第一節(jié) 急性腎功能不全
急性腎功能不全(acute renal insufficiency，ARI)是指各種病因引起雙側腎臟在短期內泌尿功能急劇降低，導致機體內環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率(GFR)迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。急性腎功能不全是臨床較為常見的一種危重癥，病情兇險，但若及時診斷、治療，腎功能可以完全恢復。
一、病因與m.52667788.cn/shiti/分類
引起急性腎功能不全的病因很多，一般根據解剖部位和發(fā)病環(huán)節(jié)將其分為腎前行、腎性和腎后性三醫(yī)學招聘網類。
(一)腎前性急性腎功能不全
腎前性急性腎功能不全(acute prerenal insufficiency)是急性腎功能不全的常見類型，以腎臟低灌注為特征。常見于各型休克的早期，由于血容量減少、心泵功能障礙或血管容量增加，使有效循環(huán)血量減少和腎血管收縮，導致腎血液灌流量急劇減少，GFR明顯降低；有效循環(huán)血量減少還可引起醛固酮和抗利尿激素分泌增多，心房肽分泌減少，使腎小管對鈉、水重吸收增多，出現(xiàn)鈉、水潴留，導致少尿。此時，患者排出的尿為濃縮尿，少尿(oligttria)的同時尿相對密度增高，尿鈉含量減少(圖18—2)。腎前性急性腎功能不全發(fā)生時，腎臟本身沒有器質性損害，若能及時恢復腎血液灌流，腎功能即可隨之恢復正常，因此，腎前性急性腎功能不全又稱為功能性急性腎功能不全。
(二)腎后性急性腎功能不全
腎后性急性腎功能不全(acute postrenal insufficiency)是指由于各種原因引起腎以下(從腎盞到尿路
口)的尿路梗阻所致的急性腎功能不全。見于雙側輸尿管結石、炎癥、腫瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。尿路梗阻使梗阻上方的壓力升高，甚至發(fā)展成為腎盂積水，使腎實質受壓。腎小球囊內壓增高，致有效濾過壓下降而引起GFR降低，導致少尿。腎后性急性腎功能不全早期，腎臟亦無器質性損害，梗阻解除后腎臟泌尿功能可迅速恢復。此型腎功能不全在臨床較少見，僅占5％以下。
(三)腎性急性腎功能不全
由于腎實質的器質性病變引起的急性腎功能不全稱為腎性急性腎功能不全(acute intrarenal insufficiency)，為急性腎功能不全的核心部分，是臨床常見的危重病癥，其主要病因可概括為：
1.腎小球、腎間質與腎血管疾病 見于急性腎小球腎炎，狼瘡性腎炎、血管炎及血栓性微血管病等引起的腎小球損傷；間質性腎炎、嚴重感染、敗血癥、移植排異、藥物過敏及惡性腫瘤浸潤等引起的腎小管間質疾病；血栓形成、栓子、動脈粥樣硬化斑塊脫落導致兩側腎動脈栓塞等。
2．急性腎小管壞死 急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。引起急性腎小管壞死的病因可概括為兩類：
(1)腎臟缺血和再灌注損傷 如前所述，各種原因引起的有效循環(huán)血量降低使腎血流量急劇減少，導致腎缺血，若缺血持續(xù)的時間較長，則由功能性急性腎功能不全轉化為急性腎小管壞死，休克復蘇后的再灌注損傷，也是引起急性腎小管壞死的重要原因。由于腎小管受損和功能障礙，使腎臟濃縮功能和鈉、水重吸收功能降低，因此，尿鈉含量高、尿相對密度低，尿中有蛋白質和各種管型等
(圖18—2)。
(2)腎中毒 引起腎臟中毒的毒物很多，可概括為外源性毒物和內源性毒物兩類，常見的外源性毒物包括重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、細菌毒素、蛇毒等；內源性毒物主要包括肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸等。由于腎血流豐富．髓質和腎小管能濃縮毒物，因此容易引起腎小管損害
必須指出，在許多病理情況下，腎缺血和腎毒物常同時或相繼發(fā)生作用，腎缺血時常有毒性產物蓄積,腎毒物則可引起局部血管痙攣,導致腎缺血。
