第四節(jié) 婦產(chǎn)科常見癥狀鑒別診斷要點(diǎn)
一、陰道出血
是婦產(chǎn)科臨床最常見的主癥之一，出血可來自于女性生殖道的任何部位，如子宮體、子宮頸、陰道和外陰等，但絕大多數(shù)陰道出血來自子宮體，除正常月經(jīng)外，一般都籠統(tǒng)地稱為“陰道出血”。
㈠出血原因引起陰道出血的原因很多，大致可歸納為以下7類：
1．卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)出血均來自子宮，常見于功能失調(diào)性子宮出血，可分為無排卵型功血和有排卵型月經(jīng)不調(diào)，屬月經(jīng)病。
2．異常妊娠出血亦來自子宮，常見于流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早剝等。
3．異常分娩與產(chǎn)褥常見于軟產(chǎn)道撕傷、胎盤滯留或部分殘留、胎盤息肉、子宮復(fù)舊不全等。
4．生殖器炎癥如宮頸糜爛、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎等。
5．生殖器腫瘤引起陰道出血的唯一良性腫瘤是子宮肌瘤，其余幾乎均為惡性腫瘤，如外陰癌、陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、卵巢癌、絨毛膜癌等。
6．生殖道損傷或異物如外陰、陰道騎跨傷、性交所致處女膜或陰道損傷、放置宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)損傷等。
7．全身疾病或用藥物如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害、不規(guī)則口服避孕藥、藥物性流產(chǎn)、雌、孕激素使用不當(dāng)?shù)取?/p>
㈡臨床表現(xiàn)陰道出血大致可表現(xiàn)為以下9種形式：
1．月經(jīng)量增多經(jīng)量增多或經(jīng)期延長但周期正常，為子宮肌瘤的典型癥狀，也可見于有排卵型月經(jīng)不調(diào)、子宮腺肌癥、放置宮內(nèi)節(jié)育器等。
2．不規(guī)則陰道出血多為月經(jīng)周期紊亂的無排卵型功血，但要注意排除早期子宮內(nèi)膜癌、宮內(nèi)組織殘留等。
3．長期持續(xù)陰道出血首先要考慮子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的可能，也可見于無排卵型功血或?qū)m內(nèi)組織殘留等。
4．停經(jīng)后陰道異常出血若發(fā)生于育齡期婦女，應(yīng)首先考慮與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等；若發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女，多為功血，但要首先排除生殖器惡性腫瘤和異常妊娠。
5．絕經(jīng)多年后陰道出血若出血量少，持續(xù)時(shí)間短，2-3日即凈，多為體內(nèi)激素殘留波動引起子宮內(nèi)膜剝脫所致；若出血量較多，持續(xù)時(shí)間長或反復(fù)出血，，要考慮子宮內(nèi)膜癌的可能。
6．性交后出血性生活后發(fā)現(xiàn)有陰道出血，應(yīng)考慮早期子宮內(nèi)膜癌、子宮頸息肉或粘膜下子宮肌瘤。
7．行經(jīng)前后點(diǎn)滴出血月經(jīng)正式來潮前或來潮后連續(xù)幾日陰道少量流出深紅色血液，多見于有排卵型功血黃體功能不健或萎縮不全、放置IUD的副反應(yīng)等。
8．經(jīng)間期出血可見于慢性子宮頸炎的子宮頸糜爛、子宮頸息肉、或排卵期出血。
9．陰道出血伴排液多見于晚期子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮粘膜下肌瘤伴感染；若為陣發(fā)性陰道排出血水，應(yīng)考慮有輸卵管癌的可能。
㈢年齡特點(diǎn)新生女嬰出生后數(shù)日有少量陰道出血，為來自母體的雌激素在出生后驟然下降，子宮內(nèi)膜脫落所致。幼女出現(xiàn)陰道出血，可見于性早熟或生殖器惡性腫瘤。青春期少女陰道出血多為功能性子宮出血。育齡期婦女陰道出血應(yīng)首先排除與妊娠有關(guān)的疾病。圍絕經(jīng)期出血雖然多為功能性子宮出血，但應(yīng)首先排除生殖器惡性腫瘤。
二、帶下異常
常見病理性帶下的臨床表現(xiàn)和原因有以下7種：
