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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 臨床?萍膊 > 泌尿生殖系統(tǒng)疾病 > 正文:215-3 長(zhǎng)期尿失禁
    

長(zhǎng)期尿失禁

長(zhǎng)期尿失禁治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評(píng)論

如果處理了暫時(shí)性尿失禁的原因之后仍有尿液漏出,必須考慮下尿路原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期尿失禁(表215-2)。下尿路的功能不良通常在老年人和年輕人是類似的,雖然老年人很少發(fā)生瘺或逼尿肌順應(yīng)性損害。

逼尿肌過度活躍(膀胱不自主收縮)是老年人尿失禁主要的尿路原因,在年輕人也常見。特點(diǎn)是尿頻且突然。急于排尿來得很突然。漏出的量多為中等到大量,夜尿和夜間尿失禁常見,骶骨的感覺和反射存在,肛門括約肌的自主控制功能完好。排尿后的殘余尿量通常較少,若殘余尿量>50~100ml則提示流出道梗阻(但在梗阻早期殘余尿可為零),巨大膀胱憩室,尿液貯在一膀胱突出中(女性)或逼尿肌過度活躍但收縮力受損(DHIC)。

老年人逼尿肌過度活躍可同時(shí)伴有膀胱收縮力下降引起DHIC。DHIC伴尿急,尿頻,尿流率慢,明顯殘余尿和膀胱小梁形成,男性可有類似前列腺疾病表現(xiàn)而女性可表現(xiàn)為壓力性尿失禁。由于DHIC時(shí)膀胱收縮弱,尿潴留常見并可干擾膀胱松弛治療。

流出道功能不全是年輕女性尿失禁的最常見原因,老年女性尿失禁的第二大原因。流出道功能不全表現(xiàn)為壓力性尿失禁:在咳嗽,笑,彎腰或提重物等增加壓力的動(dòng)作時(shí)尿液即流出(膀胱無收縮)。通常由于骨盆肌肉或韌帶松弛。另一較少見的原因是括約肌本身缺陷,多因手術(shù)損傷造成,但也可由于尿道萎縮,甚至站立或靜坐尿也會(huì)漏出。尿潴留沒有流出道功能不全也可出現(xiàn)壓力性的尿液漏出。男性的壓力性尿失禁通常是由于前列腺全切除術(shù)后括約肌損傷引起。

流出道梗阻是男性尿失禁的第二個(gè)最常見原因,但大多數(shù)有梗阻的男性無尿失禁。常見的原因包括良性前列腺增生,前列腺癌尿道狹窄。女性很少發(fā)生流出道梗阻,但可見于早先因尿失禁動(dòng)過手術(shù)或膀胱巨大突出致使脫垂和排尿時(shí)尿道扭曲和扭傷。無論男女如發(fā)生繼發(fā)性的逼尿肌過度活躍會(huì)引起沖動(dòng)性尿失禁,而如果意外發(fā)生逼尿肌功能代償失調(diào)則出現(xiàn)充溢性尿失禁。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致梗阻必定與脊柱損傷有關(guān)。腦橋排尿中樞(圖215-1)可令流出道松弛協(xié)同膀胱收縮,若其傳遞途徑被打斷,將引起逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。當(dāng)膀胱收縮時(shí),流出道不松弛反而收縮,導(dǎo)致嚴(yán)重的流出道梗阻,伴明顯的小梁和憩室形成,膀胱變形呈"圣誕樹"樣;腎盂積水;以及腎衰。

逼尿肌活動(dòng)低下也可引起尿潴留和充溢性尿失禁,發(fā)生于約5%的尿失禁者。發(fā)生原因有支配膀胱的神經(jīng)受損(如椎間盤受壓迫和腫瘤累及)或是糖尿病,惡性貧血,帕金森病,酒精中毒及脊髓癆引致的自主神經(jīng)病。在慢性流出道梗阻的男性病人,逼尿肌可被纖維結(jié)締組織代替,此時(shí)即使梗阻解除膀胱也不能排空。女性的逼尿肌活動(dòng)低下往往是特發(fā)性的。

