第七章 顯微外科技術
第一節(jié) 顯微外科技術概論
目的和要求：
1、掌握顯微外科學的概念
2、掌握顯微外科術后治療、觀察及處理
3、了解顯微外科的設備和器材
4、了解顯微外科基本手術技術
5、了解顯微外科應用范圍
實習內(nèi)容
顯微外科(Microsurgery)是利用光學放大，即在放大鏡或手術顯微鏡下，使用顯微器材，對細小組織進行精細手術的學科。顯微外科既是一門新穎的技術，又是一門新的邊緣學科，顯微外科既有各臨床外科應用的技術問題，又有與這項技術相關的解剖學、生理學、生物化學、病理學及診斷學的基礎理論研究。因此，顯微外科已成為一門獨立的學科，稱為顯微外科學或顯微修復外科學，顯微外科現(xiàn)已廣泛應用于手術學科的各個專業(yè)，隨著修復重建外科的發(fā)展，顯微外科技術在臨床上有更為廣泛的應用。
一、顯微外科的設備和器材
(一)手術顯微鏡或放大鏡
1、手術顯微鏡
手術顯微鏡有雙人雙目或單人雙目，及落地式、懸吊式、臺式或壁式等類型，以落地式雙人雙目手術顯微鏡最為常用。放大倍數(shù)在6-30倍之間自動變化。工作距離200-300mm，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)。
2、手術放大鏡：
手術放大鏡有頭盔式、臺式及眼鏡式幾種，以眼鏡式最為常用，放大倍數(shù)2.5-6倍，適用于縫合直徑2mm以上的血管、神經(jīng)。
(二)顯微外科手術器械：
1、顯微外科組織鑷：
用作夾持血管外膜、神經(jīng)外膜、縫線、協(xié)助拔針、打結(jié)及分離組織等。
2、顯微外科持針器：
有直、彎兩種，用作持針、縫合、打結(jié)等。
3、顯微外科剪刀：
直、彎兩種，用作修剪、分離血管、神經(jīng)、淋巴管等，也可用作5-0~11-0線的剪線工具。
4、顯微血管夾：
用作夾細小血管，阻斷血流，其種類較多，夾力大小不一，可按不同口徑血管選用。
5、沖洗針頭及沖洗裝置：
用在血管吻合前和吻合過程中，以把管腔內(nèi)余血沖洗干凈和保持手術野的濕潤、清潔。
6、顯微縫合針線：
針線連在一起，有7-0~12-0的不同規(guī)格，用于不同口徑血管、淋巴管的縫合。
二、顯微外科基本手術技術
顯微外科基本手術技術和傳統(tǒng)外科有較大的差別。顯微外科手術基本技術有兩個部分：顯微外科基本技術及小口徑管道修復，吻合技術。
(一)顯微外科基本技術：
1、掌握手術器械、顯微鏡的使用。
2、練習操作：在顯微鏡下練習顯微切開和分離技術，顯微組織的提持技術，顯微組織的牽開及暴露技術，顯微外科的結(jié)扎及止血，顯微外科的清創(chuàng)技術，手術中和助手的配合。
(二)吻合技術：
1、顯微血管吻合：
對直徑小于2mm的血管吻合，應在手術顯微鏡或手術放大鏡下進行，以達到理想效果。顯微血管的吻合方法有縫合法、套管法、粘合法、機械吻合法及熱凝吻合法。臨床多采用縫合法。血管吻合的形式有端端吻合，端側(cè)吻合，側(cè)側(cè)吻合，以端端吻合常用。常采用二定點或三定點間斷縫合法。其要點：①阻斷血流：用血管夾阻斷血流；②修平斷面：剪除受損血管至血管內(nèi)膜光滑而管壁完整水平，剪平血管斷端；③切除血管斷端外膜：切除血管斷端外膜，以防縫合時將其帶入管腔，引起血栓形成；④吻合口靠攏：用靠攏器將血管兩端靠攏，以便在無張力下縫合；⑤沖洗和保持濕潤：沖洗管腔內(nèi)余血和保持手術野濕潤，以利縫合，減少局部血液凝固和血管內(nèi)膜損傷；⑥縫合：準確進針、針距、邊距均勻；⑦漏血的處理：吻合口有漏血或噴血，應在漏血處補針；⑧通暢試驗：檢查吻合口是否通暢；⑨將血管埋于良好的組織床內(nèi)。
