| 瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案 | |||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學(xué) | 年級(jí) | 2006級(jí) | 專業(yè)、層次 | 麻醉學(xué) | ||||||
| 授課教師 | 甘辭海 | 職稱 | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | ||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第十七章 心臟除顫復(fù)律與起搏 | ||||||||||
| 基本教材或主要參考書 | 曾因明，主編. 危重病醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 | ||||||||||
| 目的與要求： 掌握心臟除顫的原理及除顫器； 掌握心臟除顫的方法和注意事項(xiàng)； 熟悉復(fù)律和除顫的區(qū)別； 熟悉心臟起搏。 | |||||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 內(nèi)容： 1、心臟除顫 40分鐘 2、心臟電復(fù)律 40分鐘 3、心臟起搏 40分鐘
方法：PowerPoint課件或CAI課件，從中加入一些Flash圖片，以增加學(xué)生對(duì)某些難點(diǎn)的理解。此外，增加一些自學(xué)內(nèi)容和習(xí)題課。 | |||||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 重點(diǎn) ：該章的重點(diǎn)為心臟除顫的方法和注意事項(xiàng)。通過臨床病案討論以加深學(xué)生對(duì)這些知識(shí)的理解。 難點(diǎn)：心臟除顫的方法和注意事項(xiàng)。采用多媒體課件，以圖或動(dòng)畫的形式講授，以增加學(xué)生對(duì)本節(jié)內(nèi)容的理解 | |||||||||||
| 教研室審閱意見：
教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | |||||||||
| 心臟除顫復(fù)律與起搏 心臟電復(fù)律與除顫的概念 是用適當(dāng)強(qiáng)度的高直流電刺激，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維瞬時(shí)同時(shí)除極，消除異位心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的心律。用于治療各種異位快速心律失常。除顫只能用于去除心室顫動(dòng)。 進(jìn)行心臟電復(fù)律的裝置稱心臟復(fù)律器或心臟除顫器。 電復(fù)律作用機(jī)理 各種異位性快速心律失常中，心肌各部電活動(dòng)相位極不一致，當(dāng)在短時(shí)間內(nèi)給心肌通過高壓大電流，可使心肌各部在瞬時(shí)內(nèi)同時(shí)除極，異位節(jié)律遂被消除，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)，可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏，于是心律可能恢復(fù)為竇性。 心臟復(fù)律和除顫必備二個(gè)條件：其一是竇房結(jié)功能必須正常；其二是心肌纖維一定要全部瞬時(shí)同時(shí)除極。 適應(yīng)證 1、心室顫動(dòng) 2、快速異位性心律失常藥物治療無效者。 選擇性電復(fù)律的禁忌證 1、房顫未用洋地黃治療，心室率＜50~60次/分或洋地黃中毒引起房顫。 2、左房巨大及半心絞痛或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的房顫及房撲。 3、房顫不能耐受普魯卡因酰胺和奎尼丁治療，或復(fù)律后用奎尼丁治療復(fù)發(fā)。 4、心功能極差，心胸比例≥55%，年齡大和病史長，復(fù)律的機(jī)會(huì)少。 5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位快速心律失常。 6、感染和風(fēng)濕活動(dòng)不能控制者。 7、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人。 使用方法和注意事項(xiàng) （一)使用方法 1、復(fù)律 （1)復(fù)律前準(zhǔn)備；（2)禁食；（3)監(jiān)測(cè)；（4)麻醉；（5)能量；（6)放置電極。 2、除顫 （1)電極板的標(biāo)準(zhǔn)放法：A、胸外除顫；B胸內(nèi)除顫。 （2)能量：A胸外：成人100~300WS,不超過360WS；小兒：2WS/Kg；B胸內(nèi)：成人15~30WS或20~40WS；小兒：5~20WS （二)注意事項(xiàng) 1、加強(qiáng)呼吸和循環(huán)監(jiān)測(cè)，密切觀察心電圖的變化。 