本課的重點(diǎn)、難點(diǎn): 1.生命體征的正常值及異常表現(xiàn)。 2.生命體征的測(cè)量方法、記錄方法及注意事項(xiàng)。 3.高熱病人的護(hù)理。 4.促進(jìn)正常呼吸功能的護(hù)理。 5.體溫計(jì)和血壓計(jì)的使用 教學(xué)目標(biāo): 學(xué)完本章后,學(xué)生將能夠: 1. 描述生命體征的正常生理范圍。 2. 識(shí)別生命體征的異常變化。 3. 按規(guī)程進(jìn)行生命體征觀察。 4. 正確記錄生命體征的觀察資料。 5. 正確管理體溫計(jì)和血壓計(jì)。 6. 為高熱病人及呼吸困難病人制定護(hù)理計(jì)劃。 7.復(fù)述吸痰時(shí)的注意事項(xiàng)。 本次課應(yīng)用的教具: 1、自制多媒體課件 2、電腦、投影儀、等。 3、紅外線筆 主要教學(xué)內(nèi)容: 生命體征的觀察和護(hù)理 概 述 一、定義: 生命體征 (Vital Signs):指體溫(Temperature)、脈搏(Pulse)、呼吸(Respiration)、血壓(Blood pressure)的總稱,是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映,是衡量機(jī)體身心狀態(tài)的可靠指征。 二、觀察生命體征變化的意義: 1、 生命體癥平穩(wěn)是人體機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件; 2、生命體癥是機(jī)體發(fā)生生理變化的客觀反映; 3、生命體征的變化可以反映出一個(gè)人的身體是否發(fā)生功能的障礙 4、生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定,變化小,但是在病理情況下,其變化極為敏感; 5、通過對(duì)生命體征的觀察,可了解機(jī)體重要臟器的功能活動(dòng)情況,了解疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。 第一節(jié) 體 溫 體溫(body temperature):人和高等動(dòng)物都具有一定的溫度,這就是體溫。它是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件。人能夠在環(huán)境溫度變化的情況下,通過體內(nèi)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制來維持體溫的相對(duì)穩(wěn)定。 分類及特點(diǎn) 1、體核溫度(core temperature):指軀體深部的平均溫度包括胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度,以血液溫度最具代表性。 特點(diǎn):相對(duì)穩(wěn)定、均勻、且較皮膚溫度高。臨床上通常所指的體溫即體核溫度。由于其不易測(cè)定,臨床上通常用腋窩、口腔、直腸等溫度來代表。 2、體殼溫度(shell temperature)又稱皮膚溫度:指機(jī)體外殼的溫度。 特點(diǎn):不穩(wěn)定、不均勻,易受環(huán)境溫度和衣著的影響,且低于體核溫度,各部位之間差異很大。 一、正常體溫及其調(diào)節(jié) (一)正常體溫的形成 1、 機(jī)體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解,其釋放的化學(xué)能約有50%以上以熱能形式用于維持體溫,其余不足50%的化學(xué)能則存在于ATP內(nèi)供機(jī)體利用,而利用后仍然以熱能的方式散發(fā)到體外。 2、維持體溫的熱能由血液循環(huán)傳導(dǎo)到機(jī)體表層并散發(fā)到體外。 3、體溫調(diào)節(jié)中樞存在一個(gè)調(diào)定點(diǎn),正常情況下調(diào)定點(diǎn)設(shè)在37℃,這是人體最適溫度。 4、機(jī)體通過一系列的生理反應(yīng)使產(chǎn)熱散熱趨于平衡,使體溫穩(wěn)定在37 ℃左右。 (二)產(chǎn)熱與散熱 1、產(chǎn)熱過程 機(jī)體的產(chǎn)熱過程是細(xì)胞的新陳代謝過程。產(chǎn)熱的主要因素有:食物氧化、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高等。 2、散熱過程 人體通過物理方式進(jìn)行散熱。 人體最主要的散熱器官是皮膚。 當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí),機(jī)體大部分熱能可通過皮膚的輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、部分蒸發(fā)等方式散發(fā)熱量,還有一小部分則隨著呼吸、尿、糞等散發(fā)于體外。 不感蒸發(fā):體液直接透出皮膚和粘膜表面(主要是呼吸道粘膜),并在未形成明顯的水滴前就蒸發(fā)掉的一種散熱方式,不易被人所查覺,故稱不感蒸發(fā)。 可感覺蒸發(fā):即發(fā)汗,指汗液在蒸發(fā)表面上以明顯的汗滴形式而蒸發(fā)散熱的一種方式。 蒸發(fā)1g水可帶走0.58kcal的熱能。