第三節(jié) 清創(chuàng)術(shù)
(Debridement)
目的要求
1、 掌握清創(chuàng)術(shù)的目的。
2、 掌握清創(chuàng)的步驟以及創(chuàng)面的處理。
3、 了解創(chuàng)面局部用藥情況。
實習(xí)內(nèi)容
（一)清創(chuàng)術(shù)的目的和適應(yīng)癥
清創(chuàng)術(shù)是用外科方法去除創(chuàng)口內(nèi)的異物和壞死的組織杜絕可能的細(xì)菌繁殖。污染的程度和嚴(yán)重性則因環(huán)境和致傷物而不同。污染創(chuàng)口8小時后就有可能變成感染創(chuàng)口，若及時處理，便可有效防止感染發(fā)生，時間因素在清創(chuàng)中占有重要地位。污染創(chuàng)口的處理在最初3小時是十分重要的，此時細(xì)菌尚未立足和繁殖，傷口12小時后仍可施行清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)前必須強(qiáng)調(diào)檢查傷者有無休克，并適當(dāng)準(zhǔn)備使病人安靜地接受手術(shù)是一個不可忘記的原則，傷者如有廣泛而深度創(chuàng)傷或有大量流血，往往因此有休克，如果一個外科醫(yī)生沒有整體觀念，僅僅只注意局部創(chuàng)傷的處理而忽視生理擾亂，傷者可能喪失生命。
（二)術(shù)前準(zhǔn)備：
1、充分了解傷情，判斷傷口局部有無神經(jīng)，血管，肌腱和骨損傷。
2、防治休克，控制活性大出血等危及生命的情況，通常待全身情況穩(wěn)定后再清創(chuàng)。
3、有活動性出血者應(yīng)先行止血。
4、必要時可做其它檢查。
5、剃毛。
（三)麻醉和體位：根據(jù)傷情、傷口部位、大小、形狀，可選用局麻、靜脈麻醉、臂叢或椎管麻醉；根據(jù)傷口部位選用臥位。
（四)操作步驟：
1、清潔傷口：傷口內(nèi)暫時填以無菌招生簡章紗布，用無菌刷蘸肥皂液（油污可用汽油、乙醚)洗凈傷口周圍皮膚，揭去傷口紗布用生理鹽水沖洗傷口，可按生理鹽水→雙氧水→生理鹽水的順序連續(xù)沖洗連沖三遍。
2、皮膚消毒：無菌紗布覆蓋傷口，按常規(guī)消毒皮膚并鋪巾。
3、清理傷口。
⑴ 仔細(xì)檢查傷口，清除血塊、異物、組織碎片。切除明顯挫傷的創(chuàng)緣皮膚（頭部和手部皮膚除確有壞死者外，應(yīng)盡量保留)、皮下組織等。
⑵ 逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，充分暴露創(chuàng)腔深部。徹底切除失活組織，包括壞死肌肉（灰暗色、切割不出血、無張力、鉗夾不收縮)，挫損沾染過重的肌腱，沾染的血管外膜、神經(jīng)鞘膜、關(guān)節(jié)囊壁等。咬除明顯沾染的骨折斷端和摘除無骨膜的游離碎骨片等。充分止血并隨醫(yī)學(xué)檢驗網(wǎng)時用生理水沖洗。清理傷口直至比較清潔和顯露血液循環(huán)較好的組織。通過清理懂的創(chuàng)壁與手術(shù)切口幾乎無異。
⑶ 組織修復(fù)：重新消毒鋪巾，術(shù)者更換手套和器械。然后根據(jù)各組織特點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)。
① 血管：非重要的血管損傷均可結(jié)扎。重要的動、靜脈損傷應(yīng)及時修復(fù)，如血管修補(bǔ)、縫合、吻合、移植等。吻合時，剪去內(nèi)膜損傷的斷端，清除血栓，適量剝離剪去斷端外膜，在無張力情況下行端端外翻縫合。
② 神經(jīng)：功能重要的神經(jīng)斷裂，先用銳刀片修剪齊斷端，對齊后（營養(yǎng)血管標(biāo)志)在無張力的情況下用5—0絲線間斷縫合神經(jīng)鞘。
③ 肌腱：沾染不重，清創(chuàng)徹底時可將離斷肌腱一期修復(fù)。若缺損過多，則行肌腱移植。如沾染嚴(yán)重，處理較晚，可將斷端縫合在附近肌肉上，待傷口愈合后1—3月作二期修復(fù)。
④ 骨：沾染不重，清創(chuàng)徹底時骨折可行直視下復(fù)位，同時作內(nèi)固定。
⑤ 關(guān)節(jié)修復(fù)：沾染不重，清創(chuàng)徹底可作一期縫合，原則上關(guān)節(jié)腔不放引流物，囊外可放乳膠片引流。
⑷ 傷口縫合、一般一期愈合，如仍少許滲液，可留置橡皮。如傷口污染嚴(yán)重而清創(chuàng)仍有可能感染者，可只縫合深部組織2—4日后縫合皮膚和皮下組織。
（五)術(shù)后處理：
1、傷肢適當(dāng)固定和抬高，特別是大量軟組織損傷、骨折和血管修復(fù)后，并注意患肢血運(yùn)。
2、嚴(yán)密觀察傷口引流情況，引流物24—48小時取出，有感染者應(yīng)立即拆除縫線，以利引流、止血。
3、酌情給予抗生素，并按破傷風(fēng)預(yù)防常規(guī)處理。
（六)注意事項：
1、創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)應(yīng)盡早施行，越早越好，正確使用器械。
2、嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，認(rèn)真進(jìn)行清洗和消毒。
3、在消毒傷口時，必須注意組織失活判斷及功能恢復(fù)，盡可能保留和修復(fù)重要的血管，肌腱等。
4、除大出血外，要徹底止血，以免形成血腫。
5、縫合時注意組織層次對合，勿留死腔。
6、清創(chuàng)必須徹底，沖洗時間足夠，壞死及缺乏生機(jī)組織盡量切除，否則給創(chuàng)口帶來感染，重要組織宜加保護(hù)，否則造成功能障礙。
實習(xí)方法
1、由教師講解清創(chuàng)目的和步驟，強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)了解病人的全身情況，并做必要的術(shù)前準(zhǔn)備工作。
2、在教師的指導(dǎo)下分組進(jìn)行操作。
思考題
清創(chuàng)術(shù)的目的和步驟是什么？
（白顯珍何延政)
