第十五章 外科感染
（surgical infection)
目的要求
1、 掌握外科應(yīng)用抗菌素的原則，了解常見外科感染抗m.52667788.cn/rencai/菌素的選用方法。
2、 掌握m.52667788.cn/yishi/膿毒癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；熟悉膿毒癥、菌血癥的概念、了解全身性炎癥反應(yīng)綜合癥的概念。
3、 熟悉癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎的概念，臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。
4、 熟悉手部急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。
5、 熟悉破傷風(fēng)、氣性壞疽等有芽孢厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。
6、 了解外科感染臨床表現(xiàn)，診斷和治療的共性。
實習(xí)內(nèi)容
第一節(jié) 概述
外科感染的分類：
| 類 別 分類依據(jù) | 分 類 | 舉 例 |
| 按致病菌種類分 | 非特異性感染 | 可單菌感染/多菌感染, 如: 金黃色 葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大 腸桿菌等 |
| 特異性感染 | 單菌感染,如:結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭感染菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、白念珠菌等 | |
| 按病程分 | 急性 | 發(fā)病3周以內(nèi) |
| 亞急性 | 3周-2月之間 | |
| 慢性 | 病變持續(xù)2月以上 | |
| 按病變范圍分 | 局部感染 | 癤、癰、急性闌尾炎等 |
| 全身感染 | 膿毒癥、菌血癥 |
【診斷要點】
（一)臨床表現(xiàn)
1、全身狀態(tài)：注意生命體征變化、有無全身性炎癥反應(yīng)綜合癥表現(xiàn)、感染中毒癥狀、器官功能障礙、影響免疫功能狀態(tài)的因素（糖尿病、免疫抑制劑等)。
2、局部表現(xiàn)：紅、腫、痛、熱；腹肌緊張。
3、特異性表現(xiàn)：肌肉強直痙攣、皮下捻發(fā)感/捻發(fā)音。
4、抗菌素使用情況。
全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（Systemic inflammatoryresponse syndrome，SIRS)：指任何疾病因素（包括感染、創(chuàng)傷、燒傷等)作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，應(yīng)具備以下2項或2項以上體征：⑴ 體溫 >38 OC或<36OC；⑵ 心率>90次/分；⑶ 呼吸>20次/分或PaCO2<4.27KPa(32mmHg)；⑷ WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L,或幼稚細(xì)胞>10%。
（二)醫(yī)技檢查
1、實驗室檢查
⑴ WBC總數(shù)及分類、小便常規(guī)
⑵ 肝、腎功能
⑶ 病原菌檢測： 病灶分泌物涂片鏡檢, 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏
2、影像學(xué)檢查
⑴ B超：檢測胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔、肝、膽、胰、腎、乳腺、闌尾等器官病變。
⑵ X線檢查：用于肺、胸腔、脊柱、骨、關(guān)節(jié)等病變診斷。
⑶ CT、NMRI：可提供更直觀的二維或三維圖像，準(zhǔn)確清晰。
【治療】
原則：抑制致病菌生長、清除壞死物、促進機體組織修復(fù) ；局部和全身治療并重。
（一)局部治療
1、促進炎癥局限、避免感染擴散：制動、局敷、理療、局部封閉。
2、清除壞死物、引流病灶：穿刺或手術(shù)。
（二)抗菌藥物的應(yīng)用：抗菌素（詳后)、局部外用抗菌劑、中醫(yī)藥。
（三)改善全身狀態(tài)： 控制過度炎癥反應(yīng)；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；糾正營養(yǎng)代謝紊亂、低蛋白血癥、貧血；糾正休克、防止器官功能損害；改善免疫功能狀態(tài)。
第二節(jié) 淺部化膿性感染
癤(furuncle)：單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，常由金葡菌、表皮葡萄球菌或其它病菌引起。
癰(carbuncle)：相鄰的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，可累及深層皮下結(jié)締組織，炎癥范圍大、全身影響較重，初常由金葡菌單獨引起，可遷延形成多菌感染。
急性蜂窩織炎(acute cellulites)：皮下疏松結(jié)締組織的急性化膿性感染，多由乙型溶血性鏈球菌引起，病變擴展較快，常伴有毒血癥、或菌血癥。分類：一般性皮下蜂窩織炎、新生兒皮下壞疽、老年皮下壞疽、頜下急性蜂窩織炎、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎。
丹毒(erysipelas)：乙型溶血性鏈球菌引起的皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)急性炎癥，病變范圍包括局部皮膚及淋巴引流區(qū)，伴有全身性炎癥反應(yīng)。
【治療】
（一)局部：紅腫期：局敷、理療。
成膿期：切開、清除壞死物、充分引流
（二)全身反應(yīng)明顯者：青霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明。
第三節(jié) 手部急性化膿性感染
（一)甲溝炎/膿性指頭炎：早期局敷；成膿期：甲溝旁/末節(jié)指側(cè)切開引流。
（二)化膿性腱鞘炎：中、近指節(jié)腫痛、彎曲。指節(jié)側(cè)面切開引流。
（三)化膿性滑囊炎：
1、橈側(cè)：拇指腫痛、不能伸直外展，大魚際觸痛。拇指側(cè)面大魚際掌面切開引流。
2、尺側(cè)：小指腫痛屈曲，小魚際觸痛。小指側(cè)面小魚際掌面切開引流。
（四)掌深間隙感染