重度逼尿肌活動(dòng)低下的癥狀(如尿急,尿頻,夜尿)可與逼尿肌過度活躍相似,開始治療前必須排除尿潴留。老年女性常見程度較輕的膀胱活動(dòng)低下。雖然輕度活動(dòng)低下不會(huì)導(dǎo)致尿失禁,但若同時(shí)存在引起尿失禁的其他原因時(shí)會(huì)使治療復(fù)雜。

老年人的功能問題(如環(huán)境,精神狀況,活動(dòng)情況,靈敏度,醫(yī)療因素,動(dòng)力)常與下尿路功能障礙并存。這些因素可對(duì)長(zhǎng)期尿失禁起作用但很少導(dǎo)致尿失禁。

診斷

排尿日記由病人或其照料者記錄48~72小時(shí),包括每次排尿和發(fā)生尿失禁時(shí)的尿量和時(shí)間(表215-3)。排尿日記是評(píng)價(jià)的最重要手段之一。它可提供引起尿失禁原因的線索,并有助于制定治療計(jì)劃。

尿急并不是一個(gè)提示逼尿肌過度活躍的敏感或特異的癥狀,而急迫的排尿欲望(突然有急于排尿的感覺,不管隨之漏出尿液的量和間隔時(shí)間)則是。病人有急迫的排尿欲望后是否出現(xiàn)尿液漏出以及漏出量多少根據(jù)膀胱容量,警覺的結(jié)果,到廁所的距離,病人的活動(dòng)度以及是否能克服伴隨括約肌松弛。對(duì)無警覺而急迫排尿的病人(常稱之為反射性或無意識(shí)尿失禁),在未做增壓動(dòng)作時(shí)尿突然流出,幾乎都是由于逼尿肌過度活躍所致。

尿頻(>7次/日)的原因可能有:搶先解尿的習(xí)慣,充溢性尿失禁,感覺的尿急,膀胱穩(wěn)定但順應(yīng)性差,抑郁,焦慮,或尿生成過多(如糖尿病,高鈣血癥,或液體攝入過多)。相反的,尿失禁者會(huì)嚴(yán)格限制液體攝入,因此即使存在逼尿肌過度活躍也不常排尿。

夜尿應(yīng)該量化,有時(shí)會(huì)有誤解(如睡眠10小時(shí)的人排2次尿可能正常,但對(duì)睡眠4小時(shí)的人來說不正常)。一般說來,年輕人在睡前排出每天攝入的大部分液體,而很多健康的老年人則在夜間排出。夜尿的原因有尿量過多,睡眠障礙或膀胱功能不全(表215-4)。把膀胱最大功能定義為排尿日記上的單次最大尿量,它可提供重要的線索:若病人大部分夜間排尿量比膀胱最大功能小得多,則說明存在睡眠問題(病人因?yàn)樾阎耘拍?或膀胱問題。不管是何原因,夜尿常常是可治的。

梗阻和刺激癥狀不是良性前列腺增生或膀胱流出道梗阻的特異癥狀,尤其在老年男性。大約有1/3因梗阻癥狀而需行前列腺切除術(shù)的男性實(shí)際上并沒有梗阻,其實(shí)他們有逼尿肌過度活躍,手術(shù)治療非但不能改善反而有可能加重。前列腺疾病癥狀評(píng)分可用來評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度,但是不能用來篩選或診斷良性前列腺增生(參見第218節(jié))。

體格檢查很重要,可用于排除引起暫時(shí)性尿失禁的原因,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的原來的疾病和引起長(zhǎng)期尿失禁的原因,評(píng)價(jià)合并癥及功能情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于識(shí)別譫妄,癡呆,腦卒中,帕金森病,脊髓壓迫癥神經(jīng)疾病(自主神經(jīng)病或末梢神經(jīng)病)。另外,還應(yīng)檢查是否有脊柱變形或凹陷,提示dysraphism,膀胱擴(kuò)張(說明膀胱無力或流出道梗阻)和壓力性尿失禁。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com

