紅細(xì)胞在其壽命終止時(shí)(約120天)由單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)來清除，該過程主要在脾臟進(jìn)行，血紅蛋白在脾內(nèi)進(jìn)行分解代謝。溶血的主要特點(diǎn)是紅細(xì)胞的壽命縮短；當(dāng)骨髓造血功能不再能代償壽命短的紅細(xì)胞，便發(fā)生溶血性貧血。
發(fā)病機(jī)制
大多數(shù)溶血是在血管外發(fā)生的，也就是在脾臟，肝臟和骨髓的吞噬細(xì)胞里進(jìn)行。溶血一般由于：(1)紅細(xì)胞內(nèi)容物(血紅蛋白或酶)或膜(滲透性，結(jié)構(gòu)或脂質(zhì)成分)的內(nèi)源性異常；或(2)紅細(xì)胞的外源性因素(血清抗體，循環(huán)中的損傷或感染性因子)。脾臟通常參與發(fā)病機(jī)制，脾臟通過破壞稍有異常的紅細(xì)胞或被復(fù)溫抗體的紅細(xì)胞，從而縮短紅細(xì)胞的存活時(shí)間。若脾腫大甚至?xí)枇粽５募t細(xì)胞。顯著異常的紅細(xì)胞或被復(fù)有冷抗體或補(bǔ)體(C3 )的紅細(xì)胞則可在循環(huán)中或肝臟中遭受破壞，由于肝臟血流量大，毀壞了的紅細(xì)胞可被有效地清除。
血管內(nèi)溶血不常見。當(dāng)釋放到血漿中的血紅蛋白超過血漿結(jié)合蛋白(如結(jié)合珠蛋白)的血紅蛋白結(jié)合力時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白尿。血紅蛋白被腎小管細(xì)胞重吸收，鐵在此轉(zhuǎn)變成含鐵血黃素，部分被吸收供再利用。當(dāng)腎小管細(xì)胞脫落時(shí)，則有部分含鐵血黃素隨之進(jìn)入尿液。新鮮尿液標(biāo)本檢出含鐵血黃素尿則可為血管內(nèi)溶血診斷提供明確的依據(jù)。
癥狀和體征
全身表現(xiàn)與其他貧血的相似。溶血可呈急性，慢性或發(fā)作性。溶血危象(急性嚴(yán)重性溶血)不常見，可伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱，背部和腹部疼痛，虛脫和休克。在嚴(yán)重病例溶血增加(黃疸，脾大，某些類型的溶血，血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿)以及紅細(xì)胞生成的增加(網(wǎng)織紅細(xì)胞增多和骨髓增生明顯活躍)。慢性溶血狀態(tài)的貧血亦可能因再生障礙危象(暫時(shí)不能生成紅細(xì)胞)而加重；這通常與微小病毒感染有關(guān)。
實(shí)驗(yàn)室檢查
當(dāng)血紅蛋白轉(zhuǎn)變成膽紅素的速度，超過肝臟形成膽紅素葡萄糖醛酸化合物，和將其排入膽汁的能力時(shí)，便出現(xiàn)黃疸(參見第38節(jié))。于是未結(jié)合的(間接的)膽紅素蓄積。色素分解代謝的增加，亦表現(xiàn)為糞便中的糞膽素及尿液中的尿膽素原增加。色素膽石癥常使慢性溶血變得更加復(fù)雜。
溶血現(xiàn)象一般可根據(jù)這些簡單指標(biāo)而查出，但確實(shí)可靠的指標(biāo)是測定紅細(xì)胞壽命，最好使用不能再利用的示蹤物，例如放射性鉻(51鉻)。所測得的放射示蹤的紅細(xì)胞壽命不僅可判斷溶血，而且還可用體表計(jì)算法來判明紅細(xì)胞阻留的部位，從而對(duì)診斷和治療提供依據(jù)。一般說來，51鉻示蹤的紅細(xì)胞的半壽期為18天(正常為28～32天)表明有輕微溶血，此時(shí)骨髓的正常反應(yīng)足以使紅細(xì)胞數(shù)保持正常。當(dāng)骨髓反應(yīng)正常并使生成的紅細(xì)胞數(shù)接近正常，稱之為"代償性溶血性貧血"。當(dāng)表面計(jì)算的比例顯示脾:肝為＞3:1(正常為1:1)時(shí)，表明脾臟有選擇性的細(xì)胞阻留作用，脾切除后可望緩解溶血征象。
其他檢查(如高間接膽紅素血癥，糞的尿膽素原增加或CO的產(chǎn)生)或糾正貧血的跡象(如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多)，均可支持溶血的存在但并不能確立溶血的診斷。乳酸脫氫酶增高亦常見。
外周血形態(tài)學(xué)檢查可顯示紅細(xì)胞破壞的證據(jù)(例如紅細(xì)胞碎裂，球形紅細(xì)胞)或紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，這有助于確定診斷和病理生理機(jī)制(即血管內(nèi)溶血)。對(duì)溶血機(jī)制的其他檢查還包括血紅蛋白電泳，紅細(xì)胞酶的測定，滲透脆性試驗(yàn)，庫姆試驗(yàn)，冷凝集素試驗(yàn)，酸溶血試驗(yàn)或蔗糖溶解試驗(yàn)等。
診斷
溶血性貧血通常分為內(nèi)源性與外源性兩類，這種常用的分類法有時(shí)在臨床上是難以應(yīng)用的，因?yàn)槌Ｓ薪化B現(xiàn)象發(fā)生。系列鑒別診斷法是考慮有發(fā)生此病的危險(xiǎn)人群(如地理，遺傳，基礎(chǔ)疾病等)，然后再進(jìn)一步考慮可能的機(jī)制：(1)由于血管復(fù)合性病變而致的紅細(xì)胞阻留(即脾功能亢進(jìn)或某些形式的體外循環(huán)如腎透析)；(2)免疫性損傷(溫抗體或冷抗體介導(dǎo)的)；(3)機(jī)械性損傷紅細(xì)胞膜(紅細(xì)胞碎裂)；(4)紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變(膜異常)；(5)代謝異常(酶缺陷病)；或(6)血紅蛋白異常。
在大多數(shù)貧血作診斷時(shí)，形態(tài)學(xué)方面的線索是很重要的，然而對(duì)于診斷溶血性貧血的意義是有限的。若發(fā)現(xiàn)球形紅細(xì)胞，由于其細(xì)胞膜的表面積已減少，則可視為活動(dòng)性紅細(xì)胞破壞的最好證據(jù)。球形紅細(xì)胞是輸血性和溫抗體性溶血性貧血以及少見的先天性球形紅細(xì)胞癥的常見特征。平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度升高可能是球形紅細(xì)胞存在的跡象。平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(及平均紅細(xì)胞體積)的升高亦見于冷抗體性溶血性貧血，當(dāng)血液加溫(在自動(dòng)計(jì)數(shù)前，即使短暫手握試管)則上述結(jié)果可恢復(fù)正常。
治療
