河 北醫(yī)科大學教案首頁

教研室：口腔內(nèi)科教研室 教師姓名： 武明軒

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教研室：口腔內(nèi)科教研室 教師姓名：武明軒

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教研室： 口腔內(nèi)科  教師姓名： 武明軒   

牙周病治療

第一節(jié)  牙周病的預(yù)后和治療計劃

一、預(yù)后(prognosis)

1、定義：預(yù)后是醫(yī)生根據(jù)對患者的檢查和診斷結(jié)果，進行綜合分析判斷，對該病的病情進展、治療效果及轉(zhuǎn)歸作出預(yù)測。

2、預(yù)后分類：

l患者總體的預(yù)后和每個患牙的預(yù)后。

l極佳、良好、較差和極差。

3、影響因素多方面，應(yīng)按照“循證醫(yī)學”的原則綜合考慮。

4、特殊情況：臨床上對一些病情復(fù)雜的患者可作一暫時的預(yù)后判斷，在治療過程中(如經(jīng)基礎(chǔ)治療后)，視牙周組織對治療的反應(yīng)、病因及危險因素的解除及控制以及患者的配合程度等進行再評估，才能作出較準確的預(yù)后判斷。

(一)牙齦病的預(yù)后：

牙齦病變只侵犯牙齦組織，無支持組織破壞，多數(shù)情況為炎癥和增生。只要消除病因，炎癥消退后一般預(yù)后較好。

1、單純性齦炎：局部治療+控制菌斑——預(yù)后極佳。

2、增生性齦炎：局部治療+去除不良習慣及咬合異常+牙周手術(shù)(對纖維增生者)——預(yù)后良好。

3、青春期齦炎和妊娠期齦炎：局部治療+控制菌斑；激素水平穩(wěn)定后——預(yù)后良好。

4、藥物性牙齦增生或齦炎：局部治療＋更換藥物＋控制全身疾病——預(yù)后良好。

5、血液病(白血病)所致的齦炎：局部保守治療＋控制全身疾病——預(yù)后良好。

6、急性壞死性齦炎(少見)：無全身嚴重疾病(如惡性腫瘤、急性傳染病、血液病及嚴重消化功能紊亂)——預(yù)后良好；有全身嚴重疾病或家族性——預(yù)后極差。

(二)牙周炎的預(yù)后：

<一>對牙列整體預(yù)后的判斷：

1、牙周炎類型：侵襲性牙周炎——預(yù)后差；大多數(shù)輕、中度牙周炎——預(yù)后良好。

2、牙周支持組織破壞程度：牙槽骨吸收(牙槽骨余留量、骨吸收類型、是否累及根分叉)；牙周袋及附著喪失。

3、局部因素的消除情況：菌斑、牙石、咬合創(chuàng)傷能否去除；口腔衛(wèi)生不良、咬合關(guān)系紊亂、不良習慣——預(yù)后不良。

4、牙松動情況：松動大于II度且不能完善固定——預(yù)后不良。

5、余留牙的數(shù)量：數(shù)目少、牙周破壞嚴重、解剖形態(tài)及分布不利——預(yù)后不良；如能結(jié)合牙種植技術(shù)可獲得穩(wěn)定的修復(fù)效果。

6、患者依從性：能否菌斑自我控制、及時復(fù)診。

7、環(huán)境因素：吸煙；精神壓力造成心理情緒變化。

8、全身情況：有無全身易感因素、某些遺傳因素、年齡。

9、危險因素評估：吸煙(可消除)；糖尿病(不可消除)。

<二>個別患牙的預(yù)后判斷：

1、探診深度：牙周袋深度(注意附著水平的位置及分布范圍)；附著水平的位置近釉牙骨質(zhì)界、單側(cè)的附著喪失——預(yù)后良好；多側(cè)的附著喪失——預(yù)后不良。

2、牙槽骨的吸收程度和類型：同前。

3、牙的松動度：急性炎癥及咬合創(chuàng)傷消除后松動度降低——預(yù)后良好；牙槽骨吸收嚴重治療后松動度未減輕或加重——預(yù)后差。

4、牙齒解剖形態(tài)：根短小、冠根比例不正常、磨牙融合錐形根、畸形舌側(cè)溝、牙頸部釉突——預(yù)后不良。

5、其他：難以消除的咬合創(chuàng)傷及食物嵌塞、牙周-牙髓聯(lián)合病變牙髓治療差——預(yù)后不良。

   總之，牙周炎的預(yù)后判斷是多方面的，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況綜合分析判斷。

二、牙周病的治療計劃：

對牙周病明確診斷及預(yù)后判斷之后，應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院條件及患者自身情況制訂出周密的治療計劃，以便有次序地進行系統(tǒng)治療。

(一)牙周炎治療的總體目標：

1、控制菌斑和消除炎癥：

2、恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)：使牙齦及骨組織有利于健康和美觀；牙齒及鄰接關(guān)系。

3、恢復(fù)牙周組織的功能：恢復(fù)缺牙；調(diào)整咬合關(guān)系(調(diào)合、正畸、松牙固定等)；糾正不良咬合習慣(夜磨牙、緊咬牙)。

4、維持長期療效，防止復(fù)發(fā)：戒煙、自我菌斑控制、定期復(fù)查等。

(二)治療程序：

牙周炎的治療方法眾多，所以應(yīng)有一定的次序。首先應(yīng)消除局部刺激因素和控制菌斑，局部炎癥基本消除以后再進行以后的治療，一般下一階段的治療須在前面治療的基礎(chǔ)上進行。

牙周病治療的四個階段

第一階段：基礎(chǔ)治療(initialtherapy)

目的：消除致病因素，控制牙齦炎癥(病因治療)。

主要內(nèi)容：

1、教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑。

2、拔除無保留價值、預(yù)后極差或不利于修復(fù)治療的患牙。

3、施行潔治術(shù)及根面平整術(shù)。

4、消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素：充填、糾正不良修復(fù)體；食物嵌塞及牙髓治療；糾正不良習慣等。

5、炎癥控制后進行必要的咬合調(diào)整。

6、藥物治療：局部藥物治療——貫穿于整個治療過程；全身藥物治療——僅用于急性期或牙周破壞嚴重，臨床表現(xiàn)有明顯炎癥者。

7、發(fā)現(xiàn)和糾正全身性或環(huán)境因素：吸煙、用藥情況；全身疾病的控制等。

第二階段：牙周手術(shù)治療(periodontalsurgical phase)

目的：徹底清除感染組織和根面平整(直視下)，糾正牙齦及骨組織外形，植骨以及生物膜以期獲得牙周組織再生。

內(nèi)容：

1、翻瓣術(shù)(flap surgery)

2、植骨術(shù)(bone graft)

3、引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GTR)

4、膜齦手術(shù)

5、牙種植術(shù)

第三階段：修復(fù)治療階段(restorativephase)

目的：建立穩(wěn)定的平衡咬合關(guān)系。

內(nèi)容：

1、松牙固定術(shù)：

2、修復(fù)治療：

3、正畸治療：

第四階段：牙周支持治療(supportive periodontal therapy)

