絕經(jīng)指由于卵巢功能減低而生理性地月經(jīng)停止。
往往先是月經(jīng)頻率減少(月經(jīng)過(guò)稀)，隨后是完全閉經(jīng)；然而，許多婦女在月經(jīng)過(guò)稀以前，出血頻率更高，量更多或延長(zhǎng)。月經(jīng)周期的長(zhǎng)短有不同。當(dāng)月經(jīng)已有1年未來(lái)潮，則絕經(jīng)期確立(一個(gè)婦女，如果陰道沒(méi)有流血≥6個(gè)月，必須作檢查)。絕經(jīng)可自然，人工，或過(guò)早。
在美國(guó)，絕經(jīng)自然發(fā)生于平均50～51歲。當(dāng)卵巢變老時(shí)，對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)(卵泡刺激素與促黃體素)減少，開(kāi)始時(shí)為造成卵泡期縮短(于是，月經(jīng)周期縮短)，較少排卵，減少孕酮分泌及周期更不規(guī)則。最后，卵泡喪失反應(yīng)能力而不產(chǎn)生雌激素。沒(méi)有了雌激素的反饋，血液中LH與FSH水平大量上升，血液中雌激素與孕酮水平顯著降低。雄性素---雄烯二酮(androstenedione)減半，但睪酮只是輕度減少，因?yàn)榻^經(jīng)后卵巢的基質(zhì)繼續(xù)大量分泌(如同腎上腺那樣)。雄性素在外周組織中轉(zhuǎn)換成雌激素，尤其是在脂肪細(xì)胞及皮膚中，它們占絕經(jīng)后婦女血中雌激素的絕大部分。在這個(gè)過(guò)渡期間，一個(gè)婦女走出生殖時(shí)期，并進(jìn)入絕經(jīng)前期。這稱(chēng)為更年期或圍絕經(jīng)期，許多人將其歸為絕經(jīng)期。
過(guò)早絕經(jīng)涉及40歲以前不明原因的卵巢衰竭。其可能與吸煙，生活在高原或營(yíng)養(yǎng)不良狀況有關(guān)。人工絕經(jīng)可由于卵巢切除，化療，盆腔放射或任何損害卵巢血供的過(guò)程。
癥狀和體征
更年期癥狀的范圍可從不存在到嚴(yán)重。繼發(fā)于血管舒縮不穩(wěn)定的潮紅(一剎那)及出汗，影響75%的婦女。大多數(shù)有潮紅＞1年，25%～50%＞5年。婦女感到溫暖或熱，及可能出汗，有時(shí)很多。皮膚，特別是頭與頸部，變紅及溫暖感。這潮紅可持續(xù)30秒至5分鐘，并可隨之以寒冷感。潮紅的血管舒縮癥狀與LH脈沖的開(kāi)始相吻合，但不是每次LH的增高合并有潮紅，這提示了下丘腦控制的LH脈沖有其獨(dú)立性，而與潮紅無(wú)關(guān)。這獨(dú)立性又由于有垂體衰竭而沒(méi)有LH與FSH分泌的婦女們，仍有潮紅而得以證實(shí)。
心理與情感的癥狀---包括乏力，易激動(dòng)，失眠，思想不能集中，抑郁，記憶喪失，頭痛，焦慮及神經(jīng)質(zhì)---可能與雌激素的喪失，年齡增長(zhǎng)和任務(wù)改變的壓力有關(guān)。反復(fù)的潮紅使睡眠紊亂導(dǎo)致疲乏與易激動(dòng)。間歇性頭暈，感覺(jué)異常，心悸與心動(dòng)過(guò)速可能發(fā)生。惡心，便秘，腹瀉，關(guān)節(jié)痛，肌肉痛，手足冷及體重增加也屬常見(jiàn)。
雌激素的大量減低導(dǎo)致下生殖道極度的改變；如陰道粘膜與外陰皮膚變薄，正常細(xì)菌菌落的改變，小陰唇，陰蒂，子宮及卵巢縮小，陰道粘膜的感染(萎縮性陰道炎)可引起粘膜外觀呈草莓樣，并可導(dǎo)致尿頻，尿急，陰道干燥與尿痛。婦女們趨向于喪失盆腔肌肉的張力，與發(fā)展成尿失禁，膀胱炎與陰道炎。抱怨性欲減低者常見(jiàn)。