當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于機(jī)體皮膚溫度時(shí),其它的散熱方式停止,蒸發(fā)成了唯一的散熱方式。 臨床上對(duì)高熱病人采用溫水或酒經(jīng)擦浴方法,通過水或酒精的蒸發(fā)起到降溫作用。 (三)體溫調(diào)節(jié) 正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下,通過神經(jīng)、體液因素的作用使產(chǎn)熱和散熱經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡。 體溫調(diào)節(jié)可分為 自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)。 自主性體溫調(diào)節(jié):在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下,隨著機(jī)體內(nèi)外溫度的變化,通過神經(jīng)、體液的作用增減皮膚血流量、發(fā)汗、寒顫等生理性調(diào)節(jié),使機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱平衡,維持機(jī)體相對(duì)恒定的溫度。 行為性體溫調(diào)節(jié):機(jī)體在不同溫度的環(huán)境中,為了保溫或降溫所采取的措施,如增減衣服、跑步、冷熱療法等行為稱行為性體溫調(diào)節(jié),是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。 (四)正常體溫及其生理波動(dòng) 1、正常體溫 (1)測(cè)量部位: 測(cè)量體溫常以口溫、肛溫和腋溫為標(biāo)準(zhǔn)。 (2)正常體溫范圍: 口溫 37℃(36.5~37.5 ℃) 肛溫 37.5 ℃( 36.9 ~ 37.9 ℃) 腋溫 36.7 ℃(36 ~ 37 ℃) 溫度以攝氏溫度( ℃)和華氏溫度( ℉)來表示。攝氏溫度和華氏溫度的換算公式為: ℉﹦ ℃×9/5﹢32 ℃ ﹦( ℉﹣32) ×5/9 2、生理變動(dòng) 體溫可以隨晝夜、年齡、性別、活動(dòng)、藥物等出現(xiàn)生理性變化,但其變化的范圍很小,一般不超過1 ℃。 (1)晝夜變化 清晨2~6時(shí)最低,午后2~8時(shí)最高。 (2)年齡 嬰幼兒體溫略高于成年人,老年人略低于成年人。新生兒尤其是早產(chǎn)兒,體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善,調(diào)節(jié)功能差,因而其體溫易受環(huán)境的影響。 (3)性別 女性體溫比男性平均高0.3 ℃。女性基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化,即排卵后體溫升高,與孕激素周期性變化有關(guān)。 (4)肌肉活動(dòng) (5)藥物 (6)其它 情緒激動(dòng)、緊張、進(jìn)食、環(huán)境溫度變化等對(duì)體溫有影響。 二、體溫的評(píng)估及護(hù)理措施 (一)體溫增高/發(fā)熱(hyperthermia/fever,pyrexia) 定義: 機(jī)體在致熱原的作用下,使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移,產(chǎn)熱增加,而散熱不能相應(yīng)減少,引起調(diào)節(jié)性體溫升高,超高正常,稱體溫增高/發(fā)熱。 一般來說,當(dāng)腋溫超高37.3 ℃ 或口溫超高37 .5 ℃或一晝夜體溫波動(dòng)大于1 ℃以上,均可稱為發(fā)熱。 1、發(fā)熱的判斷 以口溫為例,發(fā)熱可劃分為: 低熱 37 .5 ~37 .9℃ ℉(fahrenheit)= ℃×9/5+32 中度發(fā)熱 38~38 .9℃ ℃(centigrade)=(℉﹣32) ×5/9 高熱 39~40 .9℃ 超高熱 = 或﹥41℃ 2、發(fā)熱過程及癥狀 一般發(fā)熱包括三期: (1)體溫上升期 特點(diǎn):產(chǎn)熱﹥散熱。 皮膚血管收縮→皮膚蒼白(散熱減少); 骨骼肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng),豎直肌收縮→寒顫(產(chǎn)熱增加); 汗腺分泌減少→皮膚干燥(散熱減少)。 (2)高熱持續(xù)期 特點(diǎn):體溫持續(xù)在較高水平,產(chǎn)熱和散熱趨于平衡。 皮膚血管擴(kuò)張→皮膚潮紅、灼熱;汗腺分泌減少→口唇、皮膚干燥;呼吸深快;心率加快;頭疼、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。 (3)退熱期 特點(diǎn): 散熱﹥產(chǎn)熱,體溫恢復(fù)正常。 汗腺分泌增加→大量出汗 血 管 擴(kuò) 張 3、熱型(fever type) 發(fā)熱時(shí)各種體溫曲線的形狀稱為熱型。 (1)稽留熱 (continued fever) 特點(diǎn): 體溫驟然升高到39℃以上;并持續(xù)數(shù)天或數(shù)月;24小時(shí)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于大葉性肺炎,傷寒。 (2)弛張熱(remittent fever) 特點(diǎn):體溫升高到39℃以上;日差大于1℃,有時(shí)日差大于2~3 ℃;但最低溫度高于正常。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。 (3)間歇熱(intermittent fever) 特點(diǎn):體溫驟然升高到39℃以上;持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長,然后體溫降到正常;經(jīng)過一個(gè)間隙后又反復(fù)發(fā)作,即高熱與無熱交替進(jìn)行。見于瘧疾。 (4)不規(guī)則熱(irregular fever) 發(fā)熱無一定規(guī)律,且持續(xù)時(shí)間不定。見于流感、癌性發(fā)熱等。 人體耐受體溫的最高值為:40 .6 ~41 .4℃,如果體溫高于43 ℃,則體內(nèi)酶蛋白質(zhì)變性;體溫低于34 ℃ ,體內(nèi)酶活性下降,新陳代謝降低,兩者存活機(jī)會(huì)少。 4、伴隨癥狀和體征 (1)汗顫 多見于化膿性感染。 (6)單純皰疹 (2)淋巴結(jié)腫大 (7)關(guān)節(jié)腫脹 (3)出血現(xiàn)象 (8)意識(shí)障礙 (4)肝、脾腫大 (5)結(jié)膜充血 5、護(hù)理措施: 1) 降溫 物理性降溫(全身和局部降溫)和藥物性降溫 2) 加強(qiáng)病情觀察 A、生命體征觀察:高熱6次/天、中度發(fā)熱4次/天、低熱3次/天,體溫恢復(fù)正常3天后改測(cè)1次/天;降溫半小時(shí)后測(cè)降溫體溫;同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。 B、注意發(fā)熱類型、程度和經(jīng)過。 C、了解發(fā)熱原因和誘因 D、觀察伴隨癥狀。 E、觀察治療效果 F、觀察神智、尿量的變化。 3)補(bǔ)充營養(yǎng)和水份 進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流汁或半流汁飲食,少量多餐。飲水3000ML/天。必要時(shí)靜脈輸液。 4)保持病人舒適 A、休息 B、口腔護(hù)理 3次/天 C、皮膚護(hù)理 隨時(shí)擦干汗液;更換汗?jié)竦囊路痛矄�;保持皮膚清潔、干燥。 D、保暖 5)心理護(hù)理 (二)體溫過低(hypothermia) 1、定義:體溫持續(xù)低于正常范圍以下稱為體衛(wèi)生資格考試網(wǎng)溫過低(35~32 ℃ )。 2、原因:散熱增多,產(chǎn)熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞受損等。 A、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善 見于新生兒尤其是早產(chǎn)兒; B、疾病或創(chuàng)傷 見于失血性休克、重度營養(yǎng)不良、全身極度衰竭的病人; C、低溫環(huán)境 D、低溫麻醉 3、分期 輕度: 35~32 ℃ 中度: 32~30℃ 重度: ﹤30 ℃ (瞳孔散大,對(duì)光反射消失) 致死溫度:25 ~23℃ 4、癥狀 發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂、晚期可出現(xiàn)昏迷。 5、護(hù)理措施 1)保暖 2)監(jiān)測(cè)生命體征的變化 1次/小時(shí)直到體溫恢復(fù)正常且穩(wěn)定。 3)給予熱飲 4)提供溫度合適的環(huán)境 室溫維持在22~24℃。 5)健康教育 三、體溫測(cè)量及記錄方法、體溫計(jì)的消毒和檢查方法 (一)體溫的測(cè)量及記錄方法 1、體溫表的分類 2、各部位測(cè)量體溫的方法 1)口溫(oral temperature) 禁忌癥:嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻疾患和手術(shù)、張口呼吸等。進(jìn)食冷、熱食物或開水;面部冷、熱縛;吸煙等需30分鐘后測(cè)量。 部位:體溫計(jì)水銀端放置在舌下熱窩。 方法:囑病人閉口用鼻呼吸,勿用牙咬體溫計(jì)。 時(shí)間:3 ~5分鐘。 咬破體溫計(jì)的處理方法:及時(shí)清理口腔玻璃碎屑→口服蛋清或牛奶或進(jìn)食韭菜等粗纖維食物。 2)腋溫(axillary temperature) 適應(yīng)癥:新生兒及一般成人。 禁忌癥:腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者;腋下汗多者;肩關(guān)節(jié)受傷者;特別消廋者。 部位: 腋窩 方法:擦干汗液,水銀端緊貼腋窩皮膚,屈臂過胸手至對(duì)側(cè)肩部。 時(shí)間:7 ~10分鐘。 3)肛溫(rectal temperature) 適應(yīng)癥:嬰幼兒、昏迷與不合作者。坐浴或灌腸需30分鐘后測(cè)。 