍向外剝離。

　�、酃悄で锌凇�將已消毒的額竇外形膠片置于骨膜相應部位，標明額竇位置和形狀，沿額竇輪廓做骨膜切口，保留眶上緣骨膜，用剝離器將切口處骨膜稍加分離約0.5cm。

　�、芊�轉骨瓣　于骨膜切口處，用小圓鉆頭鉆一排小孔，孔間距離約0.5cm。每鉆開一孔，即用探針探查竇腔范圍，然后繼續(xù)向兩側鉆孔，直至眶上緣。注意鉆孔勿超過額竇范圍，以免誤入顱內(nèi)。用小平鑿或線鋸斷開各孔間的骨質(zhì)，注意用鑿方向要向竇腔中央傾斜，以使骨瓣邊緣呈斜面，有利于骨瓣復位后的接合，并可防止骨瓣下陷�？羯暇壒琴|(zhì)較厚，鑿斷時需稍加用力。然后把骨膜剝離器或平鑿伸入額竇腔內(nèi)，將骨瓣輕輕撬起并翻轉向下。額竇底部骨壁甚薄，在翻轉骨瓣時即可發(fā)生整齊的線狀骨折，使額竇腔完全暴露。

　�、萸宄�竇內(nèi)粘膜　用剝離器和紗布去除竇內(nèi)全部粘膜，包括骨瓣上的粘膜。對鼻額管處的粘膜，需做筒狀剝離，并將其向下翻轉，推向鼻腔側，使二者粘連閉合。用磨光鉆頭輕磨竇內(nèi)骨皮質(zhì)表面，以去除殘留粘膜，使成粗糙骨面，可增加移植脂肪的血液供應。用手術顯微鏡觀察有無殘余粘膜，若仍有粘膜存在，需在鏡下予以徹底清除，以免手術后發(fā)生額竇粘液囊腫。

　　⑥填充脂肪　自左下腹取皮下脂肪，混以40萬U青霉素粉劑（術前皮試陰性者)，填充于竇腔內(nèi)。

　�、邔⒐前陱臀�。

　�、喙悄�、皮下、皮膚，分別以腸線和絲線逐層間斷縫合，不置引流，前額加壓包扎。

　�。�6)術后處理　全身應用廣譜抗生素10～14天，5～7天拆線，并解除壓迫繃帶。

　　3.鼻竇內(nèi)窺鏡下進路　本法是近20年來開展的新技術，其原理是使各鼻竇開口保持充分的通氣和引流，竇內(nèi)粘膜炎癥可以逐漸消退。治療慢性額竇炎時，必須清除前組和中組篩竇病變。

　�。�1)術前準備　病人準備和手術器械準備，均與纖維鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術（Fess)相同。

　　（2)體位與麻醉

　�、袤w位　取仰臥位。

　�、诼樽怼∠扔�2%地卡因15ml，加0.1%腎上腺素2ml，分兩次對中鼻道、嗅裂及整個鼻腔行表面麻醉，這樣可以有效地防止術中出血。然后用1%利多卡因加少許腎上腺素在中鼻甲和鼻丘處行粘膜下浸潤麻醉。

　�。�3)手術操作

　�、偾锌凇≡谥斜羌浊岸烁�部沿鼻腔外側壁做縱行切口或“L”形切口，分離粘膜，暴露篩泡骨質(zhì)。

　�、谇宄�前組篩房　用鼻中隔剝離器輕輕壓迫篩泡，在0度窺鏡引導下用篩竇鉗打開篩泡，換70度內(nèi)窺鏡和70度篩竇鉗清除前上組篩房，并向上尋找額竇開口，如果額竇開口被息肉或腫脹的組織掩蓋，可用探針尋找。

　�、坶_放額竇　找到新竇開口后，用刮匙開放竇的底部，額竇底位于前上組篩房的頂部，為額竇各壁中的最薄處，較易開放，但應注意不要向后開放過多，以免損傷前顱底。術中需吸凈額竇內(nèi)的分泌物，插入70度內(nèi)窺鏡進行觀察。術后額竇腔不另填塞，以利于引流。

　　4.額竇顱骨化消除術（craniumlization) 是1982年由Donald首創(chuàng)應用的新技術，適用于顱竇后壁骨折，有預防顱內(nèi)感染和保持額部外觀凹陷的優(yōu)點。

　�。�1)體位和麻醉方法同上。

　�。�2)做額部冠狀切口，將皮瓣翻下。

　�。�3)將額竇前壁骨板完全鉆開取下，清洗后浸于Betadine含碘液中保存。

　�。�4)用骨鉗去除額竇后壁，剝?nèi)デ昂蟊诘恼衬�，并以電鉆頭磨凈殘余的粘膜。

　�。�5)鼻額管的粘膜剝離充分后，向鼻腔內(nèi)翻轉，再用勁肌填塞管內(nèi)，使鼻額管與鼻腔完全隔絕。

　�。�6)將額竇前壁從浸泡液中取出，用鹽水沖洗，以不銹鋼絲固定于前壁缺損處，最后縫合額竇冠狀切口的皮膚。手術后額部硬腦膜向前臌隆，與額竇前壁接觸，這樣額竇前壁就變?yōu)轱B骨了。

【病因學】　返回

　　1.急性額竇炎未能及時處理或治療不當，使粘膜嚴重破壞，失去正常功能，而變?yōu)槁�性炎癥。

　　2.變態(tài)反應性額竇炎、鼻額管粘膜水腫、纖毛輸送功能降低，使急性炎癥時的引流受阻，而變?yōu)槁�性炎癥。

　　3.鼻中隔高位彎曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，鼻道竇口復合體引流受阻。

　　4.氣壓性損傷，如航空速降、游泳跳水、潛水作業(yè)，均可引起額竇慢性感染。

　　5.全身因素，如免疫功能降低，糖尿病，營養(yǎng)不良，維生素缺乏等。

【病理改變】　返回

　　 病理變化與慢性上頜竇炎大致相似，有粘膜增厚、纖毛消失、竇腔蓄膿，變態(tài)反應性炎癥者有粘膜水腫，有息肉性變。所不同者，慢性額竇炎因引流不暢，易發(fā)生骨炎及骨髓炎，可在其前壁和底部產(chǎn)生瘺管，不斷排膿，瘺孔多在眶的內(nèi)上壁，于上眼瞼處可見瘢痕形成。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　 前額部悶脹，患側較明顯。若額竇引流受阻，可出現(xiàn)頭痛，可有三叉神經(jīng)分布區(qū)反射性頭痛，鼻塞明顯，常在上午較重，也可有持續(xù)性患側鼻塞。鼻分泌物為粘膿性或膿性，以上午較多，常與頭位引流有關。嗅覺減退。若有額骨骨髓炎，可形成額部流膿瘺管，多位于額竇前壁及其底部，該處骨壁中含有骨髓。