(高脂蛋白血癥)
原發(fā)性或繼發(fā)性血脂蛋白水平升高。(參見第201節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化)
血脂主要包括膽固醇(或稱總膽固醇TC)和甘油三酯，在血循環(huán)中以非游離狀態(tài)存在，和蛋白結(jié)合成脂蛋白這樣的大分子運(yùn)輸。主要的脂蛋白分類---乳糜微粒，極低密度(前-β)脂蛋白(VLDL)，低密度(β-)脂蛋白(LDL)，和高密度(a-)脂蛋白(HDL)---這些蛋白是緊密相聯(lián)的，而分類常就物理化學(xué)特性而言(例如電泳移動(dòng)率及超速離心分離后的密度)。血中主要的脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)為甘油三酯，乳糜微粒是最大的脂蛋白攜帶者，外源性的甘油三酯經(jīng)過胸導(dǎo)管到靜脈系統(tǒng)，在脂肪的毛細(xì)血管和肌肉組織中，90%的乳糜甘油三酯通過一組特定的酯酶被轉(zhuǎn)運(yùn)，乳糜微粒被水解成脂肪酸和甘油進(jìn)入到脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞中被利用或儲存，這種脂酶快速地使VLDL中的內(nèi)源性甘油三酯降解，引起中密度脂蛋白(IDL)喪失甘油三酯和脫輔基蛋白，2～6小時(shí)內(nèi)IDL通過分離更多的甘油三酯而進(jìn)一步降解成為LDL，LDL在血漿中的半衰期為2～3天，VLDL為血漿LDL的主要來源。
LDL的排泄不是很清楚，肝臟清除約占70%，有活性的受體位點(diǎn)清除循環(huán)中的大多數(shù)LDL，這些位點(diǎn)在肝細(xì)胞和特定的與載脂蛋白B(apoB)結(jié)合的細(xì)胞表面，和LDL關(guān)聯(lián)的配體，LDL則和LDL受體結(jié)合量很少但重要的一部分LDL被循環(huán)中的非-LDL受體旁路所清除，包括被巨噬細(xì)胞上的受體所攝入，清除，巨噬細(xì)胞可移動(dòng)到動(dòng)脈壁上成為動(dòng)脈硬化斑上的泡沫細(xì)胞。
高脂血癥由VLDL產(chǎn)生過多或清除障礙以及VLDL轉(zhuǎn)變成LDL過多所致。肥胖，糖尿病，酒精過量，腎病綜合征或基因缺陷可引起肝臟VLDL產(chǎn)生過多，LDL和TC增高亦常與血高甘油三酯相關(guān)聯(lián)。LDL的清除障礙和apoB的結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。另外，清除障礙亦可能由于LDL受體數(shù)量減少或功能異常(活力降低)，這可能為基因或飲食因素所致。LDL受體蛋白結(jié)構(gòu)的分子缺陷是LDL受體功能異常常見的遺傳學(xué)原因---基因缺陷的常見機(jī)制會在以下描述。
當(dāng)食物中的膽固醇(乳糜微粒的殘余部分)到達(dá)肝臟時(shí)，引起細(xì)胞內(nèi)的膽固醇(或肝細(xì)胞的膽固醇代謝產(chǎn)物)升高抑制了LDL-受體合成，亦抑制了LDL基因的轉(zhuǎn)錄，受體數(shù)量的下降引起血漿LDL和TC水平增高。飽和脂肪酸亦使血漿LDL和TC水平增高，作用機(jī)制為它使LDL受體功能下降。在美國，食物膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量很高，LDL血漿水平可高達(dá)25～40mg/dl(0.65～1.03mmol/L)---這使冠心病的發(fā)病率顯著升高。
診斷
在診斷高脂蛋白血癥中，較難定正常血漿TC的值。前瞻性研究顯示冠心病的發(fā)病率隨著TC值而增高，而此TC值以前認(rèn)為是正常的，它比低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率人群的TC值高。另外，一些依據(jù)顯示降低美國冠心病(CAD)人群的平均TC(及LDL)水平會使CAD發(fā)展減緩。