2、顯微神經(jīng)吻合：
顯微神經(jīng)吻合有神經(jīng)外膜縫合法，神經(jīng)束膜縫合法和神經(jīng)外膜束膜縫合法，其基本要點：①解剖分離神經(jīng)；②在正常的神經(jīng)部位吻合；③在無張力下縫合；④避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn)。
三、術后治療，觀察及處理
(一)術后常規(guī)處理：
1、預防感染：應用廣譜抗生素；
2、抗凝治療：選用低分子右捉糖酐，阿斯匹林、潘生丁、溶纖維蛋白酶類藥、肝素等。
4、對移植物溫度、色澤、水腫情況、毛細血管反應等進行監(jiān)護。
(二)全身情況觀察和處理：
1、生命指標觀察：觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、神態(tài)變化，如病員生命指標不穩(wěn)定或有惡化趨勢，應全面分析傷情，手術和用藥情況，找出問題，進行相應處理。
2、血容量的判斷和處理：病員出現(xiàn)肢端皮溫下降、皮色蒼白、指甲床毛細血管充量時間遲緩、小便濃縮、尿少、尿比重增高等血容量不足表現(xiàn)，應及時補充血容量，以鮮血為主，忌用升壓藥。
3、出血傾向的觀察：病員出現(xiàn)創(chuàng)面較重滲血及皮膚、粘膜、內(nèi)臟等全身出血情況，應及時查凝血時間和凝血酶原活動度，進行動態(tài)觀察，表現(xiàn)嚴重者，可輸入新鮮血液。對凝血藥物應慎用。
(三)移植物或再植物血循環(huán)的觀察及處理
1、血流障礙的原因：
血管痙攣，血栓形成，血管扭曲或張力，血腫，組織水腫，通過血管帶的隧道過分狹窄，皮膚縫合張力過大，制動不牢，體位改變使吻合口張力增加甚至撕裂等因素，均可引起移植物或再植物血流障礙。
2、觀察內(nèi)容：
①色澤：移植物或再植物色澤青紫，常提示靜脈回流受阻，蒼白則表示動脈供血不足。
②皮溫：一般情況下，移植物或再植物皮溫應維持在31℃以上，如皮溫低于27℃，提示動脈性血流障礙，皮溫在27℃-31℃之間，提示靜脈性血流障礙，皮溫低于健處3℃以上，并伴有色澤改變，提示血流障礙。
③血管的充盈和搏動：可觀察移植物淺層較大血管的充盈(靜脈)和搏動(動脈)，用多普勒超聲血流儀測定更為準確。
④激光多普勒：測定移植物皮膚的微循環(huán)狀況。
3、血管危象的處理：
血管危象(Vascular crisis)是指因吻合血管發(fā)生血流障礙，從而危及移植或再植物存活的一種現(xiàn)象。需要及時處理，其處理步驟如下：
①分析血管復雜的病因，進行對癥處理；②發(fā)現(xiàn)血管危象的征象后采取積極治療，包括體位調(diào)整、保暖措施、抗痙攣、抗凝治療，并嚴密觀察處理后反應；③經(jīng)上述處理，病情持續(xù)惡化或未見明顯好轉(zhuǎn)，則應手術探查。
四、顯微外科應用范圍
顯微外科除在眼科、耳鼻喉科和神經(jīng)外科應用外，在再植、移植和修復重建外科方面主要有：
1、斷肢(指)再植：我國已成功拖行10指離斷和手指末節(jié)離斷再植。
2、吻合血管的組織移植：
①吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植：修復皮膚軟組織缺損伴有深部組織外露創(chuàng)面。
②吻合血管神經(jīng)的肌肉移植：修復肌肉缺損，壞死和失神經(jīng)支配。
