授課時間： 教案完成時間：
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時間 | 學(xué)時 | 2 | ||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 1、掌握門脈高壓癥的病因、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 2、www.med126.com掌握門脈高壓癥大出血的治療方法及其適應(yīng)癥。 3、掌握門脈高壓癥的相關(guān)解剖，。 | ||||||||
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第四十三章 門靜脈高壓癥 1、定義 5分鐘
2、門靜脈的解剖概要 10分鐘
3、門靜脈高壓癥的病因及病理生理變化 15分鐘
4、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及診斷 20分鐘
5、門靜脈高壓癥的治療 30分鐘
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| 本單元重點 | 門脈高壓癥的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。 | ||||||||
| 本單元難點 | 門靜脈高壓癥的病理生理改變和手術(shù)方式。 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | PowerPoint,結(jié)合臨床實際講解。 | ||||||||
| 所用教材 | 外科學(xué)》第7版.人民出版社 | ||||||||
| 參考資料 | 《黃家駟外科學(xué)》第六版 中冊 吳階平主編。 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) | |||||||||||||||||||||||||
| 第四十三章 門靜脈高壓癥 一、定義 當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯或肝血流量增加引起門脈系統(tǒng)壓力增高超過24cmH2O時，臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀，稱為門靜脈高壓癥。 二、解剖概要 1、門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，脾靜脈的血回流約占20％。 2、門靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉的肝竇。 3、肝臟的血液供應(yīng)70～80％來自門靜脈，20～30％來自肝動脈，但由于肝動脈的壓力和含氧量高，故門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例約各占50％。 4、門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支，在正常情況下這些交通支都甚細小，血流量亦少（見圖1)。 圖1 門靜脈與腔靜脈之間的交通支 （1)胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。 �。�2)直腸下端、肛管交通支：門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 （3)腹壁交通支：門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 �。�4)腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。 三、病因及病理 1、根據(jù)門靜脈高壓癥的病因可分為 （1)肝前型 入肝前門脈血管血流受阻，見于先天性門脈閉鎖、門脈血栓形成和脾靜脈血栓形成等。 （2)肝后型 肝靜脈、腔靜脈血流受阻， 見于肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓 形成、縮窄性心包炎、右心衰竭等。 （3)肝內(nèi)型 我國最常見，占85％～90％。又可分為竇前性、肝竇性、竇后性 。 竇前阻塞常見的原因是血吸蟲病性肝硬化。血吸蟲在門靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育成熟，產(chǎn)卵，形成蟲卵栓子，順門靜脈血流抵達肝小葉間匯管區(qū)的門靜脈小分支，從而引起這些小分支的血栓性內(nèi)膜炎和其周圍的纖維化，致門靜脈的血流受阻，門靜脈壓力升高。竇后性阻塞的常見病因是肝炎后肝硬化。主要病理改變是肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細胞的增生。由于增生的纖維索和再生肝細胞結(jié)節(jié)的擠壓，使肝小葉內(nèi)肝竇變窄和阻塞，以致門靜脈血液不易流到肝小葉的中央靜脈，血流淤滯，引起門靜脈壓力升高。竇后阻塞，由于許多肝小葉內(nèi)肝竇的變窄或閉塞，以致部分壓力高的肝動脈血流經(jīng)肝小葉間匯管區(qū)的動脈交通直接反注入壓力低的門靜脈小支，使門靜脈壓力更高。 2、門脈高壓形成后的變化 門靜脈無靜脈瓣存在，當(dāng)門靜脈系統(tǒng)壓力升高時，門靜脈內(nèi)淤血，門靜脈系統(tǒng)發(fā)生普遍擴張。 （1)首先發(fā)生脾臟充血腫大，脾竇的長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細胞增生則發(fā)生不同程度的脾功能亢進。 （2)胃底、食管交通支顯著擴張，于食管胃底粘膜下形成曲張靜脈叢。使粘膜變薄，容易發(fā)生破裂引起急性大出血。 （3)其它交通支亦可發(fā)生擴張如出現(xiàn)臍旁及腹壁上、下淺靜脈怒張；直腸上、下靜脈叢擴張可引起繼發(fā)性痔。 （4)門靜脈高壓肝功受損代償不全時，由于低蛋白癥致血漿膠體滲透壓降低；門靜脈壓升高，使血管床濾過壓升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在體內(nèi)升高，致水鈉潴留，產(chǎn)生腹水。 三、臨床表現(xiàn) 門脈高壓癥多見于中年男子，病情發(fā)展緩慢。癥狀與體征因病因不同而有所差異，但主要是脾腫大，脾功能亢進，嘔血和腹水。 1、脾腫大 由于門靜脈壓力升高，使脾靜脈壓力長期增高，脾臟發(fā)生充血性增大，脾腫大程度不一，早期質(zhì)地較軟，晚期較硬。脾腫大多合并有脾功能亢進癥狀，如貧血，血細胞及血小板減少等。一般而言，脾臟愈大，脾功能亢進愈顯著。 2、上消化道出血 食管下端靜脈曲張是門靜脈高壓癥的重要表現(xiàn)。當(dāng)門靜脈壓力增高后，門靜脈與腔靜脈之間側(cè)枝循環(huán)擴張。胃冠狀靜脈血流到奇靜脈，或胃短靜脈血流至半奇靜脈，均使胃底靜脈及食管下端靜脈曲張。曲張的靜脈位于粘膜下，常因潰瘍、創(chuàng)傷而破裂出血。 由于有肝功能損害致凝血機能障礙，出血多不易停止。臨床表現(xiàn)為嘔血和柏油樣便等上消化道大出血癥狀。此外，由于大出血引起的失血性休克，以及大量血液在腸道中被分解，吸收后，大量毒素物質(zhì)進入肝臟，均可進一步引起肝功能損害，致出現(xiàn)肝昏迷。一般首次大出血死亡率可達25%，大出血過后病人常會再次反復(fù)出血。 3、腹水 （1)低蛋白血癥漿膠體滲透壓降低； （2)門靜脈壓升高，門脈血液漏出增加； （3)肝功能損害醛固酮抗利尿激素在體內(nèi)增加等，致使水鈉潴留； （4)竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢導(dǎo)致淋巴自肝包膜漏入腹腔。 四、診斷及鑒別診斷 1、診斷 主要根據(jù)脾腫大，食管下段靜脈曲張或上消化道出血和腹水三個特點獲得診斷；肝炎病史或血吸蟲疫區(qū)生活史等病史有重要意義。 2、鑒別診斷 （1)胃十二指腸潰瘍：潰瘍病史；脾不腫大、肝功能正常。 （2)糜爛性胃炎 （3)胃癌，等等。 應(yīng)詳細詢問病史，全面查體和化驗檢查，包括血象，肝功能檢查、血氨測定等。有時鑒別困難，可行X線鋇餐檢查，纖維胃鏡檢查或選擇性腹腔動脈造影檢查等作出診斷。 五、治療 1、原則：區(qū)別對待不同原因的肝硬變，采取相應(yīng)措施。 （1)對于血吸蟲性（schistosomiasis)肝硬化，為竇前阻塞型門脈高壓癥，臨床上以脾腫大、脾功能亢進為主，肝功良好，因此行脾切除即獲得良效。肝炎后肝硬化為竇后阻塞性門脈高壓癥，脾腫大、脾功能亢進顯著而且肝功損害明顯，手術(shù)效果則不如前者。 （2)約85～90%的門靜脈高壓病癥由肝硬化所致，故基本的治療仍然是內(nèi)科治療。 （3)外科治療的目的主要是處理并發(fā)癥。主要搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血、糾正脾亢和處理頑固性腹水。 （4)在搶救治療過程中必須時刻注意肝功能情況。手術(shù)治療的死亡率及預(yù)后與肝功能損害程度有密切關(guān)系，必順正確判斷肝儲備力，慎重選擇手術(shù)適應(yīng)癥。 國際通用的門靜脈高壓癥手術(shù)治療的肝功能評價為Child-Pugh肝功能分級。見下表 表 Child-Pugh肝功能分級
A級5～6分；B級7～9分；C級≥10分，B級和C級屬失代償期 2、具體實施 （1)C級肝功主要采用非手術(shù)療法 ①輸新鮮血或血漿； ②藥物治療：內(nèi)臟血管收縮選擇性降低門V壓：垂體加壓素善得定(Sandostatin)施他寧(Stanlarnin)。減低出血量及內(nèi)臟血管減壓：心得安 20mg 3/日心率比原來慢25%為宜。 ③三腔管氣囊壓迫：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，達到止血目的。 應(yīng)用三腔要注意下列事項：a病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，以免發(fā)生吸入性肺炎；b三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出；c在進行三腔管壓迫止血期間，要加強護理，經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的發(fā)生；還要嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；d放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。e預(yù)防肝昏迷的發(fā)生，在采用雙氣囊三腔管壓迫的同時，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，肥皂水洗腸，排出結(jié)腸內(nèi)積血，是防止血氨增高的重要措施。 ④纖維內(nèi)窺鏡下硬化劑注射：內(nèi)鏡下將硬化劑直接注射到曲張靜脈內(nèi)，近期療效好，再出血率高，可高達45%。 ⑤內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎 (EVL) ⑥放射介入行食道胃底曲張靜脈栓塞術(shù)：經(jīng)皮肝穿刺門脈分支栓塞法( PTE) （2)A級、B級肝功主要采用手術(shù)療法 手術(shù)治療：手術(shù)治療一般分為二類，一類是通過各種分流術(shù)，降低門靜脈壓力。另一類是阻斷門奇靜脈的反常血流，從而達到防治出血的目的。 ①分流手術(shù)：是采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，當(dāng)前手術(shù)方式應(yīng)用較廣的有六種： A.門腔靜脈分流術(shù) 門靜脈直接與下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合，分流降壓作用顯著，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率較高。 B.腸系膜上靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù) C.腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù) （一般取自右側(cè)頸內(nèi)靜脈移植)，以上分流效果好，尤其已行脾切除術(shù)又發(fā)生大出血及門靜脈粘連、栓塞等原因不能施行門腔分流的病人。 D.脾腎靜脈端側(cè)分流術(shù) 脾切除后，將脾靜脈斷端與左腎靜脈的側(cè)面吻合，其分流降壓作用較遜。脾靜脈口徑選擇在1厘米以上較好。 E.脾腔靜脈分流術(shù) 脾切除后將脾靜脈斷端與下腔靜脈的側(cè)面的吻合 F.遠端脾腎靜脈分流術(shù) 將脾靜脈遠斷端與腎靜脈的側(cè)面或腎靜脈的近側(cè)斷端吻合，通過脾靜脈，胃短靜脈，引流降低食管胃底曲張靜脈壓力，這樣，既能改善脾腫大及脾功能亢進，又不降低門靜脈壓力。維持門靜脈血液對肝的灌注，有利于肝細胞功能的改善，同時還保持了脾臟的免疫功能，預(yù)后較好。 m.52667788.cn
圖2 各種分流手術(shù)
②門奇斷流術(shù) 脾切除，同時結(jié)扎、切斷冠狀靜脈及食道賁門周圍的門奇靜脈間的反常血流，達到止血目的。注意點：賁門周圍血管可分四組（冠狀V、胃短V、胃后靜脈V、左膈下V)，徹底切斷這些血管能有效阻斷門奇V間的反常血流。 此手術(shù)對防止大出血較確切，操作較簡便，又不影響門靜脈的血流灌注，對病人負(fù)擔(dān)較小，預(yù)后較好。而且脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時糾正脾功能亢進所致的癥狀。
圖3 冠狀靜脈局部解剖及賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。 3、肝移植術(shù) 對于肝硬化、門靜脈高壓癥、肝功能衰竭等終末期肝病，肝臟移植是最有效的方法，手術(shù)成功率達到90％以上，不僅可以挽救生命，還可以明顯提高生活質(zhì)量。對于有經(jīng)濟能力的患者來說，無疑是最佳選擇。 | 定義 5分鐘 詳細說明此概念以及正常值范圍 解剖 10分鐘 講解門－腔靜脈的4條交通支 病因病理 15分鐘 病因病理是本節(jié)課的了解內(nèi)容，介紹具體病因和導(dǎo)致門靜脈壓力增高的原因，使學(xué)生對此有一定的了解。 臨床表現(xiàn) 10分鐘 作重點講解 診斷 10分鐘 治療共30分鐘 非手術(shù)療法10分鐘 分流術(shù) 10分鐘 分流術(shù)，介紹具體過程，評價分流術(shù)的優(yōu)缺點 斷流術(shù) 10分鐘 重點強調(diào)“斷得徹底”的重要性 |
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| 1, 闡述門靜脈系與腔靜脈系存在四個交通支。 2, 門靜脈高壓癥的病理變化：脾腫大、脾功能亢進、交通支擴張、腹水。 3，門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾腫大、上消化道出血、腹水。 4，闡述門靜脈高壓癥的治療原則：重點講述門靜脈高壓癥大出血的治療方法及適應(yīng)癥。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 1、門靜脈壓力的正常值； 2、門靜脈高壓癥的病因有那些； 3、門靜脈高壓癥的典型臨床表現(xiàn)； 4、門靜脈高壓癥的處理原則； 5、脾切除和斷流術(shù)的目的何在？ 6、分流術(shù)的理論依據(jù)是什么/ 7、門靜脈高壓癥患者術(shù)前對食物有何要求？ 8、使用三腔二囊管壓迫止血的注意事項？ | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1. 授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。 2. 授課時結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生們的注意力，提高學(xué)生興趣，加深印象。 3. 按時完成教學(xué)任務(wù)，收到學(xué)生好評。 4. 多媒體教學(xué)新穎、直觀、內(nèi)容豐富，教學(xué)效果良好。 5. 課堂時間較短，教學(xué)中做到重點突出，層次分明，講解生動明了。 |
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小 結(jié)