目的：維持療效，防止復(fù)發(fā)。

內(nèi)容：

1、定期復(fù)查：

2、復(fù)查內(nèi)容：菌斑控制情況、牙齦炎癥、牙周袋及附著水平、咬合功能、牙齒松動度等。

3、復(fù)治：

總之，以上多階段治療內(nèi)容是靈活的，主要根據(jù)患者牙周破壞的實際情況而定，僅部分治療適用于所有患者(如基礎(chǔ)治療和局部藥物治療)。另外，牙周治療所需時間較長，且治療后需終生維護，所以除醫(yī)生要有精湛細致的治療技術(shù)，尚需患者的認真配合，方能取得并維持長久的療效。

(三)牙周治療中應(yīng)控制醫(yī)院內(nèi)感染：

1、控制醫(yī)院內(nèi)感染的必要性：

2、牙周診室控制感染的特點及原則：

⑴病史采集及必要的檢查：

⑵治療器械的消毒：

⑶保護性屏障：

⑷減少治療椅周圍空氣中的細菌量：

⑸治療臺水管系統(tǒng)的消毒：

總之，為了保護患者的利益和醫(yī)務(wù)人員的安全，在實施牙周治療的過程中，必須嚴格遵守控制醫(yī)院感染的原則，使病源微生物的擴散和環(huán)境的污染降低到最小的程度。

第二節(jié)  牙周基礎(chǔ)治療

牙周基礎(chǔ)治療的目的：消除致病因素，使炎癥減輕到最低程度，并為下一階段的治療做準備，是每位牙周病患者都適用的最基本的治療。

一、菌斑控制(plaque control)

是治療和預(yù)防牙周病的必須措施，是牙周基礎(chǔ)治療的重點，貫穿于牙周病治療的全過程和患者的終生。

(一)菌斑顯示：將菌斑染色便于觀察。

1、菌斑顯示劑：6％中性品紅、2％四碘熒光素鈉呈紅色；復(fù)方碘液呈黃色。

2、顯示方法：液體—涂布法或滴舌法；片劑—家庭用。

3、菌斑顯示卡：

(二)控制菌斑的方法(自我控制)：

1、機械法(最為確切)：

⑴刷牙：

方法：水平顫動法(Bass)；豎轉(zhuǎn)動法(Rolling)。

牙膏的作用：可明顯增加刷牙效果。

⑵鄰面清潔措施：

牙線：

牙簽：

牙間隙刷：

2、化學法(輔助)：

0.12％~ 0.2％氯己定溶液(洗必泰)

0.8％甲硝唑溶液

0.4%氟化亞錫溶液

3、特殊人群的菌斑控制：

二、齦上潔治術(shù)(實驗室內(nèi)容)

三、齦下刮治術(shù)(實驗室內(nèi)容)

四、根面平整術(shù)(實驗室內(nèi)容)

五、基礎(chǔ)治療的效果與組織愈合

1、齦上菌斑控制的效果：

⑴患者單純接受口腔衛(wèi)生指導(dǎo)(不作其它治療)，12周后復(fù)查，探診深度及探診后出血均相應(yīng)減少，而附著水平基本無改善。

⑵對探診深度6mm以上的齦下生物學檢測發(fā)現(xiàn)螺旋體的百分比沒有下降，仍需行潔、刮治術(shù)。

⑶經(jīng)齦下刮治后，如不能堅持控制齦上菌斑，短期內(nèi)雖能使探診深度減少1～1.5mm，但2個月后齦下菌斑和探診深度又回復(fù)到刮治前的水平，療效短暫；反之經(jīng)齦下刮治后若能堅持自我菌斑控制并定期潔治，則牙齦無炎癥，也無新的附著喪失，療效能長期鞏固。

以上表明：

控制齦上菌斑對獲得近期和長期療效、防止復(fù)發(fā)具有極為重要的作用。

單純的口腔衛(wèi)生措施對于牙周病治療的效果是有限的。

2、潔治術(shù)的效果：

⑴口腔衛(wèi)生措施與潔治同時進行時，與非潔治部位相比，潔治部位牙齦的炎癥明顯減輕，牙周探診深度明顯減少。

⑵慢性齦緣炎患者在經(jīng)徹底的潔治術(shù)后，牙齦炎癥逐漸消退，1周后可恢復(fù)正常的色、形、質(zhì)，齦溝變淺。

⑶潔治過程中，溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮可能有機械性損傷，數(shù)日后能迅速修復(fù)、再生，組織的愈合程度取決于牙石、菌斑是否徹底除凈及患者自我控制菌斑的情況。

⑷牙周炎患者經(jīng)潔治術(shù)后，牙齦炎癥可部分減輕，齦緣退縮使牙周袋略變淺，根面部分齦下牙石暴露且牙齦出血減少，有利于刮治的進行。

3、根面平整術(shù)的效果：

l嚴格的口腔衛(wèi)生措施加上徹底的潔治和根面平整，可改善患者的口腔衛(wèi)生水平，明顯消除牙齦的炎癥，牙周袋深度和附著喪失顯著減少。

l刮治和根面平整對根面治療的同時，牙周袋內(nèi)壁上皮、結(jié)合上皮和結(jié)締組織也受到波及或被部分刮除，根據(jù)袋深度的不同及術(shù)前的炎癥程度，組織修復(fù)的時間不同。

l深牙周袋的組織修復(fù)多數(shù)以長結(jié)合上皮附著于根面，也可有少量的新生骨或新附著，一般根面平整術(shù)后2～4周不宜探診牙周袋以免影響愈合過程。

l刮治術(shù)后1周探診出血減少或消失，2～4周后牙齦組織致密，牙周袋變淺，附著增加。

l刮治術(shù)后齦下菌群的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，細菌的數(shù)量明顯減少，螺旋體及能動桿菌比例顯著降低，球菌比例明顯上升。

l刮治不徹底，炎癥有一定程度減輕，袋深度也可減小，但深部牙周組織的慢性炎癥仍然存在，探診仍出血，有時可導(dǎo)致牙周膿腫，對袋深>5mm且探診出血者則需進一步治療(再刮治、手術(shù)、藥物等)。

第三節(jié)  牙合治療(occlusal therapy)

牙合治療定義：通過多種手段，最終達到建立平衡的功能性咬合關(guān)系，有利于牙周組織的修復(fù)和健康(包括磨改牙齒的外形、牙體和牙列的修復(fù)、正畸方法矯正錯合、正合外科手術(shù)以及拔牙等) 。

一、創(chuàng)傷性牙合的治療(實驗室內(nèi)容)

二、食物嵌塞的牙合治療

食物嵌塞(food impaction)在臨床上經(jīng)常遇到，是導(dǎo)致局部牙周組織破壞最常見的原因，還可引起牙齦退縮、牙齦膿腫、鄰面齲、牙槽骨吸收和口臭等。

(一)選磨法(selectivegrinding)：

1、重建或調(diào)整邊緣嵴：咬合面過度磨損造成的邊緣嵴變平或斜向鄰面；相鄰兩牙邊緣嵴高度不一致(適度)。

2、重建食物溢出溝：后牙咬合面過度磨損，溢出溝消失。

3、恢復(fù)牙尖的生理形態(tài)：充填式牙尖；游離端磨牙遠中尖有異常分力。

4、加大外展隙：主要是舌側(cè)外展隙。

注意：多次、少量；磨改后需患者進食驗證；復(fù)查。

(二)充填體或冠的修復(fù)：

1、有齲(鄰合面)：備洞充填。

2、無齲，接觸不良：

不松：一側(cè)牙備洞充填或冠修復(fù)；松動：聯(lián)冠修復(fù)。

(三)拔牙：阻生齒、多生牙、錯位牙、伸長牙(無對合)。

(四)正畸治療：青少年錯合畸形。

(五)修復(fù)缺失牙：

(六)對難以改正(尤其水平嵌塞)者：自我護理(牙線、牙簽、牙間隙刷)。

第四節(jié)  松牙固定術(shù)