1．無色透明粘性帶下本為正常帶下特點(diǎn)，但若其量明顯增多，多見于慢性子宮頸管炎、卵巢功能失調(diào)雌激素水平高，也可能是陰道腺病或子宮頸高分化腺癌所致。
2．白色凝乳塊狀帶下常伴有外陰陰道瘙癢或灼熱疼痛，為白色念珠菌性陰道炎的特征。
3．灰黃色泡沫狀帶下常伴有外陰陰道瘙癢或灼熱疼痛，為滴蟲性陰道炎的特征。
4．灰色勻質(zhì)稀薄帶下常伴有腥臭氣味或陰道瘙癢，為細(xì)菌性陰道病的特征。
5．膿性帶下色黃或黃綠，粘稠，多有臭氣，可見于淋球菌或滴蟲合并雜菌感染所致的陰道炎、子宮頸炎、宮頸管炎等，也可見于宮腔積膿、子宮頸癌、陰道癌、或陰道內(nèi)異物等。
6．血性帶下帶下中混合有血液，可能是放置IUD引起，也可能是子宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤，或子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌。
7．水樣帶下陰道持續(xù)流出淘米水樣帶下，并有惡臭氣味，多為晚期子宮頸癌、陰道癌，或子宮粘膜下肌瘤伴感染。如為陣發(fā)性排出黃色或紅色水樣帶下，要考慮輸卵管癌的可能。
三、下腹疼痛
下腹疼痛為婦科臨床十分常見的癥狀，應(yīng)根據(jù)其臨床特點(diǎn)和病史進(jìn)行診斷和鑒別診斷，主要從以下6方面考慮。
1．起病緩急起病急驟者，應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂、宮外孕破裂、黃體囊腫破裂；起病緩慢而逐漸加重者，多為盆腔炎或惡性腫瘤；長期慢性隱痛者，多為慢性附件炎或盆腔瘀血綜合征。
2．疼痛部位下腹正中痛多為子宮性疼痛；一側(cè)下腹痛多為該側(cè)卵巢和輸卵管病變，如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管妊娠流產(chǎn)、慢性附件炎等，但如為右側(cè)下腹痛，應(yīng)注意與闌尾炎鑒別；雙側(cè)下腹痛常見于慢性附件炎；整個(gè)下腹甚至全腹痛，可見于卵巢囊腫破裂、宮外孕破裂、盆腔腹膜炎、黃體囊腫破裂。
3．腹痛性質(zhì)陣發(fā)性絞痛為子宮或輸卵管等空腔器官痙攣性收縮引起；持續(xù)性鈍痛多為子宮及其附件炎癥或腹腔內(nèi)積液所致；撕裂樣銳痛多為輸卵管妊娠破裂或卵巢囊腫破裂；下腹連及肛門墜痛多為宮腔內(nèi)積血或積膿不能排出，引起子宮收縮所致；頑固性疼痛難以忍受，應(yīng)考慮為晚期癌瘤。
4．腹痛時(shí)間月經(jīng)來潮前和行經(jīng)時(shí)周期性腹痛，如發(fā)生在年輕未婚女性，多為原發(fā)性痛經(jīng)；如發(fā)生在已婚育齡婦女，可見于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔瘀血綜合征等。兩次月經(jīng)中間出現(xiàn)一側(cè)下腹短暫痛，多為排卵性疼痛。周期性下腹痛而無月經(jīng)來潮，常常為經(jīng)血排出受阻所致，若見于青春期少女，多為先天性生殖道畸形，如處女膜閉鎖、陰道橫隔等；若發(fā)生在子宮腔內(nèi)手術(shù)或檢查后，多為宮腔粘連或?qū)m頸管粘連。
5．腹痛放射部位腹痛放射至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)，多為該側(cè)子宮附件病變所致；放射至肩部應(yīng)考慮為腹腔內(nèi)出血；腹痛連及腰骶部，多為宮頸、子宮病變引起。
6．腹痛伴隨癥狀腹痛伴隨有停經(jīng)史，多為妊娠合并癥；伴隨惡心、嘔吐，可能為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)，常見于急性盆腔炎、產(chǎn)褥感染；伴隨肛門墜脹，多為子宮直腸陷凹有積液；伴隨有休克癥狀，多為臟器破裂、腹腔內(nèi)大量積血；伴隨全身惡病質(zhì)表現(xiàn)，為晚期癌瘤的特點(diǎn)。
四、下腹部腫塊
下腹部腫塊可來自腸道、泌尿道、腹腔、腹壁或生殖系統(tǒng)，但在女性以來自生殖系統(tǒng)為最多。一旦發(fā)現(xiàn)婦女下腹部腫塊，首先要判定腫塊的部位，鑒別腫塊的性質(zhì)是腫瘤還是非腫瘤，是良性腫瘤還是惡性腫瘤，通過詳細(xì)詢問病史，尤其是月經(jīng)史、婚產(chǎn)史，仔細(xì)體格檢查，合理運(yùn)用各種輔助檢查以盡早明確診斷。
㈠臨床分析
1．發(fā)生機(jī)理根據(jù)腫塊發(fā)生機(jī)理不同，可分為：
