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臨床麻醉學-理論教案:第十章(2)

臨床麻醉學:理論教案 第十章(2):臨床麻醉學教研室理論教案 課程名稱 臨床麻醉學 年級 專業(yè)、層次 麻醉本科 授課教師 職稱 課型(大、小) 大 學時 2 授課題目(章、節(jié)) 第十章 局部麻醉 第三節(jié)局部麻醉方法 基本教材及主要參考書 (注明

臨床麻醉學教研室理論教案

課程名稱

臨床麻醉學

年級

專業(yè)、層次

麻醉本科

授課教師

 

職稱

課型(大、小)

學時

2

授課題目(章、節(jié))

第十章 局部麻醉

第三節(jié)局部麻醉方法

基本教材及主要參考書

(注明頁數(shù))

吳在德,主編.外科學. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2005

趙俊,主編. 現(xiàn)代麻醉學. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2001

教學目的與要求:

目的與要求:

熟悉頸叢阻滯和臂叢阻滯的常用方法、適應證和禁忌證,掌握其定位方法和主要并發(fā)癥的預防及處理。

內容與時間安排,教學方法:

內容:

概述  概念   3分鐘

適應證、禁忌證 3分鐘

注意事項 3分鐘

麻醉前準備  3分鐘

頸神經叢阻滯   解剖     5分鐘

適應證、禁忌證 3分鐘

頸叢神經阻滯方法 10分鐘

并發(fā)癥  10分鐘

臂神經叢阻滯   解剖  5分鐘

適應證、禁忌證 2分鐘

臂神經叢阻滯方法;  14分鐘

并發(fā)癥   5分鐘

 病案討論  14分鐘

方法:CAI, 大量示意圖與解剖圖圖片加深感性認識,操作視頻有助理解,布置一些內容自學,嘗試課堂討論。

教學重點:

頸叢、臂叢的常用阻滯方法及其適應癥和并發(fā)癥;

臂叢神經阻滯各種入路的優(yōu)缺點;

難點:

頸叢、臂神經阻滯的體表標志與解剖定位;

頸叢、臂叢的并發(fā)癥的防治;

教研室審閱意見:

  教研室主任簽名:

  年   月 日

基本內容

教學手段

課堂設計和時間安排

第十章局部麻醉

第三節(jié)局部麻醉方法
Local anesthetic techniquesm.52667788.cn/wsj/
神經及神經叢阻滯
Nerve Block

概述 outline

1、概念 concept

神經阻滯也稱傳導阻滯或傳導麻醉,是將局麻藥注射至神經干(叢)旁,暫時地阻滯神經的傳導功能,達到手術無痛的方法。

Nerve block is a term that denotes the anesthesia or analgesia  established when local anesthetic is injected in the vicinity of peripheral major nerve trunks or nerve plexus to prevent their conduction of electric impulses transiently and reversibly.

2、適應證 Indications

取決于手術范圍、手術時間、病人的精神狀態(tài)及合作程度,只要手術部位局限于某一或某些神經干(叢)所支配范圍,并且阻滯時間能滿足手術需要者均可。

The range of procedure, duration of operation, patient’s condition and cooperation, and operation site is supplied by one or several nerve trunks/plexus , and the duration of local anesthesia can meet the operation.

神經阻滯可單獨應用,亦可與其他麻醉方法復合應用。

Nerve block can be applied alone or with other anesthesia.

3、禁忌證Contraindications

 禁忌證:病人拒絕神經阻滯或麻醉影響手術操作,穿刺部位有感染、腫瘤、嚴重畸形以及對局麻藥過敏者、凝血障礙等。

Bleeding diathesis, sepsis or tumor close to site of puncture, severe deformity, allergic reaction to local anesthetic, patient refusal , influence of operation or patient can’t cooperate.

   4、注意事項

 (1)神經阻滯多為探性操作,要求病人清醒合作能說出異感并能辨別異感放射的部位。

Most of nerve blocks are blind puncture, and require preservaion of consciousness and cooperation so that patients can tell paresthesia and the site of its radiations.

 (2)神經阻滯的成功有賴于穿刺入路的正確定位,所以必須熟悉解剖和定位的標志。

Successful nerve blocks rely on right approaches,  so regional anatomy and landmarks must be mastered.

(3)操作力求準確、輕巧,神經干旁常伴有血管,穿刺針經過的組織附近可能有體腔(如胸膜腔等)或臟器,誤傷后可引起嚴重并發(fā)癥或后遺癥。

Exact and gentle operation(puncture) can avoid injury to the organs and tissues(eg. blood vessels, pleura, etc) close to the nerve,and then to avoid  severe complicaions and sequelae.

(4)某些神經阻滯有幾種不同的入路和方法,一般宜采用簡便、安全和易于成功的方法,但遇到病人穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時,則需變換入路。

Some nerve blocks have several approaches and methods, commonly applly the simple, secure and easy to succeed ones. Approaches must be changed when sepsis, tumor and informity are close to the site of puncture.