一、原理：松牙固定是通過牙周夾板將松動的患牙與鄰近健康、穩(wěn)固的牙齒連接在一起，形成一個新的咀嚼單位，當其中某一顆牙受到過大咬合力時，可由多個牙根的牙周纖維共同承擔，從而分散了合力，減輕了患牙的負擔，調(diào)動了牙周組織的代償能力，為牙周組織的修復(fù)和行使正常的功能創(chuàng)造了條件。

二、指征和時機：

(1)應(yīng)在牙周綜合治療結(jié)束后牙仍松動，或治療過程中為便于進行以后的治療計劃而進行。

(2)一般情況下，固定夾板應(yīng)在軟組織炎癥控制，合干擾已消除后進行。

三、生物力學原理：

1、牙周組織對不同方向合力的反應(yīng)：

2、夾板的生物力學原理：

四、夾板的種類：

1、暫時性夾板：鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂固定、光敏樹脂粘合夾板等。

2、永久性夾板：通過固定式或可摘式修復(fù)體制成的夾板，特點是耐用，能長期保持，更適用于口內(nèi)多數(shù)牙特別是前后牙均有松動的情況或缺牙者。

五、注意事項：

(1)松牙固定時應(yīng)保持牙齒原來的位置，不可有牽拉移位等力量，以免造成新的創(chuàng)傷；固定后及時檢查有無新的咬合創(chuàng)傷并予以調(diào)磨。

(2)加強口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，教會患者如何保護牙周夾板及控制菌斑。

(3)如松動牙能行使咀嚼功能且無不適，說明該牙已具有適應(yīng)和代償功能，則不必固定。

第五節(jié)  牙周病藥物治療

一、藥物治療的目的與原則：

<一>藥物治療的目的：

1、針對病源微生物的藥物治療：

(1)潔刮治術(shù)的輔助治療：①潔刮治術(shù)無法到達的部位；②侵入袋壁或定植在口腔的細菌；③基礎(chǔ)治療后炎癥和骨吸收仍然活躍者；④一些特殊類型菌。

(2)伴全身疾病者：糖尿病、心瓣膜病等。

(3)為鞏固療效，防止復(fù)發(fā)：對于易感者局部用藥。

(4)牙周組織的急性感染：多發(fā)性牙周膿腫、重癥急性壞死性齦炎及術(shù)后。

(5)預(yù)防或減少菌斑的形成：因口腔內(nèi)手術(shù)等原因，暫時不能行使口腔衛(wèi)生措施者，但只起輔助作用。

2、調(diào)節(jié)宿主防御功能的藥物治療：

<二>藥物治療的原則：

1、遵循循證醫(yī)學的原則，合理使用藥物：牙齦炎及輕、中度的成人牙周炎不需使用抗菌藥。

2、用藥前應(yīng)清除菌斑、牙石：使藥物作用于殘余細菌，達到輔助作用作用。

3、有針對性地用藥：用藥前盡量作細菌學檢查及藥敏試驗，選擇窄譜藥。

4、盡量采用局部給藥途徑：避免和減少耐藥菌株和毒副作用的產(chǎn)生，避免使用對全身感染十分必需和有效的藥物。

二、牙周炎的全身藥物治療：

(一)抗菌藥物的全身應(yīng)用：

<一>優(yōu)點：

1、藥物作用可達深牙周袋底及根分叉等器械難以達到的區(qū)域。

2、可殺滅侵入牙周袋壁的微生物。

3、可消除口腔中牙周生態(tài)系以外的病原微生物，防止病原菌再在袋內(nèi)定植。

<二>缺點：

1、全身用藥后，到達牙周袋內(nèi)的藥物濃度相對較低。

2、易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。

3、易產(chǎn)生副作用，如胃腸道反應(yīng)、全身過敏反應(yīng)等。

4、大劑量、長時間的全身使用抗菌藥物，可引起菌群失調(diào)，造成迭加感染(如白念感染)。

5、療效受患者依從性影響。

<三>常用抗菌藥物：

1、硝基咪唑類藥物：甲硝唑(滅滴靈)

常用的治療厭氧菌感染的藥物。

與大多數(shù)常用的抗菌素無配伍禁忌，可與羥氨芐青霉素、螺旋霉素或四環(huán)素等合用。

高效價廉。

用法：0.2，3～4/日，5～7天為一療程。

注意事項：

消化道反應(yīng)。

妊娠及哺乳期婦女禁用(大劑量可能致癌致畸)。

服藥期間忌酒(抑制乙醇代謝)。

升級產(chǎn)品(替硝唑、奧硝唑)

2、大環(huán)內(nèi)脂類藥物：

(1)螺旋霉素：

l  革蘭氏陽性、陰性菌都有效。

l  適用于牙周感染，與甲硝唑合用療效更佳。

l  用法：0.2，4/日，5～7天為一療程。

l  注意事項：偶有胃腸道不適反應(yīng)。

(2)紅霉素、羅紅霉素：

l  新一代大環(huán)內(nèi)脂類抗生素。

l  革蘭氏陽性菌、厭氧菌、衣原體、支原體都有效。

l  用于急性牙周膿腫效果好。

l  臨床上常用于對青霉素過敏者的替代藥。

l  用法：0.15，2/日。

3、青霉素類藥物：羥氨芐青霉素(阿莫西林、阿莫仙)

l  半合成的廣譜青霉素。

l  革蘭氏陽性及部分陰性菌有效。

l  與甲硝唑聯(lián)合使用治療侵襲性牙周炎可增強療效。

l  副作用少，偶有胃腸道反應(yīng)、皮疹和過敏反應(yīng)。

l  用法：0.5，3/日，7天一療程。

l  注意事項：對青霉素過敏者禁用。

4、四環(huán)素族藥物：

l廣譜抗生素，對G⁺菌、G^- 菌及螺旋體均有抑制作用。

l對骨親和力高，齦溝液中濃度較高。

l對多種牙周可疑致病菌(尤其是A.a.)有較強抑菌作用。

l抑制膠原酶及其它基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，抑制結(jié)締組織破壞，阻止骨吸收，促進牙周組織再生。

