實(shí)習(xí)七 職業(yè)中毒案例討論
[目的要求]
1．掌握職業(yè)病的診斷及處理原則；
2．熟悉工作場(chǎng)所職業(yè)病危害調(diào)查與評(píng)價(jià)的方法；
3．掌握職業(yè)中毒案例的分析方法。
[案例一] 患者肖X X，男性，35歲，于1988年以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身 乏力，關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性的臍周、下腹部無固定的絞痛， 用手壓腹部可使其緩解，于1993年人院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37．2~C，脈搏72 次／min，呼吸20次／min，血壓120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳 痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血、尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。
[問題討論1]
1．上述資料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補(bǔ)充什么內(nèi)容?
2．當(dāng)你遇到腹絞痛患者時(shí)，應(yīng)考慮哪些病癥?
3．引起腹絞痛常見的毒物是什么?哪些工種的工人可接觸該毒物?
進(jìn)一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該人于1985年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋融熔的鉛水澆進(jìn)字模當(dāng)中，當(dāng)澆板時(shí)有大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。工人每天工作8h，疑為慢性鉛中毒。
[問題討論2]
4．慢性鉛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些?
5．要證實(shí)患者是鉛中毒，還應(yīng)做何臨床檢驗(yàn)?
6．對(duì)患者的工作場(chǎng)所應(yīng)進(jìn)行哪些職業(yè)病危害調(diào)查?
對(duì)患者工作場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為0.3mg／m3-0.8mg／m3，根據(jù)患者的職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)至職業(yè)病院進(jìn)行診治。人院時(shí)檢查：尿鉛12.5μmoL／L，尿ALA 80.5μmol／L，血紅細(xì)胞游離原卟啉為3.5μmol／L，診斷為慢性中度鉛中毒。
[問題討論3]
7．常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么?其作用機(jī)制是什么?用藥時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?
8．除解毒治療外，還應(yīng)給以哪些輔助治療執(zhí)業(yè)藥師?
9．經(jīng)驅(qū)鉛治療，出院后應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?
職業(yè)病院組織了一個(gè)調(diào)查組到該印刷廠澆板車間進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工人澆板時(shí)有一股藍(lán)灰色的煙，熔鉛鍋上方有一個(gè)排毒罩，但經(jīng)常不開。防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)用品很少用，調(diào)查同車間其他工人，大多數(shù)反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無力、肌肉酸痛等癥狀，少數(shù)人有腹痛。組織該車間工人體檢，發(fā)現(xiàn)9人中有6人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經(jīng)病。
[問題討論4]
10．該工作場(chǎng)所中存在哪些問題?怎樣改進(jìn)?
11．試述職業(yè)病的三級(jí)預(yù)防范疇，職業(yè)病院組織工人體驗(yàn)屬于哪一級(jí)預(yù)防?
[案例二] 患者張X X，女性，36歲，某皮鞋廠倉庫保管員。因頭痛、頭昏、乏力、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血而人院。人院檢查：神志清楚，呈貧血面容，皮膚粘膜無淤點(diǎn)，體溫37℃，呼吸21次/min，血壓110/65mmHg，Jb肺(—)，腹部平軟，肝在肋下1.5cm，血象檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×109／L，中性粒細(xì)胞1.3×109/L，血小板50×109/L，紅細(xì)胞3×109/L，血紅蛋白60g/L；尿常規(guī)檢查(—)；肝功能檢查正常。骨髓檢查診斷www.med126.com為再生障礙性貧血。
[問題討論1]
1．引起再生障礙性貧血的常見毒物是什么?其接觸機(jī)會(huì)有哪些?
2．要確定其為職業(yè)性中毒，還應(yīng)調(diào)查什么?
患者自訴以往身體健康，從1990年開始擔(dān)任倉庫保管員工作，工作一貫勤勤懇懇，每天都在倉庫工作。倉庫中存在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化學(xué)品。經(jīng)測(cè)定，空氣中苯濃度最低為120mg/m3，最高達(dá)360mg/m3(苯的時(shí)間加權(quán)平均容許濃度為6mg/m3)，是標(biāo)準(zhǔn)值的20-60倍，
診斷為慢性苯中毒。
患者的辦公室設(shè)在倉庫內(nèi)，工作時(shí)無任何防護(hù)措施，室內(nèi)無通風(fēng)排毒裝置。無在崗期間健康檢查制度，未接受過職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育。上崗前未進(jìn)行健康檢查。本人不知道倉庫中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒的物質(zhì)，從事此工作后出現(xiàn)頭痛、頭昏、失眠、記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血才去醫(yī)院就診。
[問題討論2]
3．試述慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)及毒作用機(jī)制。比較急、慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)有何不同?