心血管疾病，包括腦卒中，在絕經(jīng)期后變得更多。應(yīng)考慮給雌激素替代治療，因?yàn)榉幷呋夹呐K病的危險(xiǎn)性減少50%。
骨質(zhì)疏松癥為另一與絕經(jīng)有關(guān)的危險(xiǎn)(參見(jiàn)第57節(jié))。危險(xiǎn)最高的是瘦長(zhǎng)(小骨頭的)白種婦女；大量飲酒者；吸煙者；服皮質(zhì)類(lèi)固醇者；服左旋甲狀腺素者；與慣于久坐的人。絕經(jīng)后骨質(zhì)丟失平均1%～2%/年；最快的丟失發(fā)生在雌激素缺乏的頭2年間。約25%的絕經(jīng)后婦女有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，不服用雌激素的婦女在她們的生命期間將有50%發(fā)生骨折。
診斷和治療
絕經(jīng)往往是顯而易見(jiàn)的，在年輕的患者中，診斷是用血清FSH水平升高而證實(shí)。內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺疾病及糖尿病，應(yīng)予以排除。
與患者討論絕經(jīng)的生理原因及其有關(guān)的問(wèn)題，恐懼，和與此段生命有關(guān)的緊張是重要的。當(dāng)心理癥狀為主時(shí)，給以心理治療和抗抑郁與溫和的鎮(zhèn)靜劑是合適的。
雌激素替代治療緩解了潮紅及其他癥狀，并減少了骨質(zhì)疏松與心臟病的危險(xiǎn)。然而對(duì)一個(gè)有子宮的婦女，無(wú)對(duì)抗性的雌激素治療，將增加發(fā)展到內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)(她總是先有陰道出血，故幾乎所有的病例都有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)---參見(jiàn)第241節(jié))。用雌激素與孕激素聯(lián)合治療，將減少此危險(xiǎn)，對(duì)有子宮的婦女是合適的。曾作過(guò)子宮切除術(shù)的婦女，可單獨(dú)給雌激素，因?yàn)樗齻儧](méi)有發(fā)展至內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。雌激素劑量的增加或減少，應(yīng)按照其癥狀的輕重而定。有跡象表明雌激素的應(yīng)用與乳腺癌有關(guān)，但不確定。大多數(shù)跡象提示，如果雌激素增加乳腺癌的危險(xiǎn)，也只是在少數(shù)，未明確組別的婦女中。低劑量是最安全的了。醫(yī)生應(yīng)與病人共同討論治療的利弊。如果選擇雌激素治療，那么在治療開(kāi)始前應(yīng)先作全身體格檢查，乳房掃描及巴氏試驗(yàn)。不論是否應(yīng)用激素治療，定期體檢與每年一次乳房掃描的監(jiān)護(hù)是必要的。www.med126.com
口服或陰道用雌激素能逆轉(zhuǎn)有癥狀的陰道萎縮，陰道炎，下尿道萎縮(特別是尿道及膀胱三角區(qū))，尿頻，尿痛及有時(shí)的尿失禁。
