內(nèi)科學(xué)講稿循環(huán)系統(tǒng)疾病:冠心病:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (缺血性心臟病)一、概論1.分型1.1 無癥狀性心肌缺血1.2心絞痛1.3心肌梗死1.4缺血性心肌病1.5猝死備注：急性冠脈綜合征第一節(jié) 心絞痛（angina pectoris)穩(wěn)定型心絞痛一、定義冠脈狹窄基礎(chǔ)上心肌負(fù)荷增加而急劇、暫時的缺血和缺氧所致臨床綜合征。二、發(fā)病機制1.心肌的血液；2.血氧供不應(yīng)求；3.代謝產(chǎn)物積聚三、病理解剖和病理生理1.冠脈狹窄2. 冠脈痙攣一、概論
1.分型
1.1 無癥狀性心肌缺血
1.4缺血性心肌病
備注：急性冠脈綜合征
第一節(jié) 心絞痛
（angina pectoris)
穩(wěn)定型心絞痛
一、定義
冠脈狹窄基礎(chǔ)上心肌負(fù)荷增加而急劇、暫時的缺血和缺氧所致臨床綜合征。
二、發(fā)病機制
1. 心肌的血液；
2. 血氧供不應(yīng)求；
3. 代謝產(chǎn)物積聚
三、病理解剖和病理生理
1. 冠脈狹窄
2. 冠脈痙攣
3. 左心室收縮和舒張功能障礙
四、臨床表現(xiàn)：
1. 癥狀：部位；性質(zhì)；誘因；持續(xù)時間；緩解方式。
2. 體征
五、實驗室和其它檢查：
1. 心臟X線：無心肌病時無異常
2. 心電圖
2.1 發(fā)作時出現(xiàn)心電圖ST_T改變
2.2 負(fù)荷試驗陽性
2.3 動態(tài)心電圖
3. 放射性核素檢查：灌注缺損、室壁局部運動障礙
4. 冠狀動脈造影：冠脈血管有意義狹窄
5. 其它：B超、MDCT、MRI、IVUS、OCT
六、診斷和鑒別診斷
1.診斷
2.鑒別診斷：急性心肌梗死；其它疾病所致心絞痛；肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎；心臟神經(jīng)癥；消化系統(tǒng)疾病；頸椎病。
3. 分級：
3.1 I級：一般體力活動不受限
3.2 II級：一般體力活動輕度受限
3.4 IV級：一切體力活動均受限
七、治療
1.發(fā)作的治療：
1.1 休息；
1.2 藥物治療：硝酸甘油；硝酸異山梨酯；鎮(zhèn)靜藥。
2.緩解期的治療：
2.1 生活方式調(diào)節(jié)；
2.2 藥物治療：硝酸酯制劑；擬交感胺類受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑；
3. 介入治療；
4. 外科手術(shù)治療；
5. 運動鍛煉。
不穩(wěn)定型心絞痛
一、定義
勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛
二、發(fā)病機制：
1. 斑塊不穩(wěn)定、發(fā)生病理改變
2. 冠狀動脈痙攣
3. 局部心肌血流量明顯下降
三、臨床表現(xiàn)：
1. 新發(fā)生心絞痛
2. 穩(wěn)定型心絞痛近1月內(nèi)加重
3. 變異型心絞痛
4. 嚴(yán)重程度：低、中、高危組
四、防治：
1. 一般處理
2. 緩解疼痛
3. 抗栓抗凝
4. 介入或外科手術(shù)治療
第二節(jié) 心肌梗死
（myocardialinfarction)
一、定義
在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。
1. 歐美常見；
2. 我國以華北地區(qū)發(fā)病率最高；
3. 近年我國發(fā)病率在增加。
三、病因和發(fā)病機制
1. 病因：冠狀動脈粥樣硬化和少數(shù)其它病因；
2. 誘因：交感神經(jīng)活性增加；飽餐特別是高脂肪餐；身心負(fù)荷增加；心排量急劇減少（脫水、出血等)；
3. 發(fā)病機制：斑塊破裂出血或血栓形成
四、病理
1. 冠狀動脈病變：粥樣斑塊、血栓
2.左冠前降支：左室前壁、心尖、前間隔、下側(cè)壁
3. 右冠狀動脈：后間隔和右心室
4. 回旋支：高側(cè)壁和左心房
5. 主干：左心室廣泛面積
6. 心肌病變：心肌壞死，室壁瘤，心臟破裂
五、病理生理：
1. 心臟擴大
Killip分級：I級無明顯心力衰竭；II級有左心衰竭，羅音<50%；III級急性肺水腫；IV級有心源性休克。
六、臨床表現(xiàn)：
1. 先兆：發(fā)病前數(shù)日乏力，不適，活動時心悸、心絞痛；
2. 癥狀：疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭；
3.體征：心臟體征，血壓，心律失常等。
七、實驗室和其它檢查
1. 心電圖
1.1 特征性改變：ST段抬高，弓背向上；病理性Q波，寬而深；T波倒置。
1.2 動態(tài)性改變（ST段抬高性心肌梗死)
1.2.1 起病數(shù)小時內(nèi)異常高大兩肢對稱T波
1.2.2 數(shù)小時后，ST抬高，單相曲線形成
