護士注冊健康體檢表

姓 名

性 別

出生年月

半年內(nèi)免冠

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身份證號碼

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校)

醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負。（在每一項后面打√)

精神病                        有□無       癲癇病                                           有□無□            

癔癥                            有□無□    嚴重的神經(jīng)官能癥                       有□無□    

吸食、注射毒品史    有□無    嚴重的心臟病、心肌病                  有□無□

慢性腎炎                    有□無□    尿毒癥                                            有□無□

傳染性疾病                有□無□    影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病    有□無□

內(nèi)

科

血壓

  /  mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽字

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外

科

身高

  cm

體重

  Kg

醫(yī)師意見

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼

科

裸眼視力

右

矯正視力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

聽力

左耳    米    右耳    米

醫(yī)師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

醫(yī)師簽名：

化驗單粘貼處

（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能)

體檢醫(yī)院公章

主檢醫(yī)師簽字：                              年  月  日