③吻合血管的骨和骨膜移植：修復大段骨缺損。
④吻合血管的大網(wǎng)膜移植：修復皮膚軟組織缺損，有深部組織外露，不適于其他吻合血管皮瓣修復的創(chuàng)面；治療血栓閉塞性脈管炎和慢性骨髓炎。
3、吻合血管的足趾移植再造拇指或手指：現(xiàn)已有再造全手5指的報道。
4、吻合血管的空腸移植重建食管：用于食管瘢痕性狹窄，先天性食管缺損或閉鎖和食管癌切除術后食管重建。
5、周圍神經(jīng)顯微修復：修復長段神經(jīng)缺損。
6、顯微淋巴外科：治療淋巴循環(huán)障礙。
7、小管道顯微外科：輸精管吻合，輸卵管吻合，鼻淚管外傷的修復。
8、吻合血管的小器管移植：吻合血管的睪丸移植治療高位隱睪等。
實習方法
1、講解顯微外科概念；
2、參觀、講解顯微外科的設備和器材或圖像資料；
3、觀看顯微外科基本手術技術操作錄像；
4、結(jié)合臨床病例，講解顯微外科術后治療，觀察及處理；
5、結(jié)合病例資料，介紹顯微外科的應用范圍。
思考題
1、什么叫顯微外科？
2、顯微外科術后治療、觀察及處理？
3、顯微外科在再植、移植和修復重建外科方面的應用范圍？
（李越鋼 郭力)
第二節(jié) 血管吻合術
(附狗股動靜脈吻合)
目的要求
1、正確掌握血管吻合技術的原則和方法
2、了解血管吻合常用手術器械及設備
實習內(nèi)容
血管吻合技術是血管外科的基本技術，也是顯微外科的基本技術。在血管損傷斷裂、重建、血管的轉(zhuǎn)流、血管或器管移植、組織修復重建等方面起著非常重要的作用，血管吻合是否成功，吻合的質(zhì)量直接關系到手術的成敗及病人的預后。因此，血管吻合技術要求非常高，要求操作者必須非常熟悉、扎實地掌握該項技術。
一、血管外科常用的手術器材及設備
（一)血管外科手術常用的器械及設備
施行血管手術，除一般外科手術器械外，尚需具有一些特殊器械。如血管鑷、血管剪、細頭持針器、多種類型的無創(chuàng)傷血管鉗、血管夾等（圖7-2-1)。若施行顯微血管手術，其上述器械則需更精細些，并需配備手術放大鏡或手術顯微鏡（圖7-2-2a、b)以及顯微手術器械（圖7-2-3)
⑴血管鑷 ⑵血管剪 ⑶血管鉗 ⑷細頭持針器 ⑸Satinsky鉗
圖7-2-1 常用血管手術器械
7-2-2a雙人雙目手術顯微鏡 7-2-2b鏡組式手術放大鏡
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(1) 血管夾及合攏器 (2)沖洗平針頭 (3)彈簧柄式顯微剪 (4)血管鑷 (5)持針器
圖7-2-3 顯微手術器械
（二)血管手術的常用縫合線
血管手術通常使用無損傷縫合針線，且常為縫線兩頭都帶針，使手術更為方便�？p合線種類較多，有絲線、尼龍線、滌綸線、普羅綸線及滌綸復合線等，其中尼龍線、普羅綸線組織反應小，在污染組織中感染率低而常用。其縫合線粗細的選擇，應根據(jù)不同血管管徑大小選擇不同規(guī)格的縫合線。選擇縫線時，縫線越細越好，因其組織反應越小，但也應注意縫合線的強度，以保證吻合口牢固。一般周圍血管手術選擇2-0至7-0的縫合線，顯微血管手術則要求更細，通常用7-0至12-0的縫合線。
（三)血管吻合對手術者的要求
①細小的血管吻合須在手術顯微鏡或放大鏡下進行。②操作要精細，動作要十分穩(wěn)準，否則難保吻合質(zhì)量。③術者和助手要有舒適的體位和正確的姿勢，手術臺高低要適當，術者和助手的手腕或肘承靠在手術臺上，用拇、食、中指捏持器械，以保證操作穩(wěn)定、準確且能長時間堅持操作。④作顯微血管吻合則要潛心訓練顯微鏡下眼手配合，使動作協(xié)調(diào)。⑤正確使用各種血管吻合器械（包括顯微外科器械設備)。