l用法：0.25，4/日，2周為一療程。

注意事項：

l不宜長期服用(肝腎功能損害、耐藥菌株、迭加感染)。

l孕婦及6～7歲以前的兒童禁用(牙齒著色)。

<四>療效：

1、近期療效：

l合理使用抗菌素結(jié)合機械清除菌斑的方法，可使探診出血的部位減少，探診深度變淺及牙周附著增加。

l牙周袋內(nèi)微生物的組成也發(fā)生變化，如Pg、Aa、螺旋體、能動菌等牙周可疑致病菌明顯減少或消失，革蘭氏陽性球菌增加。

注意：單純潔治和根面平整也能達到良好的治療效果，抗菌素不應(yīng)常規(guī)用于牙周炎，而應(yīng)起輔助治療的作用。

2、遠期療效：

l合理用藥可使病變區(qū)牙槽骨密度和高度增加，促進牙周組織再生。

l減少和延遲復(fù)發(fā)，減少需拔除或需牙周手術(shù)的牙數(shù)。

注意：藥物作用是短期的，遠期療效的保持主要靠定期復(fù)查和必要的支持治療。

<五>影響療效的因素(自學內(nèi)容)：

1、藥物對組織的吸附：

2、感染的類型：

3、耐藥菌株：

4、菌斑生物膜：

5、藥代動力學：

6、藥物的配伍：

(二)調(diào)節(jié)宿主防御反應(yīng)的藥物治療：

牙周炎過程中，組織的破壞與宿主反應(yīng)有著密切關(guān)系，近年來提出各種調(diào)節(jié)宿主防御功能的治療方法，以阻斷牙周組織的破壞。

主要集中于：

l  對宿主免疫和炎癥發(fā)應(yīng)的調(diào)節(jié)。

l  對過度產(chǎn)生的基質(zhì)金屬蛋白酶的調(diào)節(jié)。

l  對花生四烯酸代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)。

l  對骨代謝的調(diào)節(jié)。

上述大都還處于體外研究或動物試驗階段，尚需嚴密設(shè)計的臨床研究加以驗證。

非甾體抗炎藥物(NSAIDS)

一、治療牙周炎的機制：

1、通過抑制環(huán)氧化酶和脂氧化酶的活性，降低花生四烯酸的代謝，減少前列腺素和白三烯的合成，從而抑制炎癥過程。

2、抑制前列腺素從炎癥細胞中釋放。

3、減弱白細胞介素-1等細胞因子對前列腺素合成的誘導(dǎo)作用。

二、用于牙周炎治療的非甾體抗炎藥：消炎痛(吲哚美鋅)；風平；布絡(luò)芬(其緩釋劑型為芬必得)；阿司匹林；牙周康(成分為風平和甲硝唑)。

目前對牙周急性期患者可有一定消炎鎮(zhèn)痛作用。

預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物

已有的研究表明牙周炎的牙齒喪失與骨質(zhì)疏松有關(guān)，預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松可能對牙周骨質(zhì)喪失起到抑制作用。已有一些新的預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物，在牙周炎動物模型上顯示除具有抑制骨喪失的作用，但其治療牙周炎的臨床療效尚需進一步研究。

中藥的全身應(yīng)用

   中醫(yī)認為腎虛則齒衰，腎固則齒堅。用于治療牙周炎的中藥主要由補腎、滋陰、涼血等成分組成，多以六味地黃丸為基礎(chǔ)，如補腎固齒丸、固齒膏等，可減緩牙槽骨吸收，延遲復(fù)發(fā)。其有效性尚需大樣本、多中心的隨機化對照的臨床研究結(jié)果進一步證實。

三、牙周病的局部藥物治療：

(一)含漱藥物：能消除或減少舌背、扁桃體、頰粘膜等處的微生物，阻止致病菌重新定植在已經(jīng)經(jīng)過基礎(chǔ)治療的牙面及牙周袋內(nèi)，防止牙齦炎癥的復(fù)發(fā)。

l0.12～0.2％氯己啶溶液

l3％過氧化氫液

l0.05 ％西吡氯烷

l三氯羥苯醚

l0.05 %或0.1%氟化亞錫液

l2％鹽水

注意：含漱藥物在口腔內(nèi)停留時間短，且藥物進入齦下不超過1mm，故對牙周袋內(nèi)的菌群沒有直接影響。

(二)沖洗用藥物：可用于急性炎癥的治療，也可作為潔治術(shù)和根面平整術(shù)的輔助治療。

常用的沖洗藥物：

l3％過氧化氫液：與組織、血液或膿液中的過氧化氫酶接觸，釋放新生態(tài)氧，產(chǎn)生大量氣泡，有清創(chuàng)、止血、滅菌、除臭作用，改變局部厭氧環(huán)境，抑制和減少厭氧菌，有助于清除袋內(nèi)殘余的牙石碎片及肉芽組織。

l0.12～0.2％氯己啶：通過改變細胞膜的結(jié)構(gòu)殺菌( G⁺菌、G^- 菌和真菌)，但在牙周袋內(nèi)有膿血時會影響其效能。

l0.5％聚維酮碘：是碘與表面活性劑的結(jié)合物，對各種G⁺菌、G^- 菌、病毒、真菌、螺旋體等均有殺滅作用。

l碘氧沖洗：組成：碘化鉀和3％過氧化氫液。作用：⑴消炎滅菌。⑵降解內(nèi)毒素改變厭氧環(huán)境。⑶腐蝕牙周袋炎性肉芽組織。⑷沖洗。⑸產(chǎn)熱可促進局部組織循環(huán)及愈合。

(三)涂布消炎收斂藥物：

在潔治術(shù)或根面平整術(shù)后，對于炎癥較重、有肉芽增生或急性膿腫的牙周袋內(nèi)常涂布一些消炎收斂藥物，這些藥物有較強的防腐消毒作用，可凝固蛋白，腐蝕袋壁壞死組織，滅菌、除膿、止痛、收斂，可使袋壁瘢痕化變淺。缺點：刺激性強，組織瘢痕愈合。

1、碘甘油：刺激小，具有抑菌、消炎收斂作用。

2、碘酚：腐蝕性較強，適用于有炎性肉芽組織的創(chuàng)面，使用中應(yīng)避免灼傷周圍正常粘膜組織。

3、碘伏：廣譜消毒劑，置于膿腫引流后的牙周袋內(nèi)，有較好的消炎作用。

(四)緩釋及控釋抗菌藥物：

1、牙周緩釋抗菌藥：指活性藥物能緩慢、有控制地從制劑中釋放出來，直接作用于病變組織，使病變局部能較長時間維持有效藥物濃度地特定藥物劑型。

(1)優(yōu)點：

l藥物作用時間長。

l牙周袋內(nèi)藥物濃度高。

l減少用藥劑量減少毒副反應(yīng)。

l減少給藥頻率方便患者。

l醫(yī)師給藥，依從性好。

(2)缺點：

l扁桃體、頰粘膜等處致病菌無影響。

l對多個牙周袋逐一放藥費時。

l可能誘導(dǎo)袋內(nèi)耐藥菌株選擇性生長。

l釋放速度不穩(wěn)定。

(3)常用藥物：2%米諾環(huán)素軟膏(派麗奧)、甲硝唑藥棒(牙康)、氯己啶薄片、四環(huán)素藥線等。

(五)抗菌藥物的控釋系統(tǒng)：藥物在預(yù)定時間內(nèi)自動按某一速度從劑型中恒速釋放于特定的靶組織或器官，使藥物長時間恒定地維持在有效濃度范圍。

第六節(jié)  牙周病的手術(shù)治療

牙周炎發(fā)展到一定階段，當僅用基礎(chǔ)治療難以取得較好療效時，就需要通過適宜的手術(shù)治療來挽救患牙。手術(shù)的特點：徹底去除感染組織及根面平整；重建牙齦及骨組織生理外形，恢復(fù)功能；促進牙周組織再生，重建正常的牙周支持組織。