禁忌癥:直腸或肛門疾患、手術(shù)者;腹瀉及心�;颊摺� 部位:肛門 方法:用石臘油潤滑肛表球端2 ~4CM,輕輕撐開肛門,插入2 ~4CM(嬰幼兒2CM,成人3 ~4CM),用手托住肛表。 時(shí)間:3分鐘。 3、記錄方法 口溫用“.”表示;腋溫用“×”表示;肛溫用“�!北硎尽� 第 二 節(jié) 脈 搏 定義:在每個(gè)心動(dòng)周期中,由于心臟的收縮與舒張,動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律性的搏動(dòng),稱為脈搏(pulse)。 一、正常脈搏及生理變化 脈搏包括搏動(dòng)的頻率—脈率;搏動(dòng)的節(jié)律—脈律;搏動(dòng)的強(qiáng)弱及動(dòng)脈壁的彈性。 1、脈率(pulse rate): 正常值:每分鐘脈搏跳動(dòng)的次數(shù),成人安靜狀態(tài)下為60—100次/分。正常情況下,脈率=心率,脈率是心率的指示。 二、脈搏評(píng)估 (一)脈率異常 1、心動(dòng)過速(tachycardia) 成人每分鐘脈率大于100次,稱為心動(dòng)過速 。 常見于:發(fā)熱、甲亢、大出血、心衰等病人。 體溫升高1 ℃,成人脈搏增加10次/分;小兒增加15次/分。 2、心動(dòng)過緩(bradycardia) 成人每分鐘脈率小于60次,稱為心動(dòng)過緩。 常見于:顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、甲低等病人。 (二) 節(jié)律異常 脈搏搏動(dòng)不規(guī)則、間隔時(shí)間長短不一。 1、間歇脈(intermittent pulse ) 在一系列規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較長的代償間歇,稱間歇脈,或早搏。 二聯(lián)律 每隔一次正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮。 三聯(lián)律 每隔一次正常搏動(dòng)出現(xiàn)兩次期前收縮或每隔兩次正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮。常見于各種器質(zhì)性心臟病。 2、脈搏短絀(pulse deficit):?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率小于心率。 特點(diǎn):心律間隔時(shí)間長短不一;心率快慢不一;心音強(qiáng)弱不等。常見于:房顫(Af) 3、脫落脈(dropped pulse):Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳到心室,使心搏出現(xiàn)脫落,脈搏也相應(yīng)脫落。 (三)強(qiáng)弱異常 1、洪脈(bounding pulse) 當(dāng)心輸出量增加,周圍動(dòng)脈阻力較小,動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí),則脈搏強(qiáng)而大,稱為洪脈。見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。 2、細(xì)脈(small pulse)或絲脈 (thready pulse) 當(dāng)心輸出量減少,周圍動(dòng)脈阻力較大,動(dòng)脈充盈度降低,則脈搏弱而小,捫之如細(xì)絲,稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。 3、交替脈(pulses alternans) 指一種節(jié)律正常,而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室的收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起,為心肌損害的一種表現(xiàn),是左心衰竭的重要體癥。常見于高心病、冠心病的急性心肌梗塞。 4、水沖脈(water hammer pulse) 脈搏驟起驟降,有如潮水,急促而有力。主要由于收縮壓偏高,舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 5、重脈(dicrotic pulse) 正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波,但較第一波為低,不能觸及。在某些病理情況下,此波增高可觸及,稱重脈。常見于傷寒、一些長期發(fā)熱性病、和肥厚性梗阻性心肌病。(長期發(fā)熱血管緊張性下降) 6、奇脈(paradoxical pulse) 吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。常見于心包積液和縮窄性心包炎。 (四)動(dòng)脈壁異常 血管壁失去彈性、呈條索狀,見于動(dòng)脈硬化。 三、護(hù)理措施 [測(cè)量部位] 凡淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可測(cè)量,如顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈(最常用)、股動(dòng)脈、膕動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。 [用物準(zhǔn)備] 有秒針的表、記錄本、筆、體溫單等。 [實(shí)施步驟] 以橈動(dòng)脈為例 1、核對(duì)、解釋、詢問、觀察 觀察和詢問有無影響脈率增快的因素,如劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、哭鬧等,如有,讓病人休息20—30分鐘。 2、選取合適的體位 3、測(cè)量方法 護(hù)士用示指、中指、無名指的指端按在橈動(dòng)脈上。勿用拇指診脈,因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)易與病人的脈搏相混淆。 4、壓力適中,能以清楚測(cè)得動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。 5、計(jì)數(shù) 正常脈搏數(shù)30秒鐘×2;異常脈搏數(shù)1分鐘;脈搏細(xì)弱數(shù)不清時(shí)測(cè)心率1分鐘;脈搏短絀者由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量,一人聽心率1分鐘,一人數(shù)脈搏1分鐘。測(cè)心率時(shí)須注意脈律、脈搏強(qiáng)弱等。 6、記錄 第 三 節(jié) 血 壓 血壓 (blood pressure) 是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。 收縮壓(systolic pressure) 在心室收縮時(shí),動(dòng)脈血壓上升到最高值稱收縮壓。 舒張壓(diastolic pressure) 在心室舒張時(shí),動(dòng)脈血壓下降到最低值稱舒張壓。 脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。 平均動(dòng)脈壓(meanarteria pressure) 一個(gè)心動(dòng)周期中,動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓,約等于舒張壓+1/3脈壓;或 1/3收縮壓+2/3舒張壓。 一、正常血壓的生理變化 (一)血壓的形成 足夠量的血液充盈(前提)心臟射血和外周阻力(兩個(gè)基本因素)。 (二)影響因素 1、每搏輸出量 每搏輸出量 增大,血壓增高,以收縮壓增加為主,故脈壓增大。 2、心率 主要影響舒張壓。心率加快,舒張壓增高,脈壓減少。 3、外周阻力 主要影響舒張壓。外周阻力 增大,舒張壓增高。 4、大動(dòng)脈壁的彈性 收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓增大。 5、循環(huán)血量和血管容積 正常情況下呈比例,如循環(huán)血量減少或血管容積擴(kuò)大均使血壓下降。 (三)血壓正常值及其生理變化 1、正常值 成人安靜狀態(tài)下: 收縮壓 12~18.6kpa (90 ~140mmHg); 舒張壓 8 ~12kpa (60 ~90mmHg); 脈壓 4 ~5.3kpa (30 ~40mmHg). 換算 mmHg=kpa×7.5 kpa=mmHg ×0.133 2、生理變化 1)年齡 隨年齡增長而增高,收縮壓增高較舒張壓 增高明顯。 2)性別 更年期前女性較男性低5mmHg,更年期后,血壓升高,差別減少。(主要是雌激素的影響)3)晝夜和睡眠 傍晚高于清晨,勞累和睡眠不佳可使血壓增高,休息和睡眠后可使血壓略降。 4)環(huán)境 寒冷使血壓增高;高溫使血壓下降。 5)體型 高大、肥胖者血壓較高。 6)體位 收縮壓在臥位時(shí)最高,坐位次之,立位最低;舒張壓立位時(shí)最高,坐位時(shí)次之,臥位時(shí)最低。(重力作用引起的代償作用)。 7)身體不同部位 約25%的人右上肢血壓高于左上肢血壓(1.33~2.67kpa)或(10~20mmHg);大多數(shù)人下肢血壓比上肢血壓高(2.67~5.33kpa)或(20~40mmHg)。 8)其它 緊張、恐懼、興奮、疼痛、吸煙、等均可引起交感神經(jīng)興奮,血壓升高;進(jìn)食由于代謝增加血壓升高;飲酒、攝鹽過多、藥物對(duì)血壓也有影響。 二、異常血壓的評(píng)估 (一)高血壓(hypertension) WHO規(guī)定:收縮壓﹥18.6kpa(140mmHg)或/和舒張壓 ﹥12kpa(90mmHg),稱高血壓。臨床上所指的高血壓,主要是外周阻力增高而造成的以舒張壓升高為主的高血壓。95%原因不清稱原發(fā)性高血壓,5%的病歷血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn),如腎小球腎炎、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高、腎動(dòng)脈狹窄等,稱癥狀高血壓。 (二)低血壓(hypotension) 血壓低于10.7/6.67kpa(80/50mmHg),稱低血壓。常見于大量失血、休克、急性心衰等病人。 (三)脈壓差的變化 脈壓增大:主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)—靜脈瘺、甲亢等病人;脈壓減少:心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)不良等病人。 