直腸指檢檢測(cè)糞便嵌塞,腫塊,前列腺結(jié)節(jié),骶骨反射及臀部皺褶對(duì)稱性。觸診可了解前列腺的大小,大小與流出道梗阻的相關(guān)性差。直腸檢查的其他內(nèi)容其實(shí)是一詳細(xì)的神經(jīng)泌尿系檢查,因?yàn)槟虻劳饫s肌和肛門括約肌的都是受同樣骶神經(jīng)根(S2~S4)支配。將一手指伸入病人的直腸,當(dāng)病人有意識(shí)地收縮和放松肛門括約肌時(shí)檢查其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配。另一只手放在病人腹部檢查腹部的緊張度,它與括約肌收縮類似。很多神經(jīng)系統(tǒng)完好的老年病人不能有意識(shí)地收縮括約肌。但是括約肌收縮良好表明脊髓沒有病變。通過檢查肛門收縮(S4~S5)和球海綿體肌反射(S2~S4)可進(jìn)一步檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。但是,如果未引出這些反射(特別是肛門收縮)并非一定是病理性,而如果這些反射存在也不能排除逼尿肌活動(dòng)低下(如由于糖尿病神經(jīng)病變)。最后,傳入神經(jīng)功能通過會(huì)陰部的感覺來檢查。

所有尿失禁的女性均應(yīng)進(jìn)行盆腔檢查。盆腔肌肉松弛可造成膀胱突出,陰道后疝,直腸突出或子宮脫垂。前壁膨出但后壁正常提示膀胱突出,而后壁膨出則提示直腸突出或陰道后疝。除非嚴(yán)重(脫垂引起尿道扭結(jié)造成梗阻),盆底肌肉松弛很少引起尿失禁。除膀胱突出可有逼尿肌過度活躍,而沒有膀胱突出時(shí)也可出現(xiàn)壓力性尿失禁。

應(yīng)檢查陰道了解是否有萎縮性陰道炎的征象,其特點(diǎn)是粘膜變脆,瘀點(diǎn),毛細(xì)血管擴(kuò)張或陰道糜爛。陰道萎縮(不伴尿失禁)的特征性是皺褶消失和粘膜薄而亮。細(xì)胞學(xué)的成熟指數(shù)顯示100%的基線旁細(xì)胞提示萎縮,但不一定是萎縮性陰道炎。

壓力試驗(yàn)如能正確操作,敏感性和特異性均>90%。試驗(yàn)進(jìn)行時(shí)病人的膀胱充盈,盡可能取直立位,兩腿展開,會(huì)陰部放松,然后使勁咳嗽一次?人蚤_始尿即漏出,并隨咳嗽終止而停為陽(yáng)性結(jié)果。可發(fā)生假陰性結(jié)果。若病人未放松,膀胱未充盈,咳嗽不夠強(qiáng),或有巨大膀胱突出的女性取直立位進(jìn)行試驗(yàn)。延遲或持續(xù)尿漏出表明有逼尿肌過度活躍(由咳嗽觸發(fā))而不是流出道功能不全。當(dāng)病人突然有排尿欲望時(shí)進(jìn)行該試驗(yàn)可造成假陽(yáng)性結(jié)果。

排尿觀察可提供關(guān)于膀胱和尿道功能的很多信息。如果不可能觀察,可用一尿流機(jī)器(尿流計(jì))或便攜式聲音監(jiān)測(cè)器(如家庭中用來監(jiān)測(cè)嬰兒房間的)測(cè)定尿流率。排尿過程中病人應(yīng)將手放在腹部檢查緊張度,特別是在懷疑有壓力性尿失禁及打算手術(shù)治療時(shí),因?yàn)楦共烤o張表明有逼尿肌無力,手術(shù)后有可能出現(xiàn)尿潴留。

排尿后殘余尿量可通過插管或超聲測(cè)定。排尿后的殘余尿量加上排出的尿量可用來估計(jì)整個(gè)膀胱的容量,并粗略膀胱本體感受。排尿后殘余尿>50~100ml提示膀胱無力或流出道梗阻,但低于此值不能排除這兩個(gè)診斷,尤其是病人急于排尿或排尿兩次。

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