一、牙周手術(shù)的發(fā)展簡史：

牙周手術(shù)治療的三個發(fā)展階段：

1、切除性手術(shù)：將病變的牙齦組織和牙槽骨切除，消滅牙周袋。

2、重建性手術(shù)：使牙周袋變淺，重建牙齦和牙槽骨生理外形，有利于控制菌斑。

3、再生性手術(shù)：促使牙周附著結(jié)構(gòu)的再生，即在病變部位的牙根表面形成新的牙骨質(zhì)，有功能性排列的牙周膜主纖維束附著其中，并與新生的牙槽骨相連，形成新的牙周附著。目前是國內(nèi)外研究的熱點。

二、牙周手術(shù)治療的基本原則

(一)手術(shù)目的：

1、清除牙周袋壁的病變組織，暴露病變的根面和牙槽骨，便于徹底清除根面的菌斑、牙石和病變組織。

2、使牙周袋變淺或恢復(fù)正常，易于保持牙面清潔，減少炎癥復(fù)發(fā)。

3、矯正因牙周病變所造成的軟、硬組織缺陷和不良外形，建立生理性的牙齦外形，便于菌斑控制。

4、促使牙周組織修復(fù)和再生，建立牙周新附著。

5、恢復(fù)美觀和功能需要以及利于牙齒和牙列的修復(fù)。

(二)手術(shù)時機：

牙周手術(shù)治療位于牙周病治療計劃的第二階段，應(yīng)在牙周基礎(chǔ)治療之后進行。

(三)手術(shù)適應(yīng)證：

經(jīng)基礎(chǔ)治療后口腔衛(wèi)生良好，但仍有以下情況者：

1、牙周袋仍>5mm，探診出血或溢膿。

2、不能徹底清除根面刺激物(根分叉區(qū))。

3、須骨修整、植骨或GTR時。

4、后牙根分叉病變(截根、分根、半牙切除等)。

5、最后一個磨牙遠中骨袋，需手術(shù)治療。

6、需膜齦手術(shù)治療(附著齦過窄、牙齦退縮)。

7、需手術(shù)延長臨床牙冠以利治療、修復(fù)或美觀者。

對符合上述適應(yīng)證的患者，應(yīng)根據(jù)患牙的具體情況選  擇適當?shù)氖中g(shù)方法。

(四)手術(shù)禁忌證：

1、局部炎癥和病因未消除。

2、患者不能配合。

3、全身疾病且未得到控制，或因全身病情不能經(jīng)受外科手術(shù)者。

(五)手術(shù)基本要點：

1、術(shù)前準備：

2、無菌觀念：

3、無痛手術(shù)：

4、減輕創(chuàng)傷：

5、縫合：

6、牙周塞治劑的應(yīng)用：

7、術(shù)后護理：

(六)牙周塞治：

1、定義：牙周手術(shù)完成后在術(shù)區(qū)放置一種特殊敷料(牙周塞治劑)，起到保護傷口、防止術(shù)后出血、避免感染、減少疼痛、促進組織愈合、暫時性固定等作用。

2、牙周塞治劑的種類及組成：

(1)含丁香油的塞治劑：

(2)不含丁香油的塞治劑：

3、牙周塞治劑的主要作用：

(1)保護作用：使創(chuàng)面免受外界刺激(食物等)；防止細菌及其他微生物侵入(預(yù)防感染)。

(2)止血作用：鞣酸等成份具有收斂止血作用；固定后的壓迫止血作用。

(3)止痛作用：隔絕刺激；丁香油的安撫作用。

(4)固定作用：暫時性夾板。

4、牙周塞治劑的使用方法：

(1)調(diào)拌：粉液適量，逐份調(diào)勻至面團狀(注意無菌操作)。

(2)塞治：

l  局部止血、干燥。

l  將調(diào)好的塞治劑分次貼壓于創(chuàng)面(要求厚薄均勻、寬窄適度、表面光滑)。

l  唇頰粘膜濕潤后不同方向牽動整塑；去除多余塞治劑(不防礙咬合及唇頰運動)。

l  次日復(fù)診檢查塞治劑是否脫落，一周后去除塞治劑。

牙齦切除術(shù)與牙齦成形術(shù)

<一>牙齦切除術(shù)(gingivectomy)：指用手術(shù)方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。

1、適應(yīng)證：

l牙齦增生肥大(假性牙周袋)，基礎(chǔ)治療后未消除者。

l后牙區(qū)中等深度的骨上袋，袋底不過膜齦聯(lián)合、附著齦夠?qū)捳摺?/h2>

l牙齦瘤和妨礙進食的妊娠瘤，全身狀況允許手術(shù)。

l智齒冠周盲袋切除。

2、非適應(yīng)證：

l未經(jīng)基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除。

l牙周袋過深，超過膜齦聯(lián)合；

l需行骨手術(shù)者(牙槽骨缺損及形態(tài)不佳)。

l前牙牙周袋，可能導(dǎo)致根外露多者，影響美觀。

l附著齦過窄。

3、手術(shù)方法：

l消毒和麻醉：常規(guī)消毒，傳導(dǎo)阻滯和(或)局部浸潤麻醉。

l測量并標記牙周袋：確定牙周袋底的位置(牙周探針、牙周記號鑷)。

l牙齦切除：先用斧形切齦刀距標記線的根方2mm與牙長軸呈45度角作外斜切口，切入達牙周袋底處；再用齦乳頭刀尖端與牙長軸呈45度角切入牙間隙，再向近遠中方向推拉剝離切斷齦乳頭并分離。

l電刀切齦：用高頻電刀切除個別牙齦及齦瘤，術(shù)中出血少、視野清晰、傷口愈合快。

l清創(chuàng)和修整牙齦：徹底清除感染物質(zhì)，恢復(fù)牙齦生理外形(與牙面呈45°角，逐漸向邊緣變薄，扇貝狀)。

l清洗及壓迫止血：無菌生理鹽水沖洗，壓迫止血，塞治。

l術(shù)后處理：

<二>牙齦成形術(shù)：指對因牙齦病變所致的形態(tài)異常進行修整，達到重建牙齦正常的生理外形，建立良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境的目的。

注意：牙齦切除術(shù)與牙齦成形術(shù)關(guān)系密切，常同期進行。

翻瓣術(shù)

翻瓣術(shù)(flap surgery)是用手術(shù)方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁，并翻起牙齦的粘膜骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣原位、縫合，達到消除牙周袋，或使牙周袋變淺的目的。是目前應(yīng)用最廣泛的牙周手術(shù)方法，也是進行一些復(fù)雜的牙周手術(shù)前提和基礎(chǔ)。