三、血壓的測(cè)量及記錄 (一)血壓計(jì)的種類及構(gòu)造 1、種類:水銀血壓計(jì)、無液血壓計(jì)/彈簧血壓計(jì)和電子血壓計(jì)。 2、構(gòu)造: 加壓氣球和壓力活門; 袖帶長24CM、寬12CM,外套一48CM長的布袋,兒童袖帶僅裹住上臂1/2~2/3; 血壓計(jì) 3、血壓的測(cè)量方法及記錄 1)病人體位:手臂與右心房同一水平。具體地說,坐位平第四肋,臥位平腋中線。 2)暴露部位:卷袖露臂,掌心朝上,肘部伸直。 3)袖帶位置:距肘窩2~3CM,以能插入2指為宜。 4)血壓值:聽診器置于肱A處,不與袖帶接觸,當(dāng)出現(xiàn)第一聲搏動(dòng),此時(shí)水銀所指刻度為收縮壓;搏動(dòng)音減弱或消失時(shí)水銀柱所指的刻度為舒張壓。 5)記錄 SBp/DBp Kpa 或SBp/DBp mmHg。 4、注意事項(xiàng) 1)觀察有無影響血壓的因素,如緊張、運(yùn)動(dòng)、吸煙等,如有則需休息15~30分鐘。 2)血壓計(jì)的準(zhǔn)確性 定期檢查和校對(duì)血壓計(jì)。方法 :關(guān)閉壓力活門,充氣。如水銀柱不能上升到頂部表示血壓計(jì)水銀不足或漏氣,血壓計(jì)不難再使用。 3)需密切觀察血壓者應(yīng)做到四定:定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 4)正確選擇測(cè)量肢體:選擇健肢。 5)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí),應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí),待水銀柱降到“0”點(diǎn),稍等片刻后再測(cè)。必要時(shí),雙側(cè)對(duì)照。 6)引起血壓誤差的原因 A、血壓計(jì)方面:袖帶太窄,測(cè)得的血壓值偏高,反之,偏低。 水銀不足,測(cè)得的血壓值偏低。 B、病人方面:手臂低于心臟,測(cè)得的血壓值偏高,反之,偏低;吸煙、進(jìn)食、膀胱充盈、緊張等測(cè)得的血壓值偏高。 C、操作者: 第 四 節(jié) 呼 吸 呼吸(respiration) 機(jī)體不斷與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程即機(jī)體從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外,稱為呼吸。 一、正常呼吸的生理變化 (一)呼吸過程:全呼吸過程包括外呼吸、氣體運(yùn)輸和內(nèi)呼吸三個(gè)環(huán)節(jié)組成。(見102頁) (二)呼吸調(diào)節(jié) 呼吸是呼吸中樞進(jìn)行調(diào)節(jié)的。 呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞群,它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮層等部位,各部位在調(diào)節(jié)呼吸中的作用不同。 延髓和腦橋是呼吸調(diào)節(jié)的基本中樞,大腦皮層可隨意控制呼吸。 (三)正常呼吸及其生理變化 1、www.med126.com正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16~20次/分,節(jié)律規(guī)則、呼吸運(yùn)動(dòng)均勻、無聲、不費(fèi)勁。呼吸:脈搏=1:4,男性及兒童以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主。 2、生理變化 1)年齡 年齡越小,呼吸頻率越快,如新生兒呼吸44次/分; 2)性別 同齡女性呼吸比男性快; 3)運(yùn)動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng)可使使呼吸加快; 4)情緒 情緒激動(dòng)可使呼吸加快; 5)環(huán)境 環(huán)境溫度增高可使呼吸加快。 二、呼吸評(píng)估 (一)頻率異常 1、呼吸增快(tachypnea) 呼吸頻率﹥24次/分稱呼吸增快。 常見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等。一般情況下體溫升高1℃,呼吸頻率增加3 ~4次/分。 2、呼吸減慢(bradypnea) 呼吸頻率﹤10次/分稱呼吸減慢。 常見于顱內(nèi)高壓、安眠藥中毒等病人。 (二)深度異常 1、深大呼吸又稱庫氏莫氏呼吸 是一種深大而規(guī)則的呼吸。多見于代謝性酸中毒,如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥性酸中毒等。 2、淺慢呼吸 是一種淺快而不規(guī)則的呼吸。常見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病,也可見于瀕死病人。 (三)節(jié)律異常 1、潮式呼吸/陳—施(Cheyne-Stokes)呼吸 是一種周期性呼吸異常,周期約30秒到2分鐘。