癥狀和體征
反復性心動過速通常出現(xiàn)于1歲前，10～20多歲，或中年(45～60歲)。
在1歲前兒童如發(fā)作持久可出現(xiàn)心力衰竭，或陣發(fā)性氣短，無力，進食困難，或可見心前區(qū)快速搏動。
10～20歲病人，典型發(fā)作為突然起病，許多發(fā)作是在運動時，發(fā)作持續(xù)時間從僅幾秒到數(shù)小時(很少＞12小時)，在年輕身體強壯的病人，對反復性心動過速耐受良好，可能近乎無癥狀。反復性心動過速轉為AF應重視，因為可隨以十分快速，危及生命的心室反應(＞250次/分)。
先天性旁道到中年才出現(xiàn)心律失常令人驚異。但許多人確無以往史，對旁道功能長時期內(nèi)的變化知之甚少，但該年齡組較10多歲年齡組更多室房單向傳導(旁道)。單向傳導比雙向傳導的旁道更易發(fā)生反復性心動過速。此外，可能隨年齡增長能啟動心動過速的房性和室性早搏的機會增多。
治療
嬰兒和＜10歲的兒童，很少并發(fā)AF，地高辛可用作預防心動過速發(fā)作，但不宜持續(xù)應用到少年時代，因為隨著年齡的增長，地高辛有易向旁道傳導的效應而造成危險。此時，地高辛對有旁道的病人在任何情況下都是禁忌的，因為它可縮短心房和旁道的不應期，促使VF發(fā)生。
出現(xiàn)心動過速時，用增加迷走神經(jīng)張力的措施也常有效，如Valsalva動作，面部浸入水中，可減慢房室結傳導。阻斷折返環(huán)，特別是癥狀剛出現(xiàn)時；此外，維拉帕米和腺苷能延遲房室結傳導，使折返活動終止。另一種治療策略是用Ia和Ic類藥物減慢旁道的傳導，因旁道是折返環(huán)中最易受抑制的環(huán)節(jié)。盡管Ic類藥物在治療室性心律失常時有致心律失常的問題，目前尚無資料，這些藥物在治療由旁道引起的心律失常而其他方面健康的人會引起類似反應。口服或靜脈注射氟卡尼，普羅帕酮(心律平)，普魯卡因酰胺，雙異丙吡胺，對急性發(fā)作時治療均有效，且安全。在實際工作中，許多狹QRS心動過速病人在靜脈注射了腺苷或維拉帕米后，心律失常終止，其機制不是由于影響旁道而是暫時性阻滯或減慢房室結的傳導。
長期預防需要毒性低而有效的藥物。氟卡尼，心律平和雙異丙吡胺能滿足上述要求。普魯卡因酰胺在歐洲已很少應用，而在北美洲廣泛用于長期預防心動過速發(fā)作。乙胺碘呋酮有效，但毒性大，僅用于其他藥物治療無效的特殊病例。
心房顫動和WPW綜合征
AF的前向傳導通過旁道應是一種緊急情況。因為正常房室結對心室率的限止作用為快速傳導的旁道取代，以致室率快速并可發(fā)展為VF(圖205-13)。
首選的治療方法為直流電擊復律，藥物治療必須謹慎以免增加心室率。其機制可能是藥物抑制正常房室的傳導超過抑制旁道，減少逆向隱匿的對旁道的穿入從而進一步增加旁道的傳導能力。因此維拉帕米和其他鈣阻滯劑處理WPW并發(fā)AF是禁忌的。Ic類藥物和普魯卡因酰胺靜脈注射最為有效，但因有負性肌力作用能誘發(fā)或加重病人的低血壓。
長期口服抗心律失常藥物可隨經(jīng)驗選擇。但對有頑固性癥狀的病人，不管是由于反復性心動過速或AF，射頻消融是最好的選擇，成功率≥95%，致殘率很低。偶有報道射頻消融時死亡，主要是因為心包填塞。死亡的危險約≤1/2000，基于病人相對是正常和健康的，此危險值得重視。www.med126.com
幾乎所有旁道均可由射頻技術定位和消融。位于室隔的旁道較左側游離壁旁道的技術難度為高。右側旁道技術因?qū)Ч懿荒芊�(wěn)定而面臨挑戰(zhàn)。然而，用手術分離旁道只限于很少的情況，例如病人有其他原因(如Ebstein畸形)需要手術。即使如此，最好在手術前先用導管技術處理旁道，這樣心律失常就不作為手術處理的目標。
真性房性心動過速
由于房內(nèi)折返或心房細胞內(nèi)自律性異常引起快速規(guī)則的心房律。
真性房性心動過速是狹QRS心動過速中最少的一種(5%)。其最常見的原因為心房受刺激(如腫瘤，心包炎)和藥物(如地高辛)或化學毒素(如酒精，吸入有毒氣體)。由于劑型穩(wěn)定和用藥方法的改進，地高辛毒性反應已相當少見。
診斷
真性房性心動過速的ECG特征為每個QRS波群前都有P波(PR＜RP，圖205-14)。由于心律失常源可位于心房內(nèi)任何部位，故P波的向量不一致。按摩頸動脈竇可減慢或阻滯房室傳導，使房性心動過速顯示出來，并提示房室結不是折返環(huán)的組成部分。房性心動過速合并房室傳導阻滯曾被認為是洋地黃毒性反應有診斷意義的心電圖表現(xiàn)，但根據(jù)房性心動過速的心率和房室結的傳導能力，任何房性心動過速都可能伴有房室傳導阻滯。
治療
按摩頸動脈竇治療房性心動過速通常無效。治療主要是控制心室率。如房性心動過速不是地高辛引起的可以用地高辛；不然應考慮用β-阻滯劑或維拉帕米，并尋找其原發(fā)病因。如心律失常繼發(fā)于地高辛中毒，應采取支持措施，糾正電解質(zhì)紊亂，如有可能應用地高辛免疫片斷比用其他抗心律失常藥物效果更好。應用專為控制地高辛中毒引起的房性心動過速的抗心律失常藥物尚無科研依據(jù)。直流電復律可用于終止個別病人的發(fā)作。用導管作心房標測可作興奮灶發(fā)源地的定位或找出心律失常賴以維持的部分心房折返。這些部位應用射頻發(fā)放能量能治愈多數(shù)房性心動過速。