1、適應(yīng)證：

l深牙周袋或復(fù)雜性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療后牙周袋仍>5mm，且探診出血。

l牙周袋底超過膜齦聯(lián)合界，不宜作牙周袋切除者。

l有骨下袋形成，需要作骨修整成形或需行植骨者。

l根分叉病變伴深牙周袋或牙周-牙髓聯(lián)合病變者，需直視下平整根面，并暴露根分叉，或需截根者。

2、禁忌證：

l牙周炎癥重、溢膿出血明顯或未經(jīng)基礎(chǔ)治療者。

l牙周袋淺。

l全身癥狀未控制者。

3、手術(shù)步驟：

(1)消毒、鋪巾(孔巾)：傳導(dǎo)阻滯＋局部浸潤麻醉。

(2)切口設(shè)計：主要根據(jù)手術(shù)目的、需要暴露牙面及骨面的程度、瓣復(fù)位的水平等因素來設(shè)計。

1)水平切口(horizontalincision)：

l第一切口(內(nèi)斜切口)：刀片距齦緣1~2mm，與牙面成10°角，尖指向根方，從術(shù)區(qū)一端開始提插方式逐個切入達牙槽嵴頂處或其附近，避免將齦乳頭切除，形成扇貝形的牙齦外形。

l第二切口(溝內(nèi)切口)：將刀片從袋底切入，直達牙槽嵴頂或其附近，圍繞術(shù)區(qū)牙齒的一周均做www.med126.com此切口，目的是將欲切除的袋壁組織與牙面分離。

l第三切口(牙間水平切口)：用剝離器插入第一切口處，將齦瓣略從骨面分離，暴露第一切口最根方，刀片垂直牙面，水平切斷袋壁組織與牙槽嵴頂及牙面的連接，此切口除沿頰、舌面進行外，重點在兩牙之間的鄰面進行，從頰、舌方向使之斷離。

2)縱行切口(crevicularincision)：也稱垂直切口，是在水平切口的近中端或近、遠中端做的縱形切口，目的是為了減小組織張力、更好地暴露術(shù)區(qū)。切口從齦緣開始，直至牙槽粘膜或頰側(cè)移行溝�？v切口的位置應(yīng)在術(shù)區(qū)的近中側(cè)(或遠中側(cè))的健康牙齦組織上，位于牙頰面軸角靠近齦乳頭底處。

3)保留齦乳頭切口：將整個牙齦乳頭保持在某一側(cè)的齦瓣上。優(yōu)點是減少術(shù)后牙間乳頭退縮(美觀)，且對鄰面植骨處覆蓋較嚴密，避免植入物脫落或感染。

4)齦瓣的種類：全厚瓣和半厚瓣。

(4)刮治和根面平整：徹底去除炎性物質(zhì)(牙石、肉芽組織、病變牙骨質(zhì))，平整根面。

(5)齦瓣的復(fù)位：去除袋內(nèi)壁炎性組織，修整外形，無菌生理鹽水沖洗，由根方向冠方輕壓復(fù)位(排液、氣)，使瓣與骨、根面緊密貼合。

根據(jù)手術(shù)的不同目的，可將齦瓣復(fù)位于不同的水平：

A：切牙區(qū)：從齦緣根方0.5～1mm(或從齦緣)處切入(既切除了袋內(nèi)壁上皮，又可將齦瓣復(fù)位縫合于牙頸部，避免牙根暴露影響美觀)。
B：后牙區(qū)(附著齦有足夠?qū)挾?：可從接近袋底和牙槽骨嵴頂處作內(nèi)斜切口，齦瓣位置在接近牙槽嵴頂?shù)母�面上�?br>C：當深牙周袋底超過膜齦聯(lián)合而附著齦較窄時：可從齦緣處作內(nèi)斜切口和雙側(cè)垂直切口，翻起全厚瓣或斷層瓣，手術(shù)完成后將齦瓣向根方推移，放于牙槽嵴頂處縫合固定(根向復(fù)位瓣)，既消除了牙周袋，使病變區(qū)(根分叉區(qū))充分暴露自潔；又保留了角化的附著齦。

(6) 縫合：垂直切口-間斷縫合；水平切口-間斷、懸吊縫合。

(7)牙周塞治：注意塞治劑勿進入瓣內(nèi)。

(8)術(shù)后護理：

(9)術(shù)后組織愈合：愈合方式有牙齦退縮；炎癥消退、探診深度減少；長結(jié)合上皮愈合；牙周組織再生。

切除性骨手術(shù)

切除性骨手術(shù)(resective osseous surgery)：指用手術(shù)方法修整病變區(qū)的牙槽骨，使之恢復(fù)正常的形態(tài)和生理功能，包括骨成形術(shù)和骨切除術(shù)。

1、適應(yīng)證：

l  淺的一壁骨袋或?qū)挾鴾\的二壁骨袋難以有新骨修復(fù)者。

l  鄰面凹坑狀吸收。

l  牙槽骨嵴圓鈍肥厚或或突出呈骨隆突狀。

l  向鄰處缺牙區(qū)傾斜的牙齒(傾斜側(cè)形成的窄深的骨下袋)。

l  根分叉病變作根向復(fù)位瓣時應(yīng)修整根分叉區(qū)的根間骨緣。

l  骨邊緣線高低不齊或呈反波浪者，需骨切除。

2、手術(shù)步驟：

(1)除翻瓣術(shù)器械外，準備消毒的高速渦輪手機、金剛砂石針、骨鑿和骨銼。

(2)翻瓣術(shù)中，當牙石及肉芽組織已去凈，骨外形充分暴露后，即可進行骨修整：生理性外形(勿降低骨的高度) ——移行斜坡狀；牙間和根間的骨面應(yīng)形成生理性的縱凹溝。

(3)修骨完畢，無菌生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，檢查齦瓣與骨外形是否適合(齦瓣復(fù)位時應(yīng)完全覆蓋骨面)，縫合塞治。

3、注意事項：不宜去除過多的支持骨及傷及深部、相鄰的骨組織，盡量保存有牙周纖維附著的支持骨。

再生性手術(shù)

牙周植骨術(shù)

牙周植骨術(shù)(bone grafts)：采用骨或骨替代品等移植材料來修復(fù)牙槽骨缺損的方法，目的是通過移植材料促進新骨形成，修復(fù)骨缺損，恢復(fù)牙槽骨的解剖形態(tài)，以達到理想的骨再生或新附著性愈合。

1、適應(yīng)證：二壁或三壁骨下袋(后者效果最好)；II°根分叉病變，牙齦瓣能覆蓋骨面及根分叉區(qū)。

2、用于植骨的材料：自體骨、異體骨、異種骨、非骨移植材料(人工合成的生物植入材料)。

3、 手術(shù)方法：

l采骨：

l受骨區(qū)：翻瓣－去除炎性組織－填入適量植骨材料－組織瓣復(fù)位(要求嚴密覆蓋受骨區(qū))－縫合塞治。

注意：內(nèi)斜切口的位置應(yīng)盡量靠近齦緣，可考慮采用保留齦乳頭切口，以保留更多的齦瓣組織完全覆蓋受骨區(qū)。

引導(dǎo)性組織再生術(shù)

引導(dǎo)性組織再生術(shù)(guided tissueregeneration, GTR)：是在牙周手術(shù)中利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過程中沿根面生長，阻擋牙齦結(jié)締組織與根面的接觸，并提供一定的空間，引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而形成牙周組織的再生，即形成新附著性愈合。

1、原理：

(1)采用生物相容性的屏障膜，覆蓋在翻瓣中暴露的牙根面和牙槽骨之上，隔離牙齦瓣以阻止齦瓣表面的上皮朝根向生長形成長結(jié)合上皮，防止牙齦結(jié)締組織接觸根面。