其特點(diǎn)為:開始呼吸淺慢,以后逐漸加深加快,達(dá)到高潮后又逐漸變慢變淺,然后呼吸停止5~30秒后又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、酒精中毒、顱內(nèi)高壓、腦溢血、全身衰竭與臨終病人。 2、間斷呼吸/畢奧氏(Biots)呼吸 表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后,突然停止呼吸,間隔一段時(shí)間后又開始呼吸,如此反復(fù)交替。常見于臨終病人。 (四)呼吸音異常 1、蟬鳴樣(strident)呼吸 呼吸表現(xiàn)為吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響。機(jī)制:由于聲帶附近阻塞,使空氣吸入發(fā)生困難。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。 2、鼾聲(stertorous)呼吸 表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。機(jī)制:由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。常見于昏迷病人。 (五)形態(tài)異常 1、胸式呼吸減弱,腹式呼吸增強(qiáng) 女性由于肺、胸膜或胸壁的疾病如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛等均可使胸式呼吸減弱,腹式呼吸增強(qiáng) 。 2、腹式呼吸減弱,胸式呼吸增強(qiáng) 由于大量腹水、腹膜炎、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等,使隔肌下降受阻,造成腹式呼吸減弱,胸式呼吸增強(qiáng) 。 (六)呼吸困難(dyspnea) 是一個(gè)常見的癥狀和體征,病人主觀上感到空氣不足,客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力,可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸,輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng),造成呼吸頻率、節(jié)律、深度和呼吸性質(zhì)改變。臨床分為: 三、測(cè)量、記錄方法和注意事項(xiàng) 1、測(cè)量方法 在測(cè)完脈搏后手仍然放在診脈出,用眼角余光觀察胸廓或腹部起伏,注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、音響、形態(tài)和有無呼吸困難。 正常呼吸數(shù)30秒鐘×2; 異常呼吸數(shù)1分鐘; 危重病人呼吸微弱時(shí),可將少許棉花置于病人鼻孔前,觀察棉花吹動(dòng)次數(shù),計(jì)時(shí)1分鐘。 2、記錄 用“藍(lán)點(diǎn)”表示。 3、注意事項(xiàng) 觀察有無影響呼吸的因素,如劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等,如有需休息片刻,待情緒穩(wěn)定后再測(cè)。 四、呼吸異常時(shí)的護(hù)理措施 (一)一般護(hù)理措施 1、室溫 18~22℃;濕度:55 ~65%。 2、保持室內(nèi)空氣新鮮 通風(fēng)30分鐘/次,Bid。 3、體位 床頭抬高20 度或取半坐位或坐位。 (二)促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施 1、有效咳嗽 病人取坐位或半坐位,屈膝,上身前傾,雙手抱膝或膝上置一枕頭,深吸氣后屏氣3秒鐘,然后腹肌用力做爆破性咳嗽,將痰咳出。 2、叩擊 用手叩打胸部,使分泌物松脫而排出體外。 3、體位引流 將患肺置于高處,開口朝下,借重力作用使分泌物流入大氣管而咳出體外,稱為體位引流。 適應(yīng)癥:支擴(kuò)、肺膿腫等有大量膿液者。 禁忌癥:高血壓、心力衰竭、年老、極度衰竭。 體位:患肺處于高處,其引流的支氣管開口向下。 次數(shù):2~4次/日,每次15~30分鐘,空腹進(jìn)行。 痰稠者予蒸氣、霧化吸入;滴祛痰藥,并囑病人間隙深呼吸,護(hù)理人員輕叩相應(yīng)部位以提高引流效果。 (三)氧療 指通過給氧,提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度,增加血氧含量,糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài),改善生命體征。 1、缺氧的分類、分度和氧療適應(yīng)癥 1)低張性缺氧 由于吸入氣氧氣分壓過低、外呼吸功能障礙,靜脈血流入動(dòng)脈引起。 特點(diǎn):動(dòng)脈血氧分壓(PaO2 ),使動(dòng)脈血氧含量(CaO2 )減少,組織供氧不足。 常見于:高山病、COPD、先心病。 2)血液性缺氧 由于Hb數(shù)量減少或性質(zhì)改變,造成血氧含量降低,或Hb結(jié)合的氧不易釋放所致。 常見于:貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白癥等。 