4．指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么?
5．如何防止此類事件的發(fā)生?
住院后經(jīng)用升白細(xì)胞藥、多種維生素、核苷酸類藥物及潑尼松、丙酸睪丸素，輔以中草藥治療，患者的病情好轉(zhuǎn)，血象已回升至正常水平，即出院，休息半個(gè)月后，又回到原工作崗位。繼續(xù)從事倉庫保管工作，7個(gè)月后患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，口腔潰瘍，月經(jīng)過多，牙齦出血等，癥狀較以前嚴(yán)重而再次人院治療。
[問題討論3]
6．簡(jiǎn)述慢性苯中毒的治療和處理措施。
7．患者為什么再次人院?其后果如何?
8．此患者經(jīng)治療出院后，應(yīng)注意什么事項(xiàng)?
[案例三] 某造紙廠因生產(chǎn)需要，必需修復(fù)已停產(chǎn)一個(gè)多月(正常生產(chǎn)時(shí)，紙漿只停放1d—2d)的貯漿池，該池深度3m，直徑3m，內(nèi)存紙漿約2m深。工人檢修抽漿泵、馬達(dá)和管道完畢，即開泵抽取貯漿池的紙漿，幾分鐘后，泵的橡皮管道破裂，紙漿從管內(nèi)噴出，立即停泵。工人李X X馬上順著鐵梯子下到池內(nèi)修理，突然摔倒在池內(nèi)。張X X認(rèn)為李X X是觸電摔倒，即刻切斷電源，下去搶救，也昏倒在池內(nèi)。
[問題討論1]
1．看到連續(xù)兩人突然昏倒在貯漿池內(nèi)，你認(rèn)為其可能原因是什么?
2．能產(chǎn)生“電擊樣死亡”的毒物有哪些?造紙廠貯漿池最常見的毒物是什么?還有哪些工種的工人接觸該種毒物?
經(jīng)分析認(rèn)為有毒氣，隨即用送風(fēng)機(jī)送風(fēng)，與此同時(shí)，黃X X又下去搶救，突然感到鼻子發(fā)酸，咽部發(fā)苦發(fā)辣，當(dāng)伸手去抓張X X時(shí)，已感兩手不由自主，即憋了一口氣，到池口時(shí)也失去知覺，昏倒在池內(nèi)。此后又連續(xù)有四位工人前赴后繼昏倒在池內(nèi)。
檢查發(fā)現(xiàn)送風(fēng)機(jī)送進(jìn)的風(fēng)量很小，隨即在風(fēng)機(jī)上接了管子通人池底，繼續(xù)送風(fēng)。以后下去的4人均帶三層用水浸濕的口罩，腰間系了繩子，經(jīng)二十多分鐘的搶救，池下7人全部拉了上來。前三人因中毒時(shí)間較長(zhǎng)，雖經(jīng)多方搶救，終因呼吸心跳全部停止而死亡。1人深度昏迷，搶救12h時(shí)后蘇醒，3人昏迷5min·10min后蘇醒，后面下池的四人均未昏迷。
[問題討論2]
3．如果連續(xù)有多人昏倒在某工作現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)采取哪些緊急救援措施，防止人員繼續(xù)傷亡?
據(jù)事后經(jīng)調(diào)查，工人在昏迷前，均感池內(nèi)有一種臭雞蛋樣氣味，鼻子發(fā)酸，咽部辣苦，眼發(fā)脹，流淚，頭痛，惡心，四肢無力，全身發(fā)麻，隨后昏倒。調(diào)查人員了解到生產(chǎn)紙的原料為麥草，再加上一定量的硫化堿和水。麥草為碳?xì)浠铮c硫化堿生成硫化氫氣體，加之紙漿在貯漿池放了一個(gè)多月，故高度懷疑為急性硫化氫中毒。
[問題討論3]
4．簡(jiǎn)述硫化氫的理化特性，硫化氫中毒的臨床表現(xiàn)和中毒機(jī)制。
5．發(fā)生急性硫化氫中毒時(shí)，應(yīng)采取哪些急救措施?其中關(guān)鍵措施是什么?
某部防化部隊(duì)帶著防毒面具下到池底部，測(cè)定現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境空氣中H2S的濃度，在池底部不同部位進(jìn)行了四次測(cè)定，其結(jié)果：硫化氫濃度在1000mg／m3-2000mg／m3。用筐子先后將兩只健康的雞用繩子懸于池底部，發(fā)現(xiàn)雞在20s內(nèi)昏倒。
[問題討論4]
6．指出造成此次重大事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，應(yīng)采取什么措施防止此類事件的發(fā)生?