應(yīng)針對(duì)各種特異性溶血機(jī)制采取個(gè)體化治療。對(duì)出現(xiàn)血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿患者可能需要補(bǔ)鐵療法。若紅細(xì)胞缺乏與選擇性脾阻留有關(guān)，則宜行脾切除術(shù)。
紅細(xì)胞外源性損害所致的溶血性貧血
外源性損害紅細(xì)胞引起的溶血，無紅細(xì)胞異�？梢�；紅細(xì)胞破壞與紅細(xì)胞外的因素有關(guān)；供體紅細(xì)胞與自體紅細(xì)胞破壞的比例相等。
網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)所致貧血
脾功能亢進(jìn)-充血性脾腫大
脾功能亢進(jìn)(參見第141節(jié))的特點(diǎn)是脾腫大伴有紅細(xì)胞過濾和吞噬功能增強(qiáng)。貧血常伴白細(xì)胞減少和血小板減少時(shí)，可使診斷簡化。雖然主要機(jī)制是機(jī)械性的篩濾樣作用導(dǎo)致紅細(xì)胞阻留，但尚有影響貧血嚴(yán)重程度的另外機(jī)制，即伴隨脾腫大的血漿容積擴(kuò)增，稀釋了血細(xì)胞。在某些免疫介導(dǎo)的疾病中，脾臟不僅阻留紅細(xì)胞，并可產(chǎn)生抗體，因而在充血性脾腫大上增加了免疫機(jī)制。
病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制
伴有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生的疾病很可能引起脾功能亢進(jìn)。然而任何可發(fā)生脾腫大的疾病亦均可引起脾功能亢進(jìn)。脾功能亢進(jìn)這一名稱是指外周血細(xì)胞減少，同時(shí)該血液成分在骨髓中卻增生，這是由于脾功能過強(qiáng)的結(jié)果，可通過脾切除而恢復(fù)。
癥狀，體征，診斷和治療
脾腫大是脾功能亢進(jìn)突出的標(biāo)志。脾臟的大小與貧血的程度直接有關(guān)，脾在肋緣下腫大2cm，預(yù)計(jì)Hb下降1g。充血性脾腫大的其他臨床癥狀通常與基本疾病相關(guān)。如無其他機(jī)制并存，貧血和其他血細(xì)胞減少都較輕微或無癥狀。
由于貧血是脾阻留造成的，因而紅細(xì)胞形態(tài)無特殊的變化。當(dāng)存在其他血細(xì)胞減少(血小板計(jì)數(shù)在50000～100000/μl之間；白細(xì)胞在2500～4000/μl之間，分類計(jì)數(shù)正常)時(shí)，可提示本診斷。使用核素51鉻示蹤測定紅細(xì)胞壽命，可顯示紅細(xì)胞的加速破壞及選擇性的脾阻留。血漿容量測定常見明顯增加。
針對(duì)引起充血性脾腫大的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。由于貧血輕微，很少需要脾切除。
免疫異常所致貧血
［參見第129節(jié)溶血反應(yīng)內(nèi)同種免疫(同種凝集素)溶血性貧血］
自體免疫性溶血性貧血(AIHA)
通過與紅細(xì)胞起反應(yīng)的自體抗紅細(xì)胞抗體的檢查，可確定AIHA。應(yīng)用庫姆(直接抗球蛋白)試驗(yàn)可測出這些抗體。將抗球蛋白血清加入洗滌過的患者紅細(xì)胞，出現(xiàn)凝集反應(yīng)，則表明免疫球蛋白或補(bǔ)體結(jié)合在紅細(xì)胞上。而間接庫姆試驗(yàn)是將患者血漿與正常紅細(xì)胞混合測定血漿中游離抗體。總的來說，直接抗球蛋白試驗(yàn)強(qiáng)度與結(jié)合于紅細(xì)胞的IgG分子或補(bǔ)體C3分子數(shù)量相關(guān)，并與溶血率有關(guān)，然而還沒有一個(gè)絕對(duì)的關(guān)系。間接抗球蛋白試驗(yàn)陽性(如存在游離抗紅細(xì)胞抗體)而直接試驗(yàn)陰性并不提示免疫性溶血，這通常表明存在同種異體抗體，這是由于妊娠，輸血后或植物血凝集素交叉反應(yīng)所引起的。由于正常供血者(1/10000)有陽性反應(yīng)，因而即使測出溫抗體亦不能確定溶血。
溫抗體型溶血性貧血是最常見的一種自體免疫性溶血性貧血，女性較男性常見。由于發(fā)作常呈驟發(fā)性，主要的臨床癥狀是貧血。貧血常嚴(yán)重并可致死。脾腫大多見。平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度增高與血涂片所見球形紅細(xì)胞和中幼紅細(xì)胞增多相一致。本病的特點(diǎn)是直接抗球蛋白(溫反應(yīng)型)試驗(yàn)陽性，而且在37℃下，在紅細(xì)胞表面可發(fā)現(xiàn)IgG和/或補(bǔ)體C3。這些抗體在某些疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，淋巴瘤，慢性淋巴細(xì)胞白血病)或在藥物(如α-甲基多巴，左旋多巴)作用后可自發(fā)性增高，藥物如大劑量青霉素或頭孢菌素通過暫時(shí)性半抗原機(jī)制亦可使抗體形成。所形成的抗體是直接抗由抗生素-RBC-膜所組成的復(fù)合物。中止藥物可使加速破壞現(xiàn)象消失。
直接抗球蛋白反應(yīng)有三種類型：(1)直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性伴抗IgG，不伴抗C3，無補(bǔ)體C3結(jié)合�？梢娪谔匕l(fā)性自體免疫性溶血性貧血和α-甲基多巴和青霉素所誘發(fā)的病例。(2)直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性伴抗IgG與抗C3。補(bǔ)體C3與抗體結(jié)合�？梢娪�系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及特發(fā)性自體免疫性溶血性貧血。在與藥物相關(guān)的病例中未見到。(3)直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性伴抗C3，不伴抗IgG。可見于IgG抗體親合力減低的自體免疫性溶血性貧血，某些與藥物相關(guān)的病例和寒冷病型(冷凝集素疾病和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿)。
在溫抗體介導(dǎo)的自體免疫性溶血性貧血，溶血主要發(fā)生在脾臟內(nèi)，血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿極少見。盡管該抗體直接抗Rh抗原的作用具有一些特異性，然而幾乎所有的均為全凝集素，這可使交叉配型發(fā)生困難。在某些典型病例直接抗球蛋白試驗(yàn)卻是陰性，這由于膜上分子數(shù)與紅細(xì)胞表面積的比值太小，或由于表面的免疫球蛋白屬于IgA或IgM型的緣故。