二、血管吻合技術
由于血管吻合的質(zhì)量關系到手術的成敗，因此，血管吻合要求非常嚴格。血管吻合時應注意以下幾點：①應盡量選擇口徑相等且正�；蚪咏５难茏魑呛�。血管兩端必須有良好的血管床。②吻合口兩側(cè)血管的長度必須適中，過長易發(fā)生吻合血管扭曲、扭轉(zhuǎn)，過短時吻合口有張力，造成吻合失敗或血栓形成。③吻合時針距、邊距大小應視血管的大小、管壁的厚薄、壓力的高低及縫線的粗細決定。一般血管較大、管壁較厚、縫線較粗時針距可較大，反之則針距應較小。一般大血管針距、邊距為2mm，中小血管為1mm，更細的血管吻合針邊距還要小些。④能作端端吻合者，不作端側(cè)吻合，因為端端吻合符合血流動力學的要求，易于保持通暢。⑤血管吻合時盡量作外翻縫合，防止外膜卷入吻合口引起血栓。
血管吻合的方式有端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合3種類型，以端端吻合最為常用。根據(jù)血管吻合時是否需要手術放大鏡或手術顯微鏡又將其分為直視下血管吻合和顯微血管吻合。不論是直視血管吻合或是顯微血管吻合，其手術基本原則和方法是相同的。
（一)血管端端吻合
血管端端吻合最為常用，臨床應用多，其手術方法是將擬行吻合之血管根據(jù)吻合長度分離、游離出來，用血管夾或血管鉗阻斷血流，充分修剪斷端后，將兩血管端對端進行吻合。其手術基本原則和具體方法如下：
1、嚴格遵守無創(chuàng)操作技術
嚴禁將銳器進入血管腔，不允許用鑷子夾持血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜，導致血栓形成。即便是鈍器也應盡量避免進入血管腔。操作中應不斷用肝素普魯卡因或肝素生理鹽水（每100ml 0.5%～2%普魯卡因溶液或生理鹽水中加入肝素50mg)滴于血管表面，保持血管濕潤。
2、徹底清創(chuàng)(包括血管清創(chuàng))
按清創(chuàng)原則徹底清除創(chuàng)口內(nèi)壞死組織、不健康組織、異物，使兩血管斷端有良好的血管床。游離擬行吻合之血管，于離血管斷端5～20mm處用血管夾或鉗阻斷血流，徹底切除損傷的血管殘端，使其達到完全正�；蚪咏橹�。
3、切除血管外膜
切除血管斷端的血管外膜，以免縫合時將其帶入管腔，引起血栓形成。其方法是用鑷子夾住外膜邊緣，向血管斷端拉出，在平血管斷緣處切除，外膜自然回縮后可見光滑的血管斷端（圖7-2-4)。
⑴拉出外膜 ⑵修剪后的斷端
圖7-2-4 血管斷端外膜修剪
4、血管沖洗擴張
同肝素生理鹽水或肝素普魯卡因液沖洗吻合口，血管口徑較小或痙攣者可用血管鑷或血管擴張器準確插入血管腔，作輕柔擴張，邊擴張邊沖洗。
5、縫合血管
將兩血管斷端靠攏，有一定距離者可用合攏器使兩斷端靠攏，使血管處于無張力狀態(tài)。
（1)針距與邊距
血管吻合的針距和邊距應視血管的口徑、管壁的厚度和管腔的血壓而定。一般大血管針距、邊距為2mm，中小血管為1mm，更細的血管吻合針邊距還要小些。
（2)定點牽引