雌激素往往是連續(xù)給予。雌激素(結(jié)合型雌激素0.3～1.25mg/d，微粒化雌二醇0.05～2.0mg/d，硫酸雌酮哌嗪0.625～2.5mg/d，或酯化雌激素0.3～2.5mg/d)，口服，每天1次，1個(gè)月內(nèi)每天都服用，或經(jīng)皮給予雌二醇0.0375～0.1mg。劑量根據(jù)癥狀而加減。如病人有子宮，則在給雌激素的同時(shí)每天給予一種孕激素(如醋酸甲羥孕酮2.5mg或醋酸炔諾酮2.5～5.0mg口服)。一種結(jié)合型雌激素與甲羥孕酮組合的藥片用作周期性或連續(xù)治療可購(gòu)得。
在連續(xù)治療的第一年間，可能有不規(guī)則陰道出血，但最后出血會(huì)停止。如果在第一年的治療期間有不規(guī)則的陰道大量出血?jiǎng)t應(yīng)作內(nèi)膜活檢；一年以后有繼續(xù)出血也應(yīng)作活檢，但是在另外無(wú)癥狀的婦女中，活檢的陽(yáng)性率很低。宮頸管狹窄或堅(jiān)硬，可能阻礙作內(nèi)膜活檢；在這種病例中，超聲檢查可能有幫助。如內(nèi)膜厚度≤5mm，則過(guò)度增生或癌的可能是低的。
另外一個(gè)方法是雌激素每天給予，而孕激素則只在周期的特殊天內(nèi)給予(醋酸甲羥孕酮5mg，每月14天，10mg/d，10～12天/月，或2.5mg于周期第1～第25天)。出血應(yīng)只限于撤退性出血期間。周期性治療的缺點(diǎn)是有規(guī)則的每月撤退性出血，但是如果病人在連續(xù)治療的調(diào)整期間，不能忍受不規(guī)則的出血，那么周期性治療可能適于她。
選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)物可能會(huì)用作治療潮紅，保護(hù)骨骼及心臟，并且減少乳腺癌的危險(xiǎn)。這些藥物雖然說(shuō)成是"雌激素之石"(estrogen-lite)，如雷洛昔芬(raloxifene)，在有些婦女中的作用為雌激素，而在另一些婦女中的作用卻為抗雌激素(與三苯氧胺相似)。用于骨質(zhì)疏松癥，它們可以減少總膽固醇及抑制乳房組織的生長(zhǎng)。由于其對(duì)其他組織(腦)的作用不明，這些藥物最適宜于有乳腺癌病史的婦女或那些不能或不愿使用雌激素者。雷洛昔芬可能加重轟熱。
局部用雌激素(如結(jié)合型雌激素或雌二醇霜)可用于萎縮性陰道改變與性交痛，不論患者是否口服雌激素。1罐涂藥器/晚，共14天，然后半罐涂藥器/晚，共1個(gè)月，隨后每周2～3次，用半罐涂藥器。這樣將使萎縮性變化逆轉(zhuǎn)，并保持一個(gè)健康的，角化的陰道上皮。雌激素很快從陰道吸收至全身，并在有子宮的婦女中可引起出血。如果這樣的婦女長(zhǎng)期使用局部用雌激素，那么應(yīng)加用孕激素。很少需要注射用雌激素；手術(shù)后，在口服藥能耐受前，可先敷一塊經(jīng)皮膚用的雌激素膏藥。
雌激素治療的禁忌證包括雌激素依賴(lài)性?xún)?nèi)膜贅瘤(只限后期)，或有乳腺增生的病史，反復(fù)發(fā)作的血栓性靜脈炎或血栓栓塞，不明原因的子宮出血，與有嚴(yán)重肝臟疾病，或有其病史者。相對(duì)性的禁忌癥包括有血栓性靜脈炎病史者及不能耐受雌激素治療者。當(dāng)禁忌用雌激素時(shí)，減少潮紅不適的治療可用可樂(lè)定(clonidine)0.1mg經(jīng)皮給予或孕激素(如醋酸甲羥孕酮10mg/d口服，或儲(chǔ)存型每月150mg肌注，醋酸甲地孕酮10～20mg/d口服)�？捎面�(zhèn)靜劑-催眠藥，但必須告誡病人潛在的成癮性。