藥物誘發(fā)的溶血性貧血的治療，包括停止用藥以降低溶血程度。使用α-甲基多巴和相關(guān)藥物所致的，則溶血常在3周內(nèi)停止；然而庫姆試驗(yàn)陽性卻可持續(xù)1年以上。若溶血極其嚴(yán)重，偶可使用皮質(zhì)類固醇。青霉素及其同類藥物所致的溶血，從血漿清除藥物后溶血可停止。
在特發(fā)性自體免疫性溶血性貧血，可選用皮質(zhì)類固醇，大多病例療效良好，約1/3病例在停藥后有穩(wěn)定的療效。在停用類固醇后復(fù)發(fā)的，或?qū)χ疅o效的病例，可施行脾切除術(shù)(最好在給予肺炎球菌和流感嗜血疫苗后2周進(jìn)行)，約1/3～1/2病例脾切除后有穩(wěn)定療效。暴發(fā)性溶血病例，對(duì)血漿置換有效。對(duì)較難但并非不能控制的溶血，輸注免疫球蛋白治療，病情可得到暫時(shí)的緩解。使用皮質(zhì)類固醇治療和脾切除術(shù)失敗的病例，長期使用免疫抑制劑(包括環(huán)胞菌素)可奏效。
全凝集抗體存在時(shí)，供體血交叉配型的結(jié)果難以正確。此外，輸血常導(dǎo)致同種異體抗體與自體抗體的疊加，加速了溶血。因而要避免輸血。為保持心肺功能穩(wěn)定必須輸血時(shí)，僅予少量輸血，在1～2小時(shí)內(nèi)輸100～200ml，并觀察溶血現(xiàn)象。
冷抗體病(冷凝集素病)是一種在37℃以下，由于自體抗體作用而發(fā)生的溶血性貧血，低于30℃則常發(fā)生。本病與感染(特別與支原體肺炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥)和淋巴增生性疾病有關(guān)。約1/2病例為特發(fā)性，多見于老年患者。臨床表現(xiàn)為急性(常與病毒及細(xì)菌感染有關(guān))或慢性(常為特發(fā)型)溶血性貧血�；颊呖捎衅渌湫约膊〉陌Y狀與體征(如手足發(fā)紺，雷諾現(xiàn)象，與寒冷相關(guān)的閉塞性病變)。
實(shí)驗(yàn)室檢查特征為血管外溶血，驟發(fā)性和嚴(yán)重的以及伴有血紅蛋白尿和含鐵血紅蛋白尿的病例較少見。特征包括血涂片見紅細(xì)胞叢集現(xiàn)象。通過自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)器測出平均紅細(xì)胞體積增大和假性血紅蛋白減少。然而將手溫?zé)嵩嚬芎笤贉y定上述數(shù)據(jù)，結(jié)果接近正常。貧血常輕微，血紅蛋白一般＞7.5g/dl，冷抗體通常是與紅細(xì)胞膜上糖蛋白起反應(yīng)的IgM，以"i"或"I"分別代表幼年細(xì)胞或成年細(xì)胞膜型。抗i冷凝集素常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥和大細(xì)胞型惡性淋巴瘤。抗I凝集素見于特發(fā)型疾病和支原體肺炎。在另一些病例，IgM激活和結(jié)合補(bǔ)體，同時(shí)溶血程度與免疫反應(yīng)強(qiáng)度以及反應(yīng)發(fā)生時(shí)溫度有關(guān)。在較高溫度(即較接近正常體溫)下，抗體與紅細(xì)胞起反應(yīng)，溶血較嚴(yán)重。由于IgM易從細(xì)胞上洗去，庫姆試驗(yàn)常只檢出固定在細(xì)胞上的補(bǔ)體C3。正如所料溶血大部分發(fā)生在肝臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。
由于溶血是自限性的，因而對(duì)感染引發(fā)的急性病例的治療主要是支持療法。在慢性病例貧血常輕微，通過治療基礎(chǔ)疾病以控制貧血。特發(fā)性慢性病例貧血一般輕微(Hb9～10g/dl)，可持續(xù)終身。避免接觸寒冷常有裨益。脾切除無效。免疫抑制劑治療僅有中度療效。輸血應(yīng)當(dāng)小心地進(jìn)行，血液要通過加溫裝置輸入。自體細(xì)胞的存活期可能高于輸入的細(xì)胞，因?yàn)檩斎氲募?xì)胞被復(fù)抗體，而自體細(xì)胞則已經(jīng)受過抗體的作用而幸存，其表面衰竭的補(bǔ)體C3碎片(C3d)已不能影響紅細(xì)胞的存活。
陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿(PCH，Donath-Landsteiner綜合征)為罕見的冷凝集素癥，溶血現(xiàn)象在接觸寒冷后幾分鐘到幾小時(shí)發(fā)生。即使局部接觸寒冷如喝冷水，用冷水洗手也可發(fā)生。血管內(nèi)溶血是自體溶血素引起的。這種自體溶血素在低溫下與紅細(xì)胞結(jié)合，在回暖后紅細(xì)胞即溶解。冷溶血素為7SIgG。由于這種被寒冷激活的自體溶血素而致的陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿，發(fā)生于某些先天性或獲得性梅毒病人，并且抗梅毒療法可治愈此病。然而大多發(fā)生于非特異性病毒性疾病之后，或是以往健康的病人身上。
癥狀包括背部和腿部劇痛，頭痛，嘔吐，腹瀉以及排深棕色尿。化驗(yàn)結(jié)果包括血紅蛋白尿，輕度貧血和中等度網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。貧血嚴(yán)重度和進(jìn)展的速度變化殊異，某些病例可呈暴發(fā)性并表現(xiàn)為急癥，可有肝脾腫大。發(fā)作后可能有輕度的高膽紅素血癥。在發(fā)作期抗球蛋白(庫姆)直接試驗(yàn)陽性，發(fā)作期之間為陰性。Donath-Landsteiner(DL)試驗(yàn)，檢出的DL自體抗體對(duì)P型紅細(xì)胞抗原具特異性。
治療包括嚴(yán)格避免接觸寒冷。脾切除無效。免疫抑制療法對(duì)本病有效，但應(yīng)限用于進(jìn)展型和原發(fā)性病例。
與補(bǔ)體過敏有關(guān)的貧血
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH；Marchiafava-Micheli綜合征)
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿是一種罕見病，其特點(diǎn)是溶血和血紅蛋白尿，血紅蛋白尿在睡眠時(shí)加重。本病最常見于20多歲的青年男子，但在兩性和任何年齡均可發(fā)生。
PNH是獲得性膜缺陷導(dǎo)致膜對(duì)血漿中正常補(bǔ)體C3具有異常的敏感性。膜的缺陷是由于糖基磷脂酰肌醇錨蛋白異常導(dǎo)致膜蛋白結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤而引起的。這種蛋白生物合成受控于X染色體上稱為PIG-A的基因。該基因損傷造成膜的缺陷。臨床表現(xiàn)是由于糖基磷脂酰肌醇錨蛋白依賴的膜蛋白表達(dá)缺失而引起。