對于吻合兩端有一定活動度的大中型血管常用180°兩定點牽引法，即在血管斷端的兩側(cè)相距180°各貫穿縫合一針，打結(jié)作牽引，用其中一根牽引線作單純連續(xù)外翻縫合至對側(cè)牽引點，與對側(cè)牽引線中的一根打結(jié)或另用縫合線作單純間斷外翻縫合至對側(cè)牽引點，然后將控制血流的血管夾轉(zhuǎn)位180°，牽引線及血管壁隨血管夾對換位置，按前法縫合另一側(cè)血管壁，吻合完畢,將血管恢復至原來的位置（圖7-2-5)。少數(shù)小血管為防止將血管前后壁縫合在一起，可用三定點牽引（圖7-醫(yī)學全.在線2-6)�？p合時在達到不漏血的情況下盡量減少縫合針數(shù)。
若血管沒有活動度或活動度有限，不能翻轉(zhuǎn)位置，則在作兩定點后于血管腔內(nèi)連續(xù)縫合后壁，注意不能使血管壁內(nèi)翻,然后再縫合前壁（圖7-2-5)。也可作血管前后壁180°兩定點，在血管兩側(cè)縫合血管壁。
對于較大血管的縫合可于定點后在兩定點之間作前壁或后壁連續(xù)外翻縫合，也可作連續(xù)褥式外翻縫合，也可作間斷褥式外翻縫合（圖7-2-7)。小血管一般僅作間斷外翻縫合或間斷垂直褥式外翻縫合。
（3)進出針與打結(jié)
進針應盡量與血管壁垂直，使管壁內(nèi)外的厚度相等，以便斷端間邊緣良好對合。出針時應順縫針的弧度拉出。打結(jié)時應將縫線輕輕上提，使管壁輕度外翻，血管內(nèi)膜達到良好對合。第一個結(jié)應松緊適度，第二、三個結(jié)應打緊，除絲線外其他縫合線需打4～5重結(jié)，以防結(jié)扣松脫漏血。最后一針打結(jié)前應松開一端血管夾或血管鉗，以排出血管腔內(nèi)的空氣，防止空氣栓塞。
a- 先縫前壁，翻轉(zhuǎn)縫合后壁；b-先在腔內(nèi)縫合后壁再縫合前壁
圖7-2-5 血管端端吻合
圖7-2-6 小血管吻合的3點牽引
a- 在相距180°的 b-用單絲雙針縫線從 c-褥式連續(xù)外翻縫合 d-褥式間斷外翻縫合
兩點作兩針外翻縫合 一端開始分別向兩
側(cè)作連續(xù)縫合
圖7-2-7 較大血管的端端吻合
（4)吻合完畢，放松血管夾，恢復血管正常位置及正常血流。如吻合口漏血不多，可用小塊濕紗布輕輕壓迫片刻，即能自行停止。如吻合口有噴射狀出血不易制止時，應加縫補針。
（5)對于管徑不同的血管之間端端吻合，可將管徑細的血管斷端剪成斜面然后再吻合。
（二)血管的端側(cè)吻合
主要用于血管旁路轉(zhuǎn)流或動靜脈轉(zhuǎn)流術，可以是自體血管間的端側(cè)吻合，亦可以是自體血管與人工血管或其他血管代用品之間端側(cè)吻合。其方法是先解剖出受體血管和供體血管，如供體血管是人工血管或其他血管代用品則術前應準備好備用，再用血管夾或血管鉗阻斷受體血管血流，在擬行血管吻合的血管壁上作吻合口，吻合口大小應與供體血管管徑基本相同，然后將兩血管吻合口靠攏進行縫合。具體操作是按解剖層次分出受體血管和供體血管，如為較大的血管可先用satinsky鉗縱形鉗夾受體血管阻斷其血流，然后縱形切開擬行吻合之血管壁或同時剪去少許血管壁組織，形成與供體血管管徑基本相同的吻合口，中等以下口徑的血管則不用satinsky鉗，而用阻斷鉗或血管夾控制血流后再切開。供體血管斷端根據(jù)需角度剪成斜面（約40-45°)，吻合時令其銳角一側(cè)朝向受體血管來血方向，使吻合后的血管呈“Y”形而不是“T”形，較易保持血流通暢。吻合時有兩種方法可選擇：①自鈍角端開始用雙針線縫合一針打結(jié)，然后分別從兩側(cè)向銳角方向作連續(xù)縫合，較難縫合的一側(cè)應先縫，待兩線均達到銳角頂端時打結(jié)，吻合即告完成（圖7-2-8①)。②在受體血管吻合口的兩端與供體血管斷端之間各縫合一針作兩定點牽引，然后在腔內(nèi)連續(xù)縫合后壁，注意使血管壁外翻，縫合達另一端時與另一端牽引線中的一根打結(jié)，再用另一根牽引線連續(xù)縫合前壁至起始點打結(jié)，吻合即告結(jié)束（圖7-2-8②)。如果供體血管是可活動的，比如血管的旁路轉(zhuǎn)流，其第一個吻合口較容易吻合，一般不用腔內(nèi)縫合法。對于管腔較小的血管吻合，不宜用連續(xù)縫合法。