5、麻醉前準備

(1)根據病人的精神狀態(tài)、手術范圍及時間等,決定是否采用神經阻滯及阻滯方法。

(2)術前訪視病人時應向病人解釋神經阻滯的特點、體位以及要求合作的內容,使病人有充分思想準備。

(3)熟悉病史和必要的體檢,注意解剖標志。

(4)術前用藥應包括足夠的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,但不能過量,以保持病人清醒為宜,可用哌替啶50mg、地西泮10mg或苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射。

頸神經叢阻滯
Cervical plexus block

1、解剖

2、適應證 Indications

適用于頸部淺表、較深部位和肩部手術:

甲狀腺大部分切除術;

頸淋巴結活檢或切除;

頸動脈內膜切除術;

氣管造口術(并用氣道表面麻醉)。

禁忌證 contraindications

難以保持上呼吸道通暢者。

雙側頸深叢阻滯時,有可能阻滯雙側迷走神經或喉返神經而引起呼吸抑制,尤以年邁體弱者為甚,因此雙側頸深叢阻滯應慎用或禁用。

其它

3、頸淺叢神經阻滯方法

(1)、體位

(2)、穿刺點

(3)、一點法和三點法

(4)、根據手術選擇局麻藥:

  1%利多卡因5ml+0.25%布比卡因5ml及1:20萬的腎上腺素,于兩側各注5ml;

  1%利多卡因5ml+0.2~0.25%丁卡因等。

4、頸深叢神經阻滯方法

1、體位

2、穿刺點

3、一點法和三點法

4、根據手術選擇局麻藥:

  1%利多卡因+0.25%布比卡因及1:20萬的腎上腺素;

  1%利多卡因+0.2%~0.25%丁卡因等。

   一點法:改良頸叢阻滯技術已為臨床廣泛應用,即以第4頸椎橫突作穿刺點,當穿刺針抵達第4頸椎橫突后,一次性注入局麻藥10~15ml,可阻滯整個頸叢,滿足頸部手術需要。

   5、 頸神經叢阻滯的并發(fā)癥

(1)高位硬膜外阻滯或全脊麻
High epidural block or
Total spinal anesthesia/block

原因:

進針過深;

進針方向偏內向后,注射過程中針頭固定欠佳而逐漸推進進入椎管。

預防:

用短針,進針切勿過深,反復回抽。

注藥2~3ml后觀察無呼吸困難即無脊麻反應,然后再注入余藥。

全脊麻Total spinal aensthesia/block

概念:超過腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網膜下腔導致全部脊神經甚至顱神經被阻滯,稱全脊麻。

臨床表現(xiàn):

Central nervous system

Cardiovascular system

Respiratory system

處理:

對癥處理

心肺復蘇Cardiopulmonary resucitation (CPR)。

(2) 局麻藥毒性反應
 Toxic reaction

原因

要警錫布比卡因的心臟毒性。

臨床表現(xiàn)

   CNS

   CVS

   RS

處理:對癥處理/CPR。

(3)膈神經阻滯
 Phrenic nerve block

解剖:膈神經主要由第4頸神經組成,同時接受第3及第5頸神經的小分支。

表現(xiàn):頸深叢阻滯可阻滯膈神經,出現(xiàn)呼吸困難及胸悶,吸氧可緩解。

處理:若雙側膈神經麻痹,必須人工輔助呼吸。因此,應避免雙側頸深叢阻滯。

(4)喉返神經阻滯

Recurrent laryngeal nerve block

 針刺太深,注藥壓力太大使迷走神經阻滯。

病人發(fā)音嘶啞或失音,甚至呼吸因難,單側喉返神經阻滯者癥狀在0.5~1h內大多緩解。

(5)霍納綜合征Horners syndrome

  原因:頸交感神經被阻滯所致,

  表現(xiàn)為患側眼裂縮小、瞳孔縮小、眼結膜充血、鼻塞、面微紅及無汗。短期內可自行消失。

(6)椎動脈損傷引起血腫。

臂神經叢阻滯
Brachial plexus block

  一、解剖:

臂神經叢主要由C5~8及T1脊神經前支組成,有時C5~8及T2脊神經前支分出的小分支也參與。

二、適應證 Indications

上肢及肩關節(jié)手術或上肢關節(jié)復位。

三、臂神經叢阻滯方法

肌間溝阻滯法;

腋路阻滯法;

鎖骨上阻滯法;

鎖骨下血管旁阻滯法。

(一)肌間溝阻滯法
Interscalene block

1、體位 Positioning

2、體表標志及穿刺點 Landmarks and the site of

puncture

3、操作方法Method

4、advantage:

易于掌握;

小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部;

不引起氣胸。

disadvantage:

尺神經阻滯起效遲,有時需增加藥液容量才被阻滯;

有損傷椎動脈的可能;

有誤人蛛網膜下隙或硬膜外間隙的危險;

不宜同時進行兩側阻滯;