可因感染，經(jīng)期，使用鐵劑或疫苗而突發(fā)危象。腹痛與腰痛可伴脾腫大，血紅蛋白血癥，血紅蛋白尿以及嚴(yán)重的正細(xì)胞性貧血的癥狀。盡管有些器官(特別是腎臟)充滿含鐵血黃素，持久的尿中血紅蛋白丟失可導(dǎo)致缺鐵。常有白細(xì)胞減少與血小板減少。在發(fā)生危象時(shí)肉眼可見血紅蛋白尿，尿中可有含鐵血黃素。患者極易發(fā)生靜脈和動(dòng)脈血栓，這是常見的死因。Budd-Chiari綜合征是常見的血管并發(fā)癥。
診斷檢查包括酸溶血試驗(yàn)(漢姆試驗(yàn))。若用鹽酸使血液酸化，孵育1小時(shí)，離心，通常發(fā)生溶血現(xiàn)象。蔗糖水試驗(yàn)亦可使用。此試驗(yàn)取決于在低離子強(qiáng)度的等滲溶液中，補(bǔ)體C3依賴系統(tǒng)使溶血現(xiàn)象增強(qiáng)。方法簡便可行但無特異性，需經(jīng)酸溶血試驗(yàn)證實(shí)診斷。骨髓可能再生不良。流式細(xì)胞儀檢測具有高度特異性和敏感性，CD55和CD59缺陷可確診PNH和明確病理生理機(jī)制。
治療是對(duì)癥療法。憑經(jīng)驗(yàn)使用皮質(zhì)類固醇(強(qiáng)的松20～40mg/d)能控制50%以上病人的癥狀并穩(wěn)定紅細(xì)胞數(shù)。應(yīng)避免含血漿(補(bǔ)體C3)的輸血。輸注前用鹽水洗紅細(xì)胞不再需要(譯者注：供參考)。輸血一般用于危象時(shí)使用。在血栓病時(shí)可用肝素，但其能促進(jìn)溶血，應(yīng)小心使用�？诜F劑是有益的。大多病人用這些支持療法可治療幾年乃至幾十年。異基因骨髓移植已在少數(shù)患者取得成功。有些病人可發(fā)展為骨髓再生不良。
機(jī)械性損傷所致貧血
創(chuàng)傷性溶血性貧血(微血管病性溶血性貧血)
當(dāng)紅細(xì)胞在循環(huán)中遭受過度的"剪切"(shear)或撞擊時(shí)，在外周血中可出現(xiàn)異形的紅細(xì)胞碎片(三角形，頭盔形等)，據(jù)此便可提供診斷。由于碎裂，平均紅細(xì)胞體積可降低，而紅細(xì)胞體積分布廣度RDW(反映紅細(xì)胞大小不均)則可增高。創(chuàng)傷可能由于：(1)血管外，例如行軍性血紅蛋白尿，空手道，崩戈舞；(2)心臟內(nèi)，例如鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣缺陷修復(fù)術(shù)后；(3)小動(dòng)脈內(nèi)，例如惡性高血壓，某些惡性腫瘤或結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；(4)終末小動(dòng)脈內(nèi)，例如血栓性血小板減少性紫癜和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。在彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，發(fā)生凝血因子缺乏(參見第131節(jié))。
治療針對(duì)基礎(chǔ)疾病。在溶血的同時(shí)，由于慢性含鐵血黃素尿發(fā)生，偶爾可引起缺鐵性貧血。若存在缺鐵，則用鐵劑治療可能有效。
傳染因子所致溶血
傳染因子可因其毒素的直接作用(例如來自產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌，α-或β-溶血性鏈球菌，或腦膜炎球菌的毒素)或微生物(例如瘧原蟲和巴爾通體)對(duì)紅細(xì)胞的侵犯與破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象。
紅細(xì)胞內(nèi)源性損害所致的溶血性貧血
紅細(xì)胞膜改變所致貧血
從紅細(xì)胞膜支架的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)遺傳性或獲得性支架結(jié)構(gòu)改變，可導(dǎo)致膜蛋白變化，在這些溶血性貧血，細(xì)胞支架蛋白［α-和β-紅細(xì)胞膜內(nèi)蛋白(紅細(xì)胞定形素)，蛋白4。1，F(xiàn)-肌動(dòng)蛋白，錨蛋白］研究已表明在數(shù)量與功能上有異常。先天性病例中常有家族史，然而這些結(jié)構(gòu)蛋白改變引起溶血的機(jī)制尚不明確。
先天性紅細(xì)胞膜病
(參見第14節(jié)先天性紅細(xì)胞生成性卟啉癥)
遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(慢性家族性黃疸；先天溶血性黃疸；慢性無膽色素尿的黃疸；家族性球形紅細(xì)胞增多癥；球形紅細(xì)胞性貧血)為慢性常染色體顯性遺傳性疾病，其特點(diǎn)為球形紅細(xì)胞溶血，貧血，黃疸和脾腫大。雖然家庭成員中通常有1人或1人以上有過黃疸，貧血或脾腫大，但卻有1代或幾代人可能由于基因外顯率程度的變異而不發(fā)病。
遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，紅細(xì)胞呈卵形或橢圓形；通常無或有輕微的溶血現(xiàn)象，貧血輕微或無；常有脾腫大。紅細(xì)胞的異�？磥硎怯捎谀さ鞍踪|(zhì)改變所造成的。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥時(shí)，細(xì)胞膜的表面積減少得與細(xì)胞內(nèi)涵極不相稱。有幾種不同的膜蛋白質(zhì)異常導(dǎo)致球形紅細(xì)胞的變化。紅細(xì)胞表面積的減少，使其通過脾臟微循環(huán)時(shí)所必要的可變性降低，因而導(dǎo)致脾臟內(nèi)發(fā)生溶血。
癥狀和體征
遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的癥狀與體征通常輕微。貧血可被有效地代償，以致在夾雜癥抑制造血以前可不出現(xiàn)。嚴(yán)重病例有中度黃疸和貧血癥狀。由于并發(fā)感染而發(fā)生的再生障礙危象可加重貧血。脾幾無例外地腫大，但很少引起腹部不適。肝可腫大。膽石癥常見，并可作為主要癥狀表現(xiàn)。偶見先天性骨骼異常，例如塔形頭顱和多指(趾)。
遺傳性橢圓紅細(xì)胞增多癥的臨床表現(xiàn)與遺傳性球性紅細(xì)胞增多癥相似，然而在程度上一般較輕微。
實(shí)驗(yàn)室檢查
貧血程度的變化殊異。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為300萬～400萬/μl；在再生障礙危象時(shí)可降至100萬/μl以下，血紅蛋白亦成比例地下降。由于紅細(xì)胞呈球樣，而平均紅細(xì)胞體積正常，紅細(xì)胞的平均直徑稍低于正常，因而紅細(xì)胞酷似小球形紅細(xì)胞，平均紅細(xì)胞血紅蛋白的濃度增高。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多(達(dá)15%～30%)與白細(xì)胞增多均為常見。