3)循環(huán)性缺氧 由于組織血流量減少使組織供氧量減少所致。 常見于:休克、心力衰竭等。 4)組織性缺氧 由于組織細(xì)胞利用氧異常所致。氰化物中毒。2、缺氧程度判斷 1)輕度缺氧 PaO2﹥6.67kpa(50mmHg), SaO2﹥80%,無紫紺,一般不需氧療。如有呼吸困難,予低流量吸氧(1~2升/分)。 2)中度缺氧 PaO2 4~6.67 kpa(30 ~ 50mmHg),SaO2 6 0% ~80%,有紫紺、呼吸困難,需氧療2 ~ 4升/分。 3)重度缺氧 PaO2 ﹤ 4kpa(30 mmHg),SaO2 ﹤ 6 0%,有顯著紫紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥,是氧療的絕對(duì)適應(yīng)癥4 ~ 6升/分。 3、氧療方法 1)鼻導(dǎo)管給氧法 A、用物準(zhǔn)備 濕化瓶?jī)?nèi)裝蒸餾水1/3或 2/3,余略。 B、吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/分鐘) C、調(diào)節(jié)氧流量(輕度缺氧: 1~2升/分;中度缺氧: 2~4升/分;重度缺氧4 ~6升/分;小兒1~2升/分。 D、插入深度:鼻尖到耳垂2/3。 2)鼻塞法 3)漏斗法 部位:口鼻部上方 1~3CM。 適應(yīng)于:小兒和氣管切開的病人。 4)面罩法 部位:口鼻部。 氧流量: 6~8升/分。 5)氧氣頭罩法 適應(yīng)于:小兒。 6)氧氣枕法 適應(yīng)于家庭氧療、危重病人搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中。 4、輸氧注意事項(xiàng) 1)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,注意用氧安全,做好四防(防火、防震、防油、防熱),有標(biāo)牌; 2)用氧時(shí)防止損傷肺組織,應(yīng)帶氧插管和拔管。 3)保持導(dǎo)管和呼吸道通暢,每班更換鼻導(dǎo)管并從另一側(cè)插入;及時(shí)清除呼吸道分泌物,檢查氧氣裝置是否樓漏氣或阻塞,觀察缺氧改善情況; 4)氧氣筒內(nèi)剩余氧5公斤/每平方厘米; 5)對(duì)有氧和已用盡的氧氣筒分別掛上“滿”或“空”牌; 6)一般情況下,輕度缺氧1~2升/分;中度缺氧: 2~4升/分;重度缺氧4 ~6升/分;小兒1~2升/分,但嚴(yán)重肺氣鐘、肺心病、Ⅱ型呼衰必須低流量給氧。 7)停氧指征:紫紺減輕、神智清楚、呼吸平穩(wěn)。 5、氧療的副作用 當(dāng)給氧濃度高于60%,持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí),可出現(xiàn)氧療的副作用。常見副作用如下: 1)氧中毒 特點(diǎn):肺實(shí)變。主要癥狀有:胸骨下不適、疼痛、灼熱感,繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)干咳。 預(yù)防措施:避免長期、高濃度氧療,經(jīng)常做血?dú)夥治�,觀察氧療效果。 2)肺不張 肺泡內(nèi)氮?dú)獗桓邼舛妊踔脫Q,一旦支氣管阻塞時(shí),肺泡內(nèi)的氧被吸收出現(xiàn)肺阻塞。主要癥狀有:煩躁,呼吸、心率增快、,血壓上升,繼而出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、昏迷。 預(yù)防措施:鼓勵(lì)病人作深呼吸,多咳嗽,經(jīng)常變換臥位、姿勢(shì),防止分泌物阻塞。 3)呼吸道分泌物干燥 應(yīng)加強(qiáng)濕化和霧化吸入。 4)晶狀體后纖維組織增生 僅見于新生兒,以早產(chǎn)兒多見。由于視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化,最后出現(xiàn)不可逆的失明。 預(yù)防措施:控制給氧濃度和時(shí)間。 5)呼吸抑制 見于Ⅱ型呼衰。 (四)吸痰法 1、 定義: 指經(jīng)口、鼻、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出,以保持呼吸道通暢,預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。 2、適應(yīng)癥:年老體弱、危重病人、昏迷、麻醉未醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。 3、常用方法:導(dǎo)管吸痰法、注射器吸痰法及口對(duì)口吸痰法。 4、導(dǎo)管吸痰的注意事項(xiàng) 1)壓力:小兒﹤13.3kpa; 成人﹤20/33.3kpa。 2)時(shí)間:每次抽吸﹤15秒,一次未吸完盡,隔3~5分鐘再吸。 3)禁止帶負(fù)壓插管,以免損傷粘膜。 4)吸痰時(shí),吸痰管左右旋轉(zhuǎn),向上提出。 5)儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒(不宜超過2/3)。 6)吸痰時(shí)觀察病人的反應(yīng)(面色、呼吸、心率、血壓等);吸出痰的性質(zhì)、顏色、量并記錄。 |