中年人防止CAD的最佳血漿TC水平＜200mg/dl(5.18mmol/L)。高膽固醇血癥的定義是TC值大于正常人群的95百分位，在美國＜20歲，其值＞210mg/dl(5.44mmol/L)；＞60歲，＞280mg/dl。但因心血管系統(tǒng)的疾病在以上的界限值發(fā)病率很高，所以以上界限值定位較高。
國家膽固醇教育規(guī)劃(NCEP)確定，TC＜200mg/dl(＜5.18mmol/L)為正常值；200～240mg/dl(5.18～6.22mmol/L)為臨界值；＞240mg/dl(＞6.22mmol/L)為增高值。
無冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病臨床癥狀的病人，NCEP建議進(jìn)行健康篩選，包括至少5年檢測TC和HDL值。在高TC病人中進(jìn)行進(jìn)一步的評估：包括低HDL［＜35mg/dl(＜0.91mmol/L)］，TC處臨界值有CAD的至少兩個(gè)危險(xiǎn)因素［男子＞45歲，女子＞55歲(或絕經(jīng)后未用雌激素替代治療)，高血壓，吸煙，糖尿病，HDL＜35mg/dl，或家族中有一級親屬男性年齡小于55歲的CAD患者，一級親屬年齡小于60歲的女性患者］。這個(gè)評估包括最近TC，甘油三酯和HDL水平。LDL隨后按以下的公式計(jì)算：LDL膽固醇＝TC-HDL膽固醇-甘油三酯/5。此公式只有當(dāng)甘油三酯＜400mg/dl(＜4.52mmol/L)才有效。高HDL水平［＞60mg/dl(1.55mmol/L)］為非危險(xiǎn)因素。
NCEP建議治療方案取決于LDL計(jì)算值。LDL升高的病人［≥160mg/dl(≥4.14mmol/L)］，無兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，除LDL升高外無動(dòng)脈粥樣硬化疾病的臨床表現(xiàn)，治療的目標(biāo)是使LDL水平低于160mg/dl。對有兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素的病人，治療的目標(biāo)是使LDL水平低于130mg/dl(＜3.37mmol/L)。當(dāng)病人盡管注意飲食后，LDL水平仍然＞180mg/dl及有兩個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素(除高LDL)，或LDL＞190mg/dl(＞4.92mmol/L)即使無危險(xiǎn)因素仍需藥物治療。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
對那些CAD，周圍血管疾病或腦血管疾病的病人，治療目標(biāo)是使LDL＜100mg/dl(＜2.29mmol/L)。
評估有冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病臨床癥狀的所有病人需要采集血樣檢測TC，甘油三酯和HDL，LDL如上述進(jìn)行計(jì)算。
和血漿TC相比，血漿甘油三酯是否為非獨(dú)立的，易變的危險(xiǎn)因素尚不清楚。如TC隨年齡而變動(dòng)。甘油三酯＜200mg/dl(＜2.26mmol/L)是正常的；200～400mg/dl(2.26～4.52mmol/L)為臨界高值；＞400mg/dl(＞4.52mmol/L)為異常增高。高甘油三酯血癥和糖尿病，高尿酸血癥及胰腺炎相關(guān)［當(dāng)其水平＞600mg/dl(＞6.78mmol/L)］。