紅細(xì)胞的滲透脆性呈特征性增高。但輕癥者若不先在37℃下無菌的去纖維蛋白血中孵育24小時(shí)，試驗(yàn)結(jié)果可能正常，直接抗球蛋白試驗(yàn)(庫姆試驗(yàn))陰性。紅細(xì)胞自溶現(xiàn)象增加，但加入葡萄糖后可被糾正。
預(yù)后和治療
脾切除是遺傳性球型或橢圓紅細(xì)胞增多癥唯一的療法，適用于45歲以下嚴(yán)重持續(xù)性貧血(Hb＜10g)，黃疸或膽絞痛，或是發(fā)生再障危象(原紅細(xì)胞減少癥)的病人。術(shù)前患者應(yīng)接受肺炎球菌和嗜血性流感疫苗免疫。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有膽石或證明有病的膽囊應(yīng)當(dāng)切除。脾切除后，癥狀通�？删徑猓t細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。由于球形紅細(xì)胞增多癥持續(xù)存在，紅細(xì)胞滲透脆性仍然增加，但這些異形紅細(xì)胞因無脾臟的作用在循環(huán)中生存時(shí)間較前延長，因而病情可得到改善。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
獲得性紅細(xì)胞膜病
口形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞的正常蒼白中心帶由口狀裂縫即裂口所取代。這些細(xì)胞與先天性和獲得性溶血性貧血都有關(guān)系。臨床癥狀與貧血程度直接有關(guān)。
罕見的遺傳型最具特色，本病為常染色體遺傳。紅細(xì)胞膜由于通透性過高，單價(jià)陽離子很易漏過，但二價(jià)陽離子和陰離子的移出則正常。循環(huán)中20%～30%的紅細(xì)胞為口形的；滲透脆性增加，但使用葡萄糖不一定能糾正紅細(xì)胞自溶。脾切除可使有些病人的貧血改善。
獲得性口形紅細(xì)胞增多癥。酗酒可引起獲得性口形紅細(xì)胞溶血性貧血，在停止飲酒2周之內(nèi)，血涂片上的口形紅細(xì)胞和溶血加速現(xiàn)象可消失。
低磷酸鹽血癥所致的貧血。紅細(xì)胞的可塑性取決于細(xì)胞內(nèi)的三磷酸腺苷，鈣和鎂的水平，由于紅細(xì)胞的三磷酸腺苷含量與血清磷的濃度有關(guān)，低磷酸鹽血癥［血清濃度＜0.5mg/dl(＜0.16mmol/L)］導(dǎo)致紅細(xì)胞中的三磷酸腺苷缺少；低磷酸鹽血癥在代謝方面引起的后果是復(fù)雜的，其中包括三磷酸腺苷及2，3-二磷酸甘油酯的缺乏，氧解離曲線左移，對(duì)葡萄糖的利用降低，產(chǎn)生乳酸鹽。所形成的僵硬的不能變形的紅細(xì)胞，在毛細(xì)血管循環(huán)中易受損傷，而導(dǎo)致伴有紅細(xì)胞膜損傷和小型球形紅細(xì)胞增多的溶血性貧血。
嚴(yán)重的低磷酸鹽血癥可能發(fā)生于停止飲酒(戒酒期)，糖尿病，嚴(yán)重燒傷的恢復(fù)(利尿)期，營養(yǎng)過度，嚴(yán)重的呼吸性堿中毒以及透析治療的尿毒癥病人使用抗酸劑時(shí)。由于補(bǔ)充磷酸鹽使細(xì)胞保持三磷酸腺苷可防止或消除這些病變。當(dāng)病人缺磷酸鹽時(shí)，治療應(yīng)針對(duì)防止低磷酸鹽血癥，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給磷酸鹽。
紅細(xì)胞代謝病所致貧血(遺傳性酶缺乏)
紅細(xì)胞基本的能源是葡萄糖。葡萄糖進(jìn)入紅細(xì)胞后或經(jīng)無氧糖酵解(Emb-den-Meyerhof通道)，或經(jīng)磷酸己糖旁路轉(zhuǎn)變成乳酸。涉及這些代謝途徑的酶系統(tǒng)遺傳性缺陷可導(dǎo)致溶血性貧血。
無氧糖酵解途徑缺陷
無氧糖酵解途徑缺陷相當(dāng)罕見，有下列特點(diǎn)：常染色體隱性遺傳；溶血性貧血只發(fā)生于純合子；無球形紅細(xì)胞，但可能有少量呈皺縮的齒狀球體；在脾切除后溶血與貧血盡管有所改善，但仍持續(xù)存在。最常見的一種類型是由于酶缺乏或缺陷而致的丙酮酸鹽激酶缺乏。實(shí)際上每種酶的缺陷，都與先天性溶血性貧血有關(guān)聯(lián)。但溶血的確切機(jī)制不明。一般說來，測定三磷酸腺苷與二磷酸甘油酸鹽有助于判斷代謝缺陷以及通道上受累部位的生化特征。這些遺傳性溶血性貧血無特異性療法，對(duì)丙酮酸鹽激酶缺陷患者，脾切除術(shù)有時(shí)可稍微降低紅細(xì)胞破壞的程度。
磷酸己糖旁路缺陷
在此通道上的唯一重要缺陷是由6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏所引起的。已證實(shí)有100多種突變型酶。在臨床上最常見的是藥物過敏變異型(參見第301節(jié))。這種X連鎖病在男性及純合子女性中充分表達(dá)，而在雜合子的女性則表達(dá)不一。美國黑人男性中約10%發(fā)生此病，黑人女性中較少。在地中海盆地的居民(例如意大利人，希臘人，阿拉伯人以及在西班牙或葡萄牙的猶太人)中發(fā)病頻率低。
黑人和大多數(shù)白人患者，在接觸可以產(chǎn)生過氧化物并引起血紅蛋白和紅細(xì)胞膜氧化的藥物和其他物質(zhì)后，衰老的紅細(xì)胞發(fā)生溶血。這些藥物有伯氨喹，水楊酸，磺胺類，硝基呋喃，非那西丁，萘，某些維生素K的衍生物；還有在某些白人中，蠶豆亦可引發(fā)。發(fā)熱，急性病毒性和細(xì)菌性感染以及糖尿病性酸中毒是比藥物較為常見的促發(fā)因素。可發(fā)生貧血，黃疸和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。在發(fā)生溶血的早期可以見到海因(Heinz)小體，但在脾臟未受損的病人不會(huì)持續(xù)存在，因?yàn)樗杀黄⑷コＷ詈玫脑\斷線索常是在外周血中的紅細(xì)胞邊緣出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)傷口(大小為1μm)。這種細(xì)胞亦稱"傷口細(xì)胞"，可能是Heinz小體被脾臟清除時(shí)留下的。由于選擇性地破壞衰老細(xì)胞，大多數(shù)溶血的發(fā)生都是自限性的。累及的紅細(xì)胞量在黑人＜25%，然而在白人，6-磷酸葡萄糖脫氫酶的缺乏要嚴(yán)重得多，重度的溶血可導(dǎo)致血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。如果繼續(xù)使用致病的藥物，是否出現(xiàn)代償性的溶血狀態(tài)或致死性的溶血，則取決于病人6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的程度以及藥物氧化作用的潛力。在某些白人(未用藥物)可發(fā)生慢性先天性溶血。