低位肌間溝法可刺破胸膜產生氣胸。

(二)鎖骨上阻滯法
   Supraclavicular block

1、體位Positioning:病人平臥,患側肩墊一薄枕,頭轉向對側,患側上肢靠胸。以鎖骨中點上方1~1.5cm處為穿刺點。

2、操作方法Method

3、優(yōu)缺點Advantages and disadvantages:定位簡便,氣胸發(fā)生率高,臨床少用。

(三)腋路臂叢阻滯法
Axillary block

1、體位與體表標志
Positioning and lanmarks

2、操作方法 Method

3、腋路臂叢阻滯成功的標志

針隨腋動脈搏動而擺動;

回抽無血;

注藥后呈梭形擴散;

同時病人可訴上肢發(fā)麻;

上肢尤其前臂不能抬起;

皮膚表面血管擴張。

   4、Advantages

(1)臂叢神經易于阻滯;

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(2)并發(fā)癥較少。

Disadvantages

(1)上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應用此法;

(2)局麻藥毒性反應發(fā)生率較高;

(3)上臂阻滯效果較差,不適用于肩關節(jié)手術及肱骨骨折復位。

   (四)鎖骨下血管旁阻滯法
Infraclavicular block

1、體位Positioning:關鍵是觸及鎖骨下動脈搏動

2、操作方法Method

可發(fā)生氣胸,不能行雙側阻滯,如無異感,失敗率高達50% 。

 3、優(yōu)缺點Advantages and :

用較小劑量可得到較高水平的臂叢阻滯;

并存上肢及肩部疼痛者,穿刺中不必移動上肢;

局麻藥誤注血管的可能性很小;

不致發(fā)生誤注硬膜外間隙或蛛網膜下隙的意外。

Disadvantages

有氣胸的可能性

不能同時進行雙側阻滯;

穿刺時若無異感,失敗率達50%。

  四、并發(fā)癥
Complications

1、氣胸 Pneumothorax
2、出血及血腫 Hemorrhage & Hematoma
3、局麻藥毒性反應 Toxic reaction

4、膈神經阻滯 Phrenic nerve block

5、高位硬膜外阻滯或全脊麻
High epidural block or Total spinal anesthesia/block

6、霍納綜合征 Horners syndrome

7、喉返神經阻滯
Recurrent laryngeal nerve block

其它神經阻滯

 1、喉上神經阻滯
 2、指神經阻滯
 3、肋間神經阻滯
 4、椎旁阻滯等

病案討論

Case discussion:

An 35-year-old woman with a humeral fracture desires regional anesthesia for open reduction and internal fixation. An interscalene block with 25ml of 2%lidocaine with epinephrine (1:200,000)is administered using an “immobile needle” with full injection and careful aspiration. Immediately after injection, the patient becomes unconscious; and BP  cannot be read ; ECG shows HR 45bpm; breath is very weak and slow.

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舉例

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提問與解答

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視頻錄象

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復習和提問

提問

(★-重點,☆-難點,)

3分鐘

★☆概念

強調“暫時”、“無痛”

和“旁”。

區(qū)別“神經阻滯麻醉”和“神經阻滯”。

3分鐘

強調術前訪視的重要性

3分鐘

3分鐘

5分鐘

頸叢的組成

頸淺叢與頸深叢解剖

從頸叢解剖引出頸叢阻滯

3分鐘

注意時間問題

10分鐘

★☆

提問:成人利多卡因和布比卡因的極量?

★☆

10分鐘

★☆

★☆概念

★☆

提問:局麻藥毒性反應的原因?

提問:局麻藥毒性反應的臨床表現(xiàn)?

提問:局麻藥毒性反應的處理?

第一學時結束

5分鐘

從頸叢解剖引出頸叢阻滯

14分鐘

★☆

強調成功的關鍵是準確定位

★ ☆

臨床少用

強調成功的關鍵是準確定位

★☆

臨床少用

5分鐘

氣胸的臨床表現(xiàn)?

局麻藥毒性反應的原因、表現(xiàn)和處理?

膈神經阻滯的臨床表現(xiàn)及處理?

全脊麻的概念、臨床表現(xiàn)和處理?

霍納綜合征表現(xiàn)?

喉返神經阻滯表現(xiàn)?

14分鐘

1.What are the most likely causes?

2.What would be appropriate management?

第二學時結束

本次課結束

本次課講述神經阻滯、頸叢阻滯和臂叢阻滯的基本知識和基本技術,重點講述了神經阻滯的概念、適應證和禁忌證;頸叢阻滯和臂叢阻滯的適應證和禁忌證,定位方法和主要并發(fā)癥的預防及處理。

業(yè)

1、神經阻滯的概念、適應證和禁忌證;

2、頸叢阻滯和臂叢阻滯的適應證和禁忌證;

3、頸叢阻滯和臂叢阻滯常用方法及其定位方法;

4、頸叢阻滯和臂叢阻滯主要并發(fā)癥的預防及處理。

...
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