60%～75%的血漿膽固醇是通過LDL轉(zhuǎn)運(yùn)，LDL水平直接和心血管疾病的危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)。HDL正常占血漿TC的20%～25%，和心血管疾病的危險(xiǎn)因素起反關(guān)聯(lián)作用。HDL水平和鍛煉，中等酒精攝入及激素替代治療呈正相關(guān)，與吸煙，肥胖，應(yīng)用孕激素節(jié)育環(huán)呈負(fù)相關(guān)。研究顯示CAD與HDL在30mg/dl的關(guān)聯(lián)度高于HDL雙倍值60mg/dl的關(guān)聯(lián)度，LDL的高水平和HDL的低水平非獨(dú)立的和CAD的危險(xiǎn)因素增加相關(guān)聯(lián)，我們必須決定TC水平的增高是LDL增高還是HDL增高。在一些國家或地區(qū)(例如，乳品素食者)，因?yàn)槊褡屣嬍沉?xí)慣(攝入飽和脂肪酸和膽固醇的量顯著減少)，因而TC和LDL膽固醇較低，HDL的水平常相對較低，CAD的危險(xiǎn)因素亦低。研究顯示美國人男性和女性(吃典型的高脂肪類飲食)和正常的LDL水平相關(guān)［120～160mg/dl(3.11～4.14mmol/dL)］，而CAD的危險(xiǎn)因素升高。
實(shí)驗(yàn)室檢查方法和結(jié)果解釋
臨床評估血脂的一種有用的方法是病人禁食12小時(shí)后測定血漿TC，HDL-膽固醇和甘油三酯水平，將標(biāo)本放入4℃冰箱過夜后也可看到一乳白色的乳糜微粒層。血漿TC可用比色法，氣-液色層分離法，酶標(biāo)法或其他自動(dòng)的"直接"方法。在臨床實(shí)驗(yàn)室檢測中酶標(biāo)法最準(zhǔn)確，標(biāo)準(zhǔn)，測定甘油三酯通常將其用堿或酶水解成甘油或甲醛脫氫酶，再用比色法，酶標(biāo)法或熒光測定法測定甘油的值。HDL的值通常是VLDL，IDL及LDL在血漿中沉淀后用酶標(biāo)法測得。脂蛋白電泳法通常在脂蛋白異常血癥時(shí)使用，且已被載脂蛋白分析法所替代。
大多數(shù)的TC和/或甘油三酯升高是輕微的，最初多由食物過量所致，多數(shù)嚴(yán)重的高脂蛋白血癥是由異種基因缺陷所致，它們的臨床癥狀，預(yù)后及對治療的反應(yīng)皆不相同。任何脂蛋白水平增高都可引起膽固醇血癥，同樣高甘油三酯血癥由乳糜微粒或/和VLDL增高所致，因需選擇合適的藥物和食物治療，給脂蛋白血癥類型一個(gè)精確的定義是很重要的。表15-1描述了5種類型的高脂蛋白血癥，就TC和甘油三酯而言，每種脂蛋白類型都有固定的構(gòu)成成分，兩種大顆粒型的脂蛋白(乳糜微粒和VLDL)折射光而引起血漿渾濁，所以某一類型的高脂蛋白血癥的分型可以通過觀察已放置了4℃24小時(shí)后的血漿標(biāo)本而定，然后再更精確地測定TC和甘油三酯的值。如果血漿較混濁，則為VLDL增高，如果血漿較清，則TC升高是由LDL或HDL增高所致，如果有一層乳油狀物形成，則肯定是乳糜微粒升高的結(jié)果，載脂蛋白的分析和電泳通常是不必要的。
脂蛋白分型不能夠推斷診斷全過程，必須排除繼發(fā)于其他疾患的高脂蛋白血癥(如甲狀腺功能減退，酒精中毒，腎臟疾患)，高脂蛋白血癥也可能為原發(fā)性的(通常為家族性的)，這樣的病例需對家族中的其他成員進(jìn)行高脂蛋白血癥的篩查(常無癥狀)。
脂蛋白的檢測必須注意以下幾點(diǎn)：(1)脂質(zhì)和脂蛋白的水平隨年齡而增長，中年人為正常值，在10歲左右可能就是異常的。(2)因?yàn)槿槊游⒘Ｔ诓秃?～10小時(shí)出現(xiàn)在血中，標(biāo)本需在禁食12～16小時(shí)采集。(3)脂蛋白水平受動(dòng)力代謝控制，容易受飲食，疾病，藥物及體重影響，脂質(zhì)分析需在穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行，如果檢測結(jié)果不正常，在進(jìn)行治療前至少需要兩次以上的標(biāo)本再測試。(4)如果高脂蛋白血癥繼發(fā)于其他疾患，原發(fā)病的治療常能夠糾正高脂蛋白血癥。
治療
高脂蛋白血癥多數(shù)病人的治療在以下原發(fā)性高脂蛋白血癥Ⅱ型中描述。