⑴鈍角端用雙針線縫合 ⑵連續(xù)縫合后壁； ⑶用雙針線的另一針連續(xù)縫合前
一針打結(jié)；壁達銳角頂端打結(jié)。
圖7-2-8①血管的端側(cè)吻合之一
⑴縱形切口的兩端縫牽引線作兩點牽引； ⑵連續(xù)縫合前后壁
圖7-2-8醫(yī)學全在線② 血管的端側(cè)吻合之二
（三)血管的側(cè)側(cè)吻合
臨床應用較少，主要用于大血管吻合術，如門脈高壓癥中腸系膜上靜脈與下腔靜脈分流術等，其手術方式是將平行的兩根血管的部分血管壁作吻合。其操作方法是：
將擬行吻合的兩根血管按解剖層次分離出來平行排列，用兩把satinsky鉗分別鉗夾(或用一把大號satinsky鉗或用一把三翼式satinsky鉗同時鉗夾)兩根血管的部分血管壁，然后縱形切開，最好剪除吻合口兩側(cè)部分血管壁，使兩側(cè)的吻合口口徑一致。于兩端各縫合一針牽引線作兩點牽引，先從一端用一根牽引線開始連續(xù)縫合后壁至另一端，與另一端牽引線中的一根牽引線打結(jié)，再將另一根牽引線連續(xù)縫合前壁至起始端打結(jié)，松開satinsky鉗，吻合完畢。（圖7-2-9)
⑴吻合后壁； ⑵吻合前壁
圖7-2-9 血管的側(cè)側(cè)吻合（三翼鉗法)
三、狗的股動、靜脈吻合術
實習目的
掌握血管暴露、清創(chuàng)及吻合技術
實習內(nèi)容
（一)狗的股動、靜脈解剖
狗的髂外動脈自主動脈下端分出后，向下行于髂部內(nèi)側(cè)，沿途一般沒有分支。直至股三角上緣發(fā)出股深動脈后，移行為股動脈。股動脈向下行走通過股三角、股腘管，在腘窩下方分為脛前及脛后動脈。靜脈則各與其同名動脈伴行。（圖7-2-10)
（三)術前準備：
1、肢體大腿內(nèi)側(cè)剃毛10×6cm。
2、狗仰臥于手術臺上，四肢固定，肌注術前藥。
3、巡回護士輸液，麻醉師施行靜脈硫噴妥鈉麻醉。
1、腹主動脈 2、髂外動脈
3、股深靜脈 4、股動脈
5、隱動脈6、膝動脈
7、腘動脈
圖7-2-10
（四)手術程序
1、第一助手消毒鋪巾，同時主刀穿手術衣，帶無菌手套，第一助手消毒鋪巾后重新泡手再穿手術衣戴手套。
2、手術開始：由主刀沿大腿內(nèi)側(cè)股動脈走行區(qū)切開皮膚，皮下6-8cm，剪開深筋膜，在股三角內(nèi)分出股動、靜脈，充分游離暴露。
3、安放血管夾阻斷血流（若作股動脈吻合，其血管夾的力量要求要大些)，并在其兩夾間剪斷血管，用肝素生理鹽水沖洗血管腔內(nèi)殘血。
4、在直視下或放大6倍的手術顯微鏡下，修剪血管外膜，使其稍短于血管斷端邊緣。
5、用7-0～8-0無損傷縫線作兩定點間斷褥式外翻縫合，一般縫合12-16針。
6、吻合完畢，檢查吻合口滿意后，放開血管夾，觀察通血情況及滲血情況，少量滲血用濕鹽紗輕輕壓迫即可止血。明顯漏血者，應補縫1-2針。
7、吻合完成后，逐層縫合切口包扎傷口，送回動物飼養(yǎng)房。
實習方法
帶習教師先講解上述內(nèi)容并作示教手術，然后同學們在帶習教師的指導下進行手術，注意血管吻合的原則和正確方法。
思考題
1、血管吻合時應注意哪些事項？
2、血管吻合的基本原則和方法是什么？
( 何延政 曾 宏)