2、能量應(yīng)從小開始。 3復(fù)律和除顫前后應(yīng)輔助藥物治療，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。 并發(fā)癥 1、皮膚灼傷； 2、心律失常； 3、心肌損害； 4、栓塞：發(fā)生率1.2~5.0%；多發(fā)生在復(fù)律后24~48小時(shí)m.52667788.cn/wszg/； 5、急性肺水腫：多發(fā)生在復(fù)律后1~3小時(shí)，要占3%。主要是左右心功能并不一定同時(shí)恢復(fù)，左心機(jī)械功能的恢復(fù)明顯遲于右室，因而出現(xiàn)左心功能衰竭，可發(fā)生肺水腫。 6、低血壓； 7、呼吸抑制 心臟起搏 人工心臟起搏技術(shù)是利用人工脈沖電流刺激心臟，使其興奮并產(chǎn)生心臟搏動(dòng)的一種診斷和治療方法。 心臟起搏器的構(gòu)造 • 脈沖發(fā)生器 • 起搏導(dǎo)線與電極 • 電源。 起搏器分類 • 非同步起搏器 • 同步起搏器 心房同步起搏器 心室同步起搏器 R波觸發(fā)型（待用型) R波抑制型（按需型) 房室順序按需起搏器 單或多功能程序可控型起搏器 適應(yīng)證 1、心臟外科手術(shù)后的二度II型以上或�；蛐g(shù)后預(yù)計(jì)有低排血量，低血壓或休克、充血性心哀者，可預(yù)防性地作房室順序的臨時(shí)起搏。 2、心臟外傷性二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。 3、手術(shù)損傷傳導(dǎo)束造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 4、心動(dòng)過緩伴有明顯臨床癥狀。 5、嚴(yán)重快速型心律失常。 6、藥物中毒 起搏器的使用 （一)起搏器的植入法 （二)心臟起搏器的基本參數(shù) 1、起搏閾值： 引起心臟有效收縮的最低的電脈沖強(qiáng)度，稱為起搏閾值。通常在測(cè)定起搏閾值時(shí)，其脈沖寬度固定為0.5ms，以便于統(tǒng)—和規(guī)范化。起搏閾值通常以v或mV表示。 2、感知靈敏度：就是指起搏器感受P波或R波的能力，通常是以P波或R波的高度—mV表示，心室的R波較高，一般用較低的靈敏度2.5mV ，P波則較低，一般用較高的靈敏度＜1.25mV。 3、起搏頻率：是起搏器發(fā)放脈沖的頻率，通常取72bpm(次／分)。但考慮到電路元件的分散性，允許基本頻率存在±4bpm的差值。故體外臨時(shí)起搏器表面上刻出的頻度，有時(shí)與實(shí)際發(fā)放脈沖頻率會(huì)有些差異。 4、脈沖寬度：簡稱脈寬。是指單個(gè)起搏脈沖電流持續(xù)的時(shí)間，以ms為單位，通常埋藏式起搏器的脈寬選擇為0.5ms。必要時(shí)可程控調(diào)節(jié)，體外臨時(shí)起搏器常高于1.5ms。 5、反拗期：同步起搏器中，有一個(gè)對(duì)外界信號(hào)不敏感的時(shí)間，相當(dāng)于心臟的不應(yīng)期。R波同步型的反拗期通常取325ms，P波同步的反拗期通常為400～500ms，其主要作用是防止T波或早搏的誤感知。 人工心臟起搏的并發(fā)癥 （一)術(shù)中并發(fā)癥 1、心律失常 2、急性心肌穿孔 3、空氣栓塞 4、其他 （二)術(shù)后并發(fā)癥 1、閾值升高 2、起搏器皮下囊血腫 3、皮膚壓迫性壞死 4、感染 5、膈肌刺激 6、胸大肌刺激 7、慢性心肌穿孔 8、起搏器綜合征 9、電極脫位 10、導(dǎo)線折斷接插件松脫 11、感知障礙 12、脈沖發(fā)生器的故障 13、電源耗竭 | 圖表 臨床案例 Flash動(dòng)畫 圖表 臨床案例 Flash動(dòng)畫 圖表 臨床案例 圖表 臨床案例 Flash動(dòng)畫 Flash動(dòng)畫 | （★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，) （40分鐘) ★ 本章重點(diǎn)之一 （40分鐘) ★ 本章重點(diǎn)之一 （20分鐘) 衛(wèi)生資格考試網(wǎng)（20分鐘) | |||||||||
| 小 結(jié) | 本次課介紹了心臟電復(fù)律與除顫的概念、適應(yīng)癥、禁忌癥，使用方法和注意事項(xiàng)和心臟起搏的適應(yīng)癥、并發(fā)癥。 | ||||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題、 作 業(yè) 題 | 1. 心臟除顫的方法？ 2 心臟電復(fù)律的禁忌癥？ | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 第十八章、危重病人的營養(yǎng) | ||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