1、魚際間隙：大魚際和“虎口”腫痛，示指、拇指屈曲，伸直劇痛。屈拇肌與掌腱膜之間切開引流。
2、掌中間隙：掌心、掌背腫痛，中指、無名指、小指屈曲，伸直劇痛 。中指、無名指指蹼間掌面，不超過掌橫紋。
以上疾病在局部處理的同時均需早期應(yīng)用青霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明類抗菌素。
第四節(jié) 全身性化膿性感染
（一)概念
1、膿毒癥(sepsis)：由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合癥。有SIRS表現(xiàn)并證實細(xì)菌存在或高度可疑有感染病灶。
2、嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能不全、低灌注或低血壓者。低灌注包括乳酸性酸中毒、少尿、或急性意識狀態(tài)改變障礙。
3、膿毒性休克：指膿毒癥經(jīng)足量液體復(fù)蘇后仍伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注或器官功能不全。
4、菌血癥(bacteremia)：血培養(yǎng)檢出病原菌。
5、腸源性感染(gut derived infection)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等危重病人，腸粘膜屏障受損，腸內(nèi)致病菌、內(nèi)毒素經(jīng)腸道移位導(dǎo)致感染。
（二)臨床表現(xiàn)：從SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥到膿毒性休克的各種表現(xiàn)均可出現(xiàn)�？煞譃椋�
1、革蘭氏染色陽性細(xì)菌膿毒癥：細(xì)菌毒素致外周血管擴張、阻力降低。多高熱、面紅肢暖、可譫妄昏迷、高排低阻性休克。
2、革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥：細(xì)菌毒素致外周血管收縮、微循環(huán)淤滯 。多寒顫發(fā)熱或體溫不升、肢冷發(fā)紺、少尿無尿，低排高阻性休克。
3、真菌性膿毒癥：多發(fā)生于菌群失調(diào)時, 表現(xiàn)酷似革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥。
（三)診斷要點
1、感染病灶 + 膿毒癥表現(xiàn)
2、血液、膿液等體液細(xì)菌培養(yǎng)致病菌可確定種類。
（四)治療原則：處理原發(fā)感染灶、抑制和殺滅致病菌、全身支持。
第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染
一、破傷風(fēng)
破傷風(fēng)(tetanus)是由破傷風(fēng)梭菌引起。
（一)臨床表現(xiàn)：
1、潛伏期1~12天（多6~12天)
2、前驅(qū)癥狀：乏力頭昏、咀嚼無力、肌痛肌緊、反射亢進。
3、典型癥狀：苦笑面容、牙關(guān)緊閉、角弓反張、通氣困難；光、聲、飲水誘發(fā)。
（三)診斷要點： 不潔分娩、創(chuàng)傷污染史 + 臨床表現(xiàn)
（四)預(yù)防： 創(chuàng)傷后及時清創(chuàng)，TAT 1500~3000u皮下注射。
（五)治療：
1、殺菌、清除毒素來源：清創(chuàng)，局部3%過氧化氫液沖洗；青霉素。
2、中和游離毒素：抗毒素、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白。
3、控制解除痙攣：苯巴比妥鈉、冬眠合劑。
4、保持氣道通暢、防治并發(fā)癥。
二、氣性壞疽
氣性壞疽（gas gangrene)是梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。
（一)臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷后8h~6日發(fā)病、煩躁不安、膚唇蒼白、發(fā)熱脈速、大汗、溶血；創(chuàng)傷處脹裂樣劇痛、嚴(yán)重腫脹、蔓延迅速、皮下、組織間積氣、惡臭。12h~24h病情急劇惡化。
（二)診斷：局部表現(xiàn)+分泌物涂片見革蘭氏染色陽性的粗大桿菌+x線片示軟組織積氣。
（三)治療：急診徹底清創(chuàng)、大劑量青霉素、高壓氧、全身支持。
第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌素的原則
（一)抗菌藥物應(yīng)用指征：
1、較嚴(yán)重的感染: 如:急性蜂窩織炎、急性闌尾炎、等。
2、預(yù)防可能發(fā)生的感染：如：嚴(yán)重污染的創(chuàng)傷、開放性骨折、大面積燒傷、污染性手術(shù)、非污染性手術(shù)但若繼發(fā)感染則后果嚴(yán)重者（如：心臟手術(shù)、人工材料置入等)、病員有感染高危因素者（如：糖尿病、免疫功能低下等)。
（三)抗菌藥物的選擇和使用：
1、根據(jù)體液、分泌物致病微生物檢查和藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌素。
2、根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇給藥種類、途徑、療程: 感染病灶所在部位、病灶局部情況、全身病情。
3、根據(jù)藥物在組織器官的分布濃度和滲透能力選擇：
如：氯霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素等易穿透血腦屏障；氟嗪酸、甲硝唑、氯霉素等易穿透血胰屏障。
4、根據(jù)年齡、體重、器官功能狀態(tài)、藥物毒付反應(yīng)選擇用藥劑量、間隔、種類。
5、應(yīng)遵循的一般原則：能單用，不聯(lián)合；能窄譜，不廣譜；能短用，不長期；能一線，不二線。
（四)抗菌藥物聯(lián)合用藥指征
嚴(yán)重感染、混合感染、較長期用藥、致病微生物種類未明的嚴(yán)重膿毒癥、 膿毒性休克等。
實習(xí)方法
學(xué)生在教師指導(dǎo)下對住院病員進行病史詢問、查體；在教師主持下討論明確診斷和決定治療方案所需要的輔助檢查手段；以及疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案。教師示教，學(xué)生參觀膿腫切開引流、感染傷口的換藥處理。
思考題
外科感染抗菌素應(yīng)用的原則是什么？
膿毒癥的臨床特點，如何處理？
（雷正明)