有多種篩選試驗(yàn)可應(yīng)用。在溶血后期間或即刻由于已沒有衰老的和缺陷較多的紅細(xì)胞，而富含6-磷酸葡萄糖脫氫酶的網(wǎng)織紅細(xì)胞卻存在，此時(shí)檢查可能得到假陰性結(jié)果，因而特異性酶的檢測是最好的診斷方法。并應(yīng)建議病人避免使用激發(fā)本病的藥物和物品。
血紅蛋白合成缺陷所致貧血(血紅蛋白病)
這是遺傳性的血紅蛋白分子異常，表現(xiàn)為其化學(xué)特征，電泳移動(dòng)性或其他物理性質(zhì)的改變。
正常成年人血紅蛋白分子(HbA)由α和β的兩對(duì)肽鏈構(gòu)成。胎兒血紅蛋白(HbF，其β鏈為γ鏈所取代)在出生后的頭幾個(gè)月里逐漸減少，到成年只占總血紅蛋白的2%以下(妊娠血紅蛋白病參見第251節(jié))。HbF在某些血紅蛋白合成病以及再生障礙和骨髓增生狀態(tài)時(shí)可能增多。正常血液也含有≤2.5%的HbA2(由α和δ鏈構(gòu)成)。
肽鏈的類型以及單條鏈上的多肽化學(xué)結(jié)構(gòu)是受遺傳控制的。血紅蛋白合成缺陷導(dǎo)致血紅蛋白分子的物理或化學(xué)性質(zhì)的異常；有的引起貧血，這種貧血在純合子患者身上表現(xiàn)嚴(yán)重，而在雜合子患者則輕。有些患者就這兩種遺傳特性的異常來說是雜合子的，但所患的貧血卻兼有這兩種遺傳缺陷的特點(diǎn)。
通過電泳移動(dòng)性所識(shí)別的異常血紅蛋白，以A，B，C字母為序表示，然而第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的是鐮狀細(xì)胞血紅蛋白稱為HbS。電泳移動(dòng)性相同而結(jié)構(gòu)不同的血紅蛋白則依照其發(fā)現(xiàn)所在的城市來命名(例如HbSMemphis，HbCHarlem)。在美國，主要的血紅蛋白病是HbS，HbC病，以及地中海貧血。在臨床上常發(fā)現(xiàn)東南亞移民有HbE。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室慣例，電泳中高濃度的血紅蛋白冠名在先(如在鐮狀細(xì)胞病的AS，然而在鐮狀細(xì)胞β地中海貧血時(shí)HbA的濃度由于地中海貧血存在而低于HbS，則以SA表示)。
鐮狀細(xì)胞病(HbS�。盒略滦渭t細(xì)胞癥)
鐮狀細(xì)胞病是一種幾乎專發(fā)生在黑人中的慢性溶血性貧血，其特點(diǎn)為鐮形紅細(xì)胞，是由于HbS的純合子遺傳造成的。
病因?qū)W，發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制
純合子有鐮狀細(xì)胞貧血(約占美國黑人的0.3%)；而雜合子(占黑人中的8%～13%)無貧血，但在體外這種鐮狀細(xì)胞的遺傳特性(鐮狀細(xì)胞血癥)可以顯示。
患HbS病時(shí)，β鏈的第6個(gè)氨基酸上的谷氨酸被纈氨酸所取代。這樣降低了電荷，使其在電泳中向陽極的移動(dòng)速度較HbA慢。與脫氧HbA比起來，脫氧HbS要不易溶解得多。它形成桿狀類晶團(tuán)聚體的一種半固體凝膠，因而使紅細(xì)胞在氧分壓低下部位形成鐮狀，扭轉(zhuǎn)變形而又不能屈曲的紅細(xì)胞，粘附于血管內(nèi)皮，并堵塞小動(dòng)脈與毛細(xì)血管形成阻塞與梗死。由于鐮狀細(xì)胞過于脆弱而不能耐受循環(huán)中的機(jī)械損傷，故當(dāng)其進(jìn)入循環(huán)后便發(fā)生溶血現(xiàn)象。
癥狀和體征
純合子的臨床癥狀是由于貧血和血管阻塞所致組織缺血和梗死而引起的。生長和發(fā)育受損，并對(duì)感染的易感性增高。貧血通常嚴(yán)重，但在患者之間的差別很大；大多數(shù)有輕度黃疸［膽紅素為2～4mg/dl(34～68μmol/L)］。在兒童，貧血可因鐮狀細(xì)胞在脾臟的急性阻留而加劇。
病人可發(fā)育不良，常有較短的軀干和較長的四肢，而且有塔形顱。慢性骨髓增生過度活躍所造成典型的骨質(zhì)變化，可在X射線檢查時(shí)見到；其特點(diǎn)為顱骨的板障增寬，板障小梁呈"太陽射線"狀的放射線紋。長骨的皮質(zhì)層常增厚，致密度不均勻，髓腔內(nèi)有新骨形成的現(xiàn)象。兒童常有肝脾腫大。而在成人則由于反復(fù)發(fā)生梗死而產(chǎn)生纖維變性，脾臟常很小。捫診到這樣的脾臟提示是S-C或S-A型血紅蛋白病患者。心臟常擴(kuò)大，肺圓錐突出。心臟雜音可能如同風(fēng)濕性或先天性心臟病的那樣。常有膽石病。
急性感染(特別是病毒感染)期間，當(dāng)骨髓生成紅細(xì)胞緩慢時(shí)，可發(fā)生"再障危象"。骨梗死引起骨痛，在血紅蛋白S-S，S-A，S-C病很常見。長骨痛(如脛骨前)是常見的主訴。在兒童手足部嚴(yán)重疼痛如手-足綜合征是常見與典型的癥狀�？赡馨l(fā)生關(guān)節(jié)疼痛并伴有發(fā)熱，而且也常發(fā)生股骨頭無血供性壞死。慢性踝周穿孔性潰瘍亦常見。劇烈的腹痛伴有嘔吐酷似嚴(yán)重的腹部疾患；此疼痛危象通常伴有背痛與關(guān)節(jié)痛。偏癱，顱神經(jīng)麻痹以及其他神經(jīng)障礙，可能是由于主要的顱內(nèi)血管堵塞造成。常有感染，特別是肺炎球菌性感染，在幼兒中特別多見，且死亡率高。
急性胸部綜合征是5歲以上患者主要的死亡原因。它可發(fā)生于各年齡組，但成年組常減少。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)熱，胸痛，白細(xì)胞增高及X片示肺實(shí)質(zhì)性浸潤，1/3浸潤部位于下葉，可能為雙側(cè)性，并可伴胸膜滲出，酷似細(xì)菌性肺炎，亦可能隨著肺部感染發(fā)生本綜合征。病損是微血管阻塞和低氧血癥所致。保持通氣和考慮交換輸血(輸氧時(shí)PO2＜70mmHg)是重要的措施。老年患者的肺與腎功能可呈進(jìn)行性減退，在青年陰莖異常勃起，一種伴陽痿可能的嚴(yán)重并發(fā)癥是很常見的。
雜合子(HbAS)患者正常，不發(fā)生溶血，疼痛危象或血栓并發(fā)癥。雜合子患者在持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，可能使橫紋肌溶解癥發(fā)生率增高并可突然死亡。常有低滲尿。單側(cè)血尿發(fā)生機(jī)制不明，常來自左腎，但屬自限性。診斷出雜合子鐮狀細(xì)胞病就應(yīng)當(dāng)想到是單側(cè)輸尿管的病因，從而避免不必要的腎切除術(shù)。典型的腎乳頭壞死發(fā)生率也有增高。