醫(yī).學(xué)全在線m.52667788.cn⑴功能性腫塊：為生理性或暫時(shí)性，如妊娠子宮、卵巢黃體囊腫等。
⑵炎性腫塊：如輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫。
⑶阻塞性腫塊：因生殖道閉鎖或排便不暢所致，如宮腔積血、糞塊堵塞等。
⑷腫瘤性腫塊：如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。
⑸其他：如卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔內(nèi)異物殘留等。
2．發(fā)病部位
⑴右下腹部腫塊：屬婦科的有該側(cè)卵巢腫瘤、輸卵管積水或積膿、巧克力囊腫等；屬外科的有闌尾周圍膿腫、增生性回盲部結(jié)核、回盲部阿米巴性或血吸蟲肉芽腫、闌尾粘液囊腫、闌尾類癌、盲腸癌等。
⑵左下腹部腫塊：婦科該側(cè)卵巢腫瘤、輸卵管積水或積膿、巧克力囊腫等；外科乙狀結(jié)腸癌、直腸癌、乙狀結(jié)腸阿米巴性肉芽腫等。
⑶正下腹部腫塊：見于子宮肌m.52667788.cn瘤、膀胱腫瘤、膀胱憩室。
⑷腹部廣泛性不定位腫塊：可見于結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜或腸系膜腫瘤等。
3．腫塊質(zhì)地
⑴囊性：多為良性病變，如卵巢囊腫、輸卵管積水或膀胱脹尿等。
⑵實(shí)性：婦科多見于妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、附件炎性包塊；但惡性腫瘤也表現(xiàn)為實(shí)性腫塊。
㈡婦科腫塊的特點(diǎn)
1．子宮增大
⑴妊娠子宮：子宮增大變軟，尿妊娠試驗(yàn)陽性，B型超聲探及宮內(nèi)孕囊；若子宮增大太快，B型超聲未探及宮內(nèi)孕囊而見水泡狀物，則可能為葡萄胎。
⑵子宮肌瘤：子宮均勻增大或不規(guī)則增大，質(zhì)地較硬，常伴月經(jīng)過多。
⑶子宮腺肌癥：子宮均勻性增大，一般小于12周孕子宮，質(zhì)硬，多有繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)。
⑷子宮陰道積血或?qū)m腔積膿：積血多為處女膜閉鎖或陰道橫隔，患者在青春期后無月經(jīng)初潮，而有周期性下腹痛及下腹部腫塊。宮腔積膿常在子宮頸癌放射治療多年后出現(xiàn)。
⑸子宮畸形：婦科內(nèi)診檢查若捫及子宮一側(cè)對稱或不對稱腫塊，兩者相連，硬度相同，多為雙子宮或殘角子宮。
⑹子宮惡性腫瘤：以往有生育或流產(chǎn)史，特別是葡萄胎史者，若子宮增大，外形不規(guī)則，并伴有陰道出血，應(yīng)考慮子宮絨毛膜癌。絕經(jīng)后子宮增大，伴有不規(guī)則陰道出血，可能為子宮內(nèi)膜癌。子宮增大迅速，伴有腹痛或不規(guī)則陰道出血，可能為子宮肉瘤。
2．附件腫塊正常附件難以捫及，若捫及腫塊多為病理性，但B超探及的囊性占位，直徑小于3cm者，多為暫時(shí)性功能性的卵巢卵泡或黃體。
⑴附件炎性腫塊：多為雙側(cè)性，位于子宮兩旁與子宮粘連，壓痛明顯。急性炎癥時(shí)有發(fā)熱、腹痛；慢性炎癥常有不孕史，或反復(fù)急性發(fā)作。
⑵輸卵管妊娠：腫塊位于子宮一側(cè)，一般不大，多有短暫停經(jīng)史，未破裂時(shí)癥狀不明顯；一旦破裂或流產(chǎn)，腫塊明顯壓痛，常有劇烈腹痛、陰道不規(guī)則少量流血。
⑶卵巢非贅生性囊腫：多為單側(cè)性，可活動，一般直徑小于6cm。如黃體囊腫可在妊娠早期捫及；黃素囊腫見于葡萄胎，可為一側(cè)或雙側(cè)；巧克力囊腫多與子宮粘連，活動受限，且有壓痛。
⑷卵巢贅生性腫塊：若呈囊性，表面光滑，活動性好，多為暫時(shí)性、功能性或良性腫塊。若為實(shí)性，表面不規(guī)則，活動受限，特別是盆腔內(nèi)捫及結(jié)節(jié)或伴有胃腸道癥狀者，要考慮為惡性腫瘤。
3．腹壁或腹腔腫塊
⑴腹壁后腫瘤或膿腫：腫塊位于直腸和陰道后方，緊貼后腹壁不活動，實(shí)性以肉瘤最常見，囊性見于良性畸胎瘤和膿腫。
⑵腹水：大量腹水易與巨大卵巢囊腫混淆，腹部沖擊觸診法可發(fā)現(xiàn)潛在的腫塊，B超鑒別更不難。
⑶后陷凹膿腫：腫塊呈囊性，向陰道后穹隆突出，壓痛明顯，伴發(fā)熱及急性盆腔腹膜炎體征，后穹隆穿刺抽出膿液可確診。
⑷包裹性結(jié)核性腹膜炎：腫塊為囊性，固定不活動，界限不清，表面光滑，囊腫可隨病情加重或好轉(zhuǎn)而增大或縮小。
五、外陰瘙癢
參閱外陰瘙癢內(nèi)容。