(2)膜根間隙：在生物膜與牙根面之間形成一楔狀間隙，內(nèi)含血凝塊，并提供新附著的空間。

(3)保護血凝塊。

通過上述條件引導(dǎo)位于健康根部的牙周膜內(nèi)的牙周前體細胞向冠方遷移、增殖，分化出成牙骨質(zhì)細胞、成纖維細胞和成骨細胞形成牙周新附著。

2、材料：

l不可吸收性膜：聚四氟乙烯需二次手術(shù)將膜取出(4~6周)。

l可吸收性膜：聚合膠原膜、聚乳酸膜 、乳酸-乙酸共聚膜。

3、適應(yīng)證：

l骨下袋：三壁袋及窄而深的二壁骨袋。

l根分叉病變：II°根分叉病變。

l僅涉及唇面的牙齦退縮，鄰面無牙槽骨吸收且齦乳頭完好者。

4、禁忌證：

l口腔衛(wèi)生不良者。

l吸煙者。

l口腔內(nèi)其余牙的牙周炎未經(jīng)治療和控制者。

5、手術(shù)方法：

(1)常規(guī)消毒，麻醉。

(2)翻瓣：內(nèi)斜切口＋垂直切口，翻起全厚瓣。

(3)清創(chuàng)及根面平整：清除牙骨質(zhì)內(nèi)的內(nèi)毒素。

(4) 膜的選擇和放置：GTR成功的關(guān)鍵。

(5)齦瓣的復(fù)位和縫合：瓣應(yīng)將膜完全覆蓋。

(6)牙周塞治，術(shù)后10~14天拆線。

(7)如二次手術(shù)：于術(shù)后1.5個月行二次手術(shù)，取出生物膜。

注意： 術(shù)后6個月勿做探診和刮治，以免干擾組織的愈合與重建。

6、影響療效的因素：

根分叉病變的手術(shù)治療

根分叉特殊的解剖條件——手術(shù)治療主要目的是徹底清除局部刺激因素和長期控制菌斑，理想的目標是形成新附著。

一、根分叉病變治療方法的選擇：

l  Ⅰ度：基礎(chǔ)治療（潔、刮治及根面平整)；翻瓣術(shù)和骨成形術(shù)，使牙周袋變淺并恢復(fù)骨及牙齦的生理外形以利于菌斑控制，長期維護牙周健康。

l  Ⅱ度：下頜磨牙Ⅱ度者可考慮植骨術(shù)或骨替代品植入術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)或二者聯(lián)合治療，以期獲得新附著；深Ⅱ度者可考慮根向復(fù)位瓣術(shù)等，以消除牙周袋，暴露分叉區(qū)，便于菌斑控制。

l  Ⅲ度及Ⅳ度：常用截根術(shù)、半牙切除術(shù)或分根術(shù)，或者拔牙。

二、截根術(shù)(root resection)：指將患根分叉病變的多根牙中破壞最嚴重的一或兩個牙根截除，消滅分叉區(qū)病變，同時保留牙冠和其余的牙根，繼續(xù)行使功能。

1、適應(yīng)證：

l  多根牙某一個或某兩個不可保留牙根的情況。

l  磨牙的一個根發(fā)生縱裂或橫折，其余根完好者。

l  磨牙的一個根有嚴重的根尖病變，根管不通或器械折斷不能取出，影響根尖病變愈合者。

l  牙周－牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，患牙可以進行徹底的根管治療(需保留根)。

2、術(shù)前準備：牙髓治療，調(diào)合，控制菌斑等。

3、手術(shù)方法：

①翻瓣充分暴露根分叉區(qū)（內(nèi)斜切口及垂直切口)，徹底清除牙石及炎性組織。

②斷根及倒充填(注意將斷留的根面修光滑)。

③將根分叉區(qū)深部及牙窩內(nèi)的病變組織徹底刮凈，必要時修整不規(guī)則的骨嵴外形。

④沖洗、止血、復(fù)位縫合，塞治。

4、并發(fā)癥：余留牙根折斷。其原因：

l  患牙支持作用減少，受力方向改變。

l  術(shù)前未做調(diào)合。

l  根管治療后牙根脆弱。

三、分根術(shù)(root separation)：僅適用于下頜磨牙，是將下頜磨牙連冠帶根從正中沿頰舌方向截開，使其分離為近中、遠中兩半，形成兩個獨立的類似單根牙的牙體。

1、適應(yīng)證：

l  下頜磨牙根分叉區(qū)Ⅲ度及Ⅳ度病變，局部的深牙周袋不能消除者。

l  患牙兩根周圍有充分的支持骨，牙無明顯松動。

2、手術(shù)方法：

①術(shù)前進行根管治療，髓室內(nèi)用銀汞合金充填。

②手術(shù)切口：內(nèi)斜切口+垂直切口。

③翻開全厚瓣，充分暴露根分叉區(qū)，刮除病變組織。

④半切，修整近、遠中兩半牙體的外形。

⑤徹底清創(chuàng)，沖洗止血，復(fù)位縫合、塞治。

⑥待傷口愈合，根分叉區(qū)病變消除后，進行牙冠修復(fù)。

四、牙半切除術(shù)(tooth hemisection)：是將下頜磨牙的牙周組織破壞較嚴重的一個根連同該半側(cè)牙冠一起切除，而保留病變較輕或正常的半側(cè)，成為一個單根牙，從而消除根分叉病變。

1、適應(yīng)證：

l  下頜磨牙根分叉病變，其中一根受累，另一側(cè)健康，有支持骨，不松動，并能行根管治療者。

l  需留作基牙的患牙(尤牙列最遠端的牙)，避免作單端修復(fù)體。

2、手術(shù)方法：方法與分根術(shù)基本相同，只是在牙半切后要拔除患側(cè)冠根，刮凈牙槽窩及根分叉區(qū)的病變組織；傷口完全愈合后，要進行牙體或牙列的修復(fù)。

牙冠延長術(shù)

牙冠延長術(shù)(crown lengthening surgery)：用翻瓣術(shù)結(jié)合骨切除術(shù)，降低牙槽嵴頂和齦緣的水平，從而延長臨床牙冠，同時保持正常的生物學寬度。

1.適應(yīng)證：

l  牙折裂達齦下，影響修復(fù)者。

l  齲壞達齦下，影響治療或修復(fù)者；根管側(cè)穿或牙根外吸收在頸1/3處，尚有保留價值者。

l  破壞了生物學寬度的修復(fù)體，需暴露健康的牙齒結(jié)構(gòu)，重新修復(fù)者。

l  前牙臨床牙冠短，笑時露齦，需改善美觀者。

2、手術(shù)方法及要求：

(1)術(shù)前消除牙齦炎癥，并能較好控制菌斑。

(2)術(shù)前檢查及切口設(shè)計(估計去骨及齦緣需根向復(fù)位的的程度)。

(3)翻瓣并切除牙齦，暴露根面。

(4)去骨及修整骨嵴外形(使牙斷面與骨嵴頂3～4mm——愈合后露出1～2mm牙體)。

(5)刮治、根面平整(去除根面上的牙周膜纖維——以防術(shù)后形成再附著)。

(6)修剪齦瓣外形和厚度，復(fù)位縫合于牙槽嵴頂處。

(7)沖洗、止血、塞治。

3、注意事項：

l前牙處理應(yīng)循生理外形，以免影響美觀。

l術(shù)后不宜過早制作修復(fù)體(術(shù)后6周～6個月齦緣會有少量退縮)。

膜齦手術(shù)