實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷
紅細(xì)胞為正常細(xì)胞性，計(jì)數(shù)通常為2000000～3000000/μl；血紅蛋白成比例地降低。平均紅細(xì)胞體積降低提供了伴隨α-地中海貧血的依據(jù)。干染色血片僅能顯示少量鐮狀紅細(xì)胞。能作出診斷的特征就是在未染色血滴中看到鐮狀紅細(xì)胞(新月狀紅細(xì)胞，常有拖長或銳角狀的尾巴)。該血滴是經(jīng)防干燥或經(jīng)還原劑(例如焦亞硫酸鈉)處理過的。這也可通過降低氧張力產(chǎn)生。用凡士林將血滴密封在蓋玻片下便可形成此種環(huán)境，然后在顯微鏡下觀察。根據(jù)HbS不同的溶解度進(jìn)行的快速試管檢查已廣泛用以篩選檢查。
在外周血中�？梢姷接泻思t細(xì)胞；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多常達(dá)10%～20%。在出現(xiàn)危象或細(xì)菌性感染期間，白細(xì)胞增多可達(dá)35000/μl，而且有左移現(xiàn)象。血小板通常增多。骨髓增生，以幼紅細(xì)胞為主，但在鐮狀細(xì)胞危象或嚴(yán)重感染時(shí)可變成再生障礙。血清膽紅素通常增高，糞和尿的尿膽素原高。血沉降低。
在電泳中顯示只有HbS伴數(shù)量不等的HbF，便可診斷為純合子狀態(tài)。如電泳中發(fā)現(xiàn)同時(shí)有HbA與HbS(HbA較HbS多)，就可判斷為雜合子。HbS必須與其他在電泳中類似移動(dòng)的HbS加以鑒別。這可根據(jù)鐮變現(xiàn)象作出判斷，因?yàn)殡娪局幸苿?dòng)性相似的其他HbS是無此現(xiàn)象的。該鑒別對(duì)于遺傳咨詢是重要的。多聚酶鏈反應(yīng)技術(shù)的應(yīng)用顯著地提高了產(chǎn)前檢查的靈敏度。
預(yù)后和治療
純合子病人的壽命已穩(wěn)定地提高到超過50歲。常見的死因是并發(fā)感染，多發(fā)性肺栓塞，重要區(qū)域的血供堵塞以及腎功能衰竭。
由于尚無體內(nèi)抗鐮狀細(xì)胞貧血的藥物，因而治療是對(duì)癥的。脾切除與補(bǔ)血藥物無用。輸血可用于非常嚴(yán)重的貧血(例如再生障礙危象伴有嚴(yán)重感染)，但不用于治療疼痛危象。一般說來，對(duì)該危象的治療應(yīng)使用有效的經(jīng)口或經(jīng)靜脈輸液，可給予包括麻醉劑在內(nèi)的鎮(zhèn)痛劑(按時(shí)，常需要高劑量)以控制疼痛。危象可能持續(xù)5天。公認(rèn)的輸血適應(yīng)證為出現(xiàn)心肺癥狀(特別是在血紅蛋白＜5mg/dl時(shí))或體征(例如高輸出量心力衰竭或血氧過低，氧分壓＜65mmHg)或存在其他危及生命的情況而改善供氧會(huì)有益時(shí)(例如膿毒血癥，嚴(yán)重感染，腦血管意外，器官衰竭)。在全身麻醉和手術(shù)前，亦主張輸血和置換紅細(xì)胞，目的在于將血紅蛋白A含量維持在＞50%，然而其療效尚未證實(shí)。慢性輸血療法看來可防止腦血管出血復(fù)發(fā)，該療法推薦用于18歲以下的腦血管意外患者，療程≥3年，一般每3～4周一次，以維持HbA達(dá)總Hb的50%～70%。對(duì)難以愈合的腿部潰瘍和妊娠期的患者亦主張用輸血療法。
由于治療的目的是使鐮狀細(xì)胞的濃度＜30%，血細(xì)胞的比積≤46%，部分交換輸血通常是最佳措施。部分交換或多次輸血可以阻斷疼痛危象的頻繁發(fā)作周期。部分交換輸血可在體外血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行，經(jīng)分離機(jī)從患者血中選擇性去除病變紅細(xì)胞，正常人紅細(xì)胞(含HbA)持續(xù)輸入達(dá)到預(yù)期的HbA濃度＞50%(可經(jīng)Hb電泳測出)，小心使血細(xì)胞比容維持在＜46%，以不至于發(fā)生高血粘度癥。多次輸血方法以同樣的目的輸入正常紅細(xì)胞，用于血細(xì)胞比容＜22%～24%的患者。正常紅細(xì)胞可抑制內(nèi)生性鐮狀細(xì)胞的生成。由于正常紅細(xì)胞壽命較長，在總體細(xì)胞增加時(shí)，鐮狀細(xì)胞比例將降低。
預(yù)防性地使用抗生素，肺炎球菌疫苗(參見第157節(jié)肺炎球菌感染)，對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌性感染的早期診斷和治療以及自4個(gè)月齡開始持續(xù)口服青霉素預(yù)防性療法，這些措施已使死亡率降低，尤其在童年期。由于胎兒血紅蛋白(HbF)增高的鐮狀細(xì)胞綜合征患者似乎可防止某些不良后遺癥，羥基脲，一種核糖核苷酸還原酶抑制劑，可提高胎兒血紅蛋白含量，可降低50%疼痛危象的發(fā)生率，并可減少急性胸痛危象和輸血的需要。
此外，骨髓移植療法在少數(shù)病例取得成效，然而神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥似有增加。近年認(rèn)為基因療法是最有希望治愈本病的措施。
血紅蛋白C病
貧血嚴(yán)重程度不一，一般為中等度嚴(yán)重。美國黑人中有2%～3%表現(xiàn)出這種遺傳特點(diǎn)。純合子的癥狀是由貧血引起的。常有關(guān)節(jié)痛�？捎懈雇�，但不發(fā)生鐮狀細(xì)胞貧血的腹部危象。病人可能有輕度黃疸。脾常腫大，發(fā)作性脾阻留伴左上腹疼痛，紅細(xì)胞數(shù)突然下降，若嚴(yán)重，需行脾切除術(shù)。
在純合子，貧血屬正常細(xì)胞性，有30%～100%的靶細(xì)胞(伴有球形紅細(xì)胞)，在罕見的情況下，血片中可見含晶體的紅細(xì)胞。在小細(xì)胞增多而不缺鐵的患者夾雜α地中海貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增加，可見到有核紅細(xì)胞。紅細(xì)胞無鐮變現(xiàn)象。電泳顯示所有血紅蛋白均為C型。血清膽紅素略增高，尿與糞便中的尿膽素原均增加。無特殊療法。貧血常不至于嚴(yán)重到需要輸血的程度。
在雜合子通常無貧血，唯一的發(fā)現(xiàn)就是有許多帶有中心靶的紅細(xì)胞。
血紅蛋白S-C病
由于10%的黑人攜帶HbS這一遺傳因素，因而雜合子的HbS-C病的發(fā)病率比純合子HbC病的發(fā)病率高得多。在鐮狀細(xì)胞血癥中的許多貧血患者可能是未查出的HbS-C病人。HbS-C病的貧血與HbC病的貧血相似，但較輕些；有些病人的血紅蛋白水平甚至正常。大多數(shù)癥狀就是鐮狀細(xì)胞貧血的癥狀，不過一般發(fā)生率沒有那么高，也沒有那么嚴(yán)重。然而常有肉眼血尿，視網(wǎng)膜出血和股骨頭無菌性壞死。染色血片上可見靶細(xì)胞而鐮狀細(xì)胞難得見到。在鐮變制備的標(biāo)本中見所有細(xì)胞均發(fā)生鐮狀變。