1.2.3 兩周后，ST漸回基線，T波平倒
1.2.4 數(shù)月后，T呈V形倒置
1.3 非ST抬高心梗：ST普遍壓低（aVR除外)；T波對稱深倒。
1.4 定位和定范圍（ST抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù))
1.4.1 V1~V3 前間隔
1.4.2 V3~V5 局限前壁
1.4.3 V5~V7 、I、aVL 前側(cè)壁
1.4.4 V1~V5 廣泛前壁
1.4.5 II、III、 aVF 下壁
1.4.6 下間壁 下壁+前間隔
1.4.7 下側(cè)壁 下壁+V5~V8
1.4.8 高側(cè)壁 I、aVL、V8
1.4.9 正后壁 V8
2. 放射性核素檢查：SPECT、PET
3. 超聲心動圖
4. 實驗室檢查
4.1 血象：白細(xì)胞 ↑；ＥＳＲ ↑；ＣＲＰ ↑；游離脂肪酸 ↑；
4.2 血心肌壞死標(biāo)志物增高
4.2.1 肌紅蛋白：２h開始升高，１２h～２４h達高峰，７d ～１０d 恢復(fù)正常；
4.2.2 肌鈣蛋白：3~4h開始升高；
4.2.3 I（CTnT)：11~24h 高峰；7 ~10d 恢復(fù)正常；
4.2.4 T（CTnT)：24~48h 高峰；10~14d 恢復(fù)正常；
4.2.5 ＣＫ－ＭＢ：４h開始升高，１6~24h達到高峰；3 ~4d恢復(fù)正常。
八、診斷與鑒別診斷：
1.鑒別診斷
1.1 心絞痛
1.2 急性心包炎
1.3 急性肺動脈栓塞
1.4 急腹癥
2.并發(fā)癥：
2.2 心臟破裂
2.3 栓塞
2.5 心肌梗死后綜合征
九、治療
1. 解除疼痛：哌替定；嗎啡；可待因；罌粟堿；硝酸甘油；硝酸異山梨酯。
2. 再灌注心肌
2.1 介入治療
2.2溶栓療法
2.2.1 適應(yīng)癥
2.2.1.1兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高
2.2.1.2ＳＴ段顯著抬高的患者年齡<７５歲
2.2.1.3SＴ段抬高的心肌梗死發(fā)作達１2~24h仍有進行性缺血加重
2.2.2 禁忌癥：
2.2.2.1兩周內(nèi)有內(nèi)臟活動性出血，手術(shù)者；
2.2.2.2出血傾向者；
2.2.2.3腦出血史，缺血性腦卒中半年內(nèi)；
2.2.2.4血壓180/110mmhg以上，降至<160/100mmhg可用；
2.2.2.5動脈夾層；
2.2.2.6嚴(yán)重肝、腎功能不全、惡性腫瘤者。
2.2.3 溶栓藥物的使用
2.2.3.1UK: 30min 靜滴150萬~200萬U
2.2.3.2 SK或Rsk: 60min靜滴 150萬U
2.2.3.3 Rt－PA：靜注15mg-30 min靜滴 50mg，其后60min靜滴 35mg。
2.2.4 判斷再通指標(biāo)：
2.2.4.1直接征象：冠狀動脈造影、血流灌注和流速正常；再通后冠脈血流的TiMi分級：0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流；1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血充盈不完全。（末端血流滲透)(幽靈樣顯影)；2級：大部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈原端，但造影劑進入和清除速度較正常慢（>3個心動周期,正常一個心動周期即清除)；3級：完全再灌注，與正常一致。
2.2.4.2 間接征象：胸悶2小時消失；2小時內(nèi)抬高的ST段，回落50%；再灌注心律失常。(陣發(fā)性室速、室早等)；心肌酶學(xué)峰值前移。
2.3 緊急主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)
3. 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（ＰＴＣＡ)
利用冠狀動脈內(nèi)球囊，機械擴張力迅速擴張閉塞嚴(yán)重狹窄的動脈，消除斑塊和血栓，重建冠狀動脈血流，對再狹窄內(nèi)膜撕裂，血栓閉塞等植入支架。
3.1 直接ＰＴＣＡ
3.2 支架植入術(shù)
3.3 補救性ＰＴＣＡ
3.4 溶栓治療再通的�。校裕茫�
4.消除心律失常：
4.1 室速、室顫： 直流電復(fù)律
4.2 發(fā)現(xiàn)室早或室速： 利多卡因 胺碘酮
5.控制休克：
5.1 補充血容量；
5.2 應(yīng)用升壓藥；
5.3 應(yīng)用擴張血管藥；
5.4 其他：糾正酸中毒 避免腦缺血；
5.5 保護腎臟；
5.6 使用洋地黃藥物；
5.7治療心力衰竭。
6.其他治療：
6.1 β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑
6.2 ACEⅠ 和 ARB
6.3 極化液療法
6.4 抗凝療法
非ST段抬高心肌梗死的處理
¡
¡并發(fā)癥的處理
¡非ST段抬高心肌梗死的處理