膜齦手術(shù)(mucogingival surgery)：凡牙周手術(shù)的范圍從附著齦延伸倒牙槽粘膜或前庭溝區(qū)者均稱為膜齦手術(shù)。

主要講一下牙齦退縮的手術(shù)治療，牙齦退縮是牙周炎的一個重要的伴發(fā)病變，由牙齦萎縮造成的牙根裸露，既影響美觀，又可因角化齦變窄而易發(fā)生牙周炎，需用手術(shù)覆蓋暴露的牙根。

1、牙齦退縮的分度：

2、手術(shù)種類和方法：

(1)側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)：對于個別牙較窄的牙齦退縮、根面暴露，可利用其相鄰的健康牙齦，形成帶蒂的齦粘膜瓣或全厚瓣，使之向病區(qū)側(cè)向轉(zhuǎn)位，覆蓋裸露的根面。

①受區(qū)：沿退縮的牙齦邊緣0.5mm作V字形的內(nèi)斜切口，切除上皮。

②刮治及根面平整：根面可用50％枸櫞酸處理1min。

③供區(qū)：與受瓣區(qū)相鄰的健康牙齦(包括2個齦乳頭范圍)處作水平切口，然后作垂直切口(長度以側(cè)向轉(zhuǎn)位后完全覆蓋根面為準)，可達骨膜上或骨面(可一半是全厚瓣，一半是半厚瓣)。

④分離轉(zhuǎn)位瓣，使之松弛，向受瓣區(qū)側(cè)向轉(zhuǎn)移(覆蓋根面，使齦緣位于釉牙骨質(zhì)界的稍冠方)。

⑤縫合固定，塞治(供區(qū)及受區(qū)皆放置)。

(2)雙乳頭齦瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：當牙齦退縮區(qū)較大時(用一側(cè)牙齦不能完全覆蓋根面或側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣張力大時)，可利用患區(qū)兩側(cè)的健康牙齦分別向近、遠中轉(zhuǎn)位覆蓋暴露牙根，改進牙齦退縮，手術(shù)原則與側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣相似，注意兩瓣連接處的縫合須緊密。

第七節(jié)  牙周病的預(yù)防和療效維護

一、預(yù)防牙周病的基本原則：

雖然牙周病的發(fā)生在一定程度上還受微生物種類和宿主發(fā)應(yīng)的影響，但牙菌斑以及局部的刺激因素引起了牙齦炎，而牙周炎是在牙齦長期存在炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。因此，保持牙面清潔，消除牙齦的炎癥是預(yù)防牙周疾病的關(guān)鍵。

1、牙齦炎的預(yù)防：

l  持之以恒、每天及時清除牙面的菌斑，保持牙面清潔。

l  每隔6～12個月接受一次專業(yè)性的潔治術(shù)，是預(yù)防牙齦炎的有效措施。

l  牙齦炎是可逆性病變。

2、牙周炎的預(yù)防：

l  牙周炎是多因素疾病，其預(yù)防需考慮菌斑、咬合創(chuàng)傷、宿主反應(yīng)、環(huán)境因素、遺傳基因等綜合因素。

l  消除菌斑、牙石及其它局部刺激因素，消除牙齦的炎癥，仍然是最根本的手段。

l  對已患牙周炎者，應(yīng)早診斷、早治療和恰當、徹底的綜合治療，以阻止病損的加重和發(fā)展。

l  牙周炎在積極治療階段結(jié)束后，應(yīng)立即進入維護階段，需要定期復(fù)查和進行必要的補充治療以鞏固療效。

二、療效維護期的牙周支持治療：

牙周支持治療(SPT)：強調(diào)牙周炎患者經(jīng)過治療后應(yīng)定期復(fù)查，對其進行診斷性監(jiān)測，并及時采取必要的恰當治療和根據(jù)病情確定復(fù)查的間隔期，以防止牙周再感染和牙周炎的復(fù)發(fā)。

1、牙周支持治療的必要性：

2、牙周支持治療的內(nèi)容：

l  對病情的評估：

l  強化與患者的溝通和菌斑控制：

l  實行必要的治療：

l  復(fù)查間隔期及治療時間的確定：根據(jù)病情和患者自我口腔保健的情況確定。

第八節(jié)  牙周健康與修復(fù)治療和正畸治療的關(guān)系

一、修復(fù)治療與牙周健康的關(guān)系

1、修復(fù)治療的時機及前提：應(yīng)在消除致病因子，使牙周炎癥得到控制，牙周支持組織的破壞得以停止，一般在基礎(chǔ)治療后6~8周開始，牙周手術(shù)后應(yīng)更長些。需要強調(diào)的是，修復(fù)治療的計劃應(yīng)在患者就診的早期即開始考慮，應(yīng)把修復(fù)治療與牙周炎的治療過程緊密結(jié)合，以求取得理想的治療效果。

2、與牙周健康有關(guān)的修復(fù)體設(shè)計要求：

(1)修復(fù)體邊緣的位置：現(xiàn)代觀點主張將修復(fù)體的邊緣盡量放在牙齦緣的冠方，以免刺激牙齦，并有利于患者保持該處的清潔，而且少磨牙體組織、操作方便、容易保證密合。只有在前牙因美觀需要或齲壞已達齦下、或牙冠較短需要增加固位等情況，才考慮將冠緣放在齦下，但應(yīng)遵循“不侵犯生物學寬度”的原則。

(2)冠部的外形應(yīng)有利于清除菌斑：

①頰、舌面應(yīng)較平緩，避免過突，過突的外形高點與齦緣之間所形成的三角形地帶，正是菌斑最易堆積之處。

②接觸區(qū)的位置及形態(tài)：后牙鄰面的接觸區(qū)應(yīng)位于中央溝的頰側(cè)，使舌側(cè)有較大的外展隙；接觸區(qū)的頰舌徑不宜過大，以免形成相應(yīng)過寬的齦；對因牙周炎有牙齦退縮、牙間隙較大者，修復(fù)體不應(yīng)制作太突，應(yīng)留出足夠間隙，以利潔牙工具進入。

③根分叉處的充填體或冠橋外形應(yīng)適應(yīng)牙體的自然外形，在牙冠的頰、舌面近頸處形成與牙齦外形相應(yīng)的凹陷。

④充填體或全冠的齦沿應(yīng)與牙頸部密合，不可有懸突或與牙面之間有空隙。

(3)修復(fù)材料及表面光潔度：一般認為拋光過的貴金屬、烤瓷和熱固化樹脂對牙周組織幾乎無刺激。但更為重要的是任何修復(fù)體必須拋光，使其表面光滑，不易堆積菌斑。

二、正畸治療與牙周健康的關(guān)系

1、牙周炎患者正畸治療的適應(yīng)證：

2、正畸治療的時機：正畸治療必須在牙周炎癥已控制，刺激因素及深牙周袋已消除，牙齦保持健康狀態(tài)；患者已掌握菌斑控制的方法，并能在正畸治療期間認真執(zhí)行菌斑控制、定期復(fù)查牙周情況之時方能開始。

3、正畸對牙周組織的影響：

(1)牙齦炎癥和增生

(2)牙齦退縮

(3)牙根吸收

4、防止對牙周組織的傷害：

(1)正畸治療開始前：

(2)正畸治療過程：

(3)正畸結(jié)束后：