血紅蛋白E病
HbE(α2β 226glu→lys)是世界范圍存在的第三種多見的血紅蛋白(在HbA與HbS之后)，主要見于東南亞居民(＞15%)和黑人居民中，但在中國人中罕見。
在雜合子中(HbAE)，外周血無異常。血紅蛋白電泳顯示大約30%HbE(出現(xiàn)于靠近HbA2，HbC和HbOArab區(qū)域附近)和70%的HbA。在pH酸性瓊脂凝膠電泳上，HbE和HbA一起移動(dòng)，因而將其與HbC和HbOArab分隔。HbE的相對(duì)百分率在伴有α-地中海貧血或缺鐵情況下降低。純合子HbE伴有輕度小細(xì)胞性貧血(靶細(xì)胞多見)。雙重雜合子HbE和β-地中海貧血有比S地中海貧血較為嚴(yán)重的溶血性疾病。
地中海貧血(海洋性貧血；遺傳性薄型紅細(xì)胞增多癥；重型和輕型地中海貧血)
這是一組慢性遺傳性小細(xì)胞性貧血，特點(diǎn)為血紅蛋白合成缺陷及紅細(xì)胞的無效造血。特別常見于祖籍地中海，非洲和東南亞的人群。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
地中海貧血是最常見的一種遺傳性溶血性貧血。由血紅蛋白合成失衡所致，可由一種或多種珠蛋白多肽鏈(α，β，γ，δ)合成的缺陷而造成的。
β地中海貧血是由于β多肽鏈合成的減少所造成的。本病為常染色體顯性遺傳：雜合子(輕型地中海貧血)為攜帶者，表現(xiàn)無癥狀的輕度到中度的小細(xì)胞性貧血；而純合子(重型地中海貧血)則產(chǎn)生典型癥狀。由于合成α鏈的遺傳控制涉及兩對(duì)結(jié)構(gòu)基因，故由α鏈合成減少而致的α地中海貧血的遺傳類型就比較復(fù)雜。單基因缺陷的雜合子("α地中海貧血2")常無異常臨床表現(xiàn)。雙基因缺陷的雜合子或單基因缺陷的純合子("α地中海貧血1")其表現(xiàn)傾向于β地中海貧血雜合子類似的臨床征象。單基因和雙基因缺陷的遺傳均會(huì)對(duì)α鏈的合成造成較嚴(yán)重的損害。α鏈缺乏，導(dǎo)致β鏈過量的四聚體(HbH)的形成，或在嬰兒期則形成γ鏈過多的四聚體(Bart'sHb)。雙基因缺陷的純合子是致死性的，因?yàn)槿宝伶湹难t蛋白不能運(yùn)送氧氣。在黑人人群中，α地中海貧血基因頻率約25%，表型(臨床)表達(dá)為10%。
癥狀和體征
所有地中海貧血的臨床特點(diǎn)都是相似的，不過嚴(yán)重程度不同而已。輕型β地中海貧血可無臨床癥狀。重型β地中海貧血(Cooley貧血)可有嚴(yán)重貧血，骨髓腔顯著增大以及輸血和吸收性鐵負(fù)荷過重而引起的臨床表現(xiàn)。和鐮狀細(xì)胞貧血病人一樣，有黃疸，腿部潰瘍，膽石癥。常有脾腫大，可出現(xiàn)巨脾。如發(fā)生脾臟對(duì)紅細(xì)胞的阻留，則輸入的正常紅細(xì)胞的存活時(shí)間縮短。骨髓增生過度使顱骨變厚和頰部隆起。長骨受累常發(fā)生病理性骨折。生長速度受到影響，青春期明顯推遲或無青春期。鐵在心肌的沉積可引起功能障礙和心力衰竭。肝臟呈典型的鐵質(zhì)沉著，可導(dǎo)致肝功能損害和肝硬化。α地中海貧血Ⅰ臨床表現(xiàn)似輕型β地中海貧血。HbH病的患者常有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)和脾腫大。
實(shí)驗(yàn)室檢查
(表127-7)列舉了地中海貧血的特點(diǎn)。血清膽紅素，血清鐵和血清鐵蛋白增加。骨髓象呈紅細(xì)胞系明顯增生。輕型地中海貧血(β或α)時(shí)，常見的是輕度到中度的小細(xì)胞性貧血。血清鐵和鐵蛋白測定結(jié)果有助于排除缺鐵現(xiàn)象。
重型地中海貧血時(shí)，貧血嚴(yán)重，血紅蛋白�！�6g/dl。紅細(xì)胞數(shù)增多。血涂片具有實(shí)際的診斷價(jià)值。出現(xiàn)大量有核幼紅細(xì)胞，靶細(xì)胞，小型蒼白的紅細(xì)胞以及點(diǎn)彩和彌散性嗜堿性細(xì)胞。
診斷
血紅蛋白定量測定是臨床常規(guī)診斷的方法。HbA2的增加是輕型β地中海貧血的診斷依據(jù)。重型β地中海貧血的HbF通常增加，有時(shí)增加到90%；HbA2的增加量通常亦在3%以上。在α地中海貧血綜合征，HbA2和F的百分比一般都正常，其診斷往往就靠排除小細(xì)胞性貧血的其他原因。當(dāng)血紅蛋白電泳上顯示快速移動(dòng)的HbH或Bart碎片時(shí)，便可診斷為HbH病。重組DNA基因圖技術(shù)(特別使用多聚酶鏈反應(yīng)方法)在產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢上是十分重要的。
在重型β地中海貧血，骨骼的X線檢查顯示具有慢性骨髓過度活動(dòng)的特點(diǎn)。顱骨和長骨的皮質(zhì)層變薄，骨髓腔變寬。顱骨板障空間明顯，板障小梁有"太陽射線"狀的放射線紋。長骨中可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松區(qū)域。錐體和顱骨可能呈顆�；蚰ド安Ａ畋憩F(xiàn)。指(趾)骨喪失正常形態(tài)，而呈矩形甚至于兩面凸出。
預(yù)后和治療
前景不一。有的重型β地中海貧血病人可活到青春期或更長。輕型地中海貧血病人的預(yù)期壽命是正常的。
輕度α和β地中海貧血不需治療。
重型地中海貧血的患兒應(yīng)盡少輸血，因最終導(dǎo)致鐵負(fù)荷過重。然而對(duì)于嚴(yán)重的患者，長期輸給大量紅細(xì)胞以抑制異常造血，可能有價(jià)值。為了預(yù)防或延緩血色病的發(fā)生，過多輸入的鐵必須除掉(例如用慢性鐵螯合療法)。輸入較年輕的紅細(xì)胞在減少鐵負(fù)荷過重方面頗有裨益。脾臟切除對(duì)于那些脾大而且紅細(xì)胞溶解發(fā)生于脾臟的患者可能有效，切脾主要益處是能減少輸血。同種異基因骨髓移植在少數(shù)病人已取得成效。
血紅蛋白S-β地中海貧血
由于在類似的人群中HbS和β地中海貧血基因的頻率都有增加，因而兩種缺陷遺傳相當(dāng)常見。在臨床上，本病有中度貧血的癥狀以及鐮狀細(xì)胞貧血的體征，但發(fā)病率通常不高，病情也不大嚴(yán)重。化驗(yàn)檢查可見輕度到中度的小細(xì)胞性貧血，染色血片上見鐮變細(xì)胞以及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。HbA2＞3%。在電泳上HbS占優(yōu)勢，HbA減少或缺如。HbF的增長情況不一。大多數(shù)病人的病程一般都較輕，治療與鐮狀細(xì)胞貧血相同。
