《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》
實(shí)驗(yàn)（示教)指導(dǎo)
中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院
中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教研室
編寫與使用說(shuō)明
1．本實(shí)習(xí)講義與指導(dǎo)是根據(jù)國(guó)家教育部教學(xué)大綱要求和本教研室十幾年的教改實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編寫而成，目的是加強(qiáng)學(xué)生基本操作訓(xùn)練，提前接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能。
2．教師和實(shí)驗(yàn)員在課前應(yīng)按照每次實(shí)習(xí)或?qū)嶒?yàn)內(nèi)容，準(zhǔn)備好儀器、設(shè)備和材料。
3．學(xué)生應(yīng)在課中或課后，認(rèn)真填寫實(shí)習(xí)小結(jié)，并按教師規(guī)定及時(shí)上交給任課教師；教師收到后，以全部或抽查的方式進(jìn)行閱讀和總結(jié)，并及時(shí)地將評(píng)閱信息反饋給學(xué)生。
4．本實(shí)習(xí)講義和指導(dǎo)，將隨教改實(shí)踐進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻喓脱a(bǔ)充，以體現(xiàn)教改的不斷進(jìn)步，反映教改成果。
目 錄
第一節(jié) 婦科檢查及常用特殊檢查3
第二節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制11
第一節(jié) 婦科檢查及常用特殊檢查
[實(shí)習(xí)目的]
在學(xué)習(xí)女性生殖系統(tǒng)解剖的基礎(chǔ)上，通過(guò)在模型上的操作練習(xí)，掌握婦科檢查的操作方法，為臨床實(shí)踐操作打下基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)女性生殖系統(tǒng)生理的基礎(chǔ)上，通過(guò)觀察陰道脫落細(xì)胞涂片、宮頸黏液結(jié)晶、基礎(chǔ)體溫曲線等掌握女性生殖內(nèi)分泌功能的診斷方法。
[實(shí)習(xí)時(shí)間]
2 課時(shí)。
[實(shí)習(xí)器材]
無(wú)菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長(zhǎng)鑷、宮頸刮板、玻片、消毒棉拭子和棉球、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、生理鹽水、石蠟油或肥皂水(凍)、固定液等。
[實(shí)習(xí)步驟]
一、婦科檢查
1．基本要求
⑴檢查者要關(guān)心體貼病人，態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言親切，檢查仔細(xì)，動(dòng)作輕柔。
⑵除尿潴留患者外，患者檢查前自解小便排空膀胱，必要時(shí)先導(dǎo)尿。大便數(shù)日未解者，應(yīng)在排便或灌腸后檢查。
⑶每檢查一人，應(yīng)更換一塊置于臀部下面的墊單(或塑料布)，以防交叉感染。
⑷一般婦科檢查均取膀胱截石位，臀部置于檢查臺(tái)緣，頭略抬高，兩手平放于身旁，以使腹肌松弛。檢查者面向患者，站立在患者兩腿之間。
⑸經(jīng)期應(yīng)避免檢查。如為陰道異常出血必須檢查時(shí)，檢查前應(yīng)先消毒外陰，并使用無(wú)菌手套及器械，以防發(fā)生感染。
⑹未婚婦女一般僅限于肛腹診，禁作雙合診和窺器檢查。如確有檢查必要時(shí)，應(yīng)在征得家屬及本人同意后方可用食指放入陰道作雙合診。男醫(yī)生在對(duì)未婚者進(jìn)行檢查時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必要的誤會(huì)和糾紛。
2．檢查方法
⑴外陰部檢查：首先觀察外陰部發(fā)育、陰毛多少及分布情況，有無(wú)畸形、水腫、炎癥、潰瘍，皮膚、粘膜色澤變化，有無(wú)萎縮或腫瘤等。然后用右手拇指和食指分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口、陰道口和處女膜。
⑵陰道窺器檢查：根據(jù)受檢者陰道松緊情況不同，分別選用適當(dāng)大小的陰道窺器。未婚者未經(jīng)患者或其家屬同意，禁用窺器檢查。
①陰道窺器的放置和取出方法：先將陰道窺器兩葉合攏，旋緊中間螺絲，放松側(cè)部螺絲，用潤(rùn)滑劑如石蠟油或肥皂水或生理鹽水涂擦兩葉前端，以減輕插入時(shí)的不適感。放置窺器時(shí)用左手食指和大拇指分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口，右手斜持預(yù)先備好的陰道窺器，避開敏感的尿道周圍區(qū)，直接沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道口，然后向上向后推進(jìn)，推進(jìn)至陰道深度一半時(shí)再將窺器兩葉轉(zhuǎn)平，并張開兩葉直抵陰道前后穹窿盡頭（注意勿將窺器頂端碰到子宮頸，以免引起出血)，旋緊側(cè)部螺絲，直到完全暴露宮頸為止。
當(dāng)取出窺器時(shí)，應(yīng)先旋松側(cè)部螺絲，待兩葉合攏后再取出。特別要注意的是，無(wú)論在放入或取出陰道窺器的過(guò)程中，窺器中間螺絲一定要旋緊，以免陰道粘膜和小陰唇被夾入兩葉側(cè)緣間而引起劇痛。
現(xiàn)在普遍使用的一次性塑料窺器，無(wú)螺絲但有推進(jìn)齒使兩葉張開，與用金屬螺絲窺器原理相同。
②宮頸檢查：注意觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無(wú)糜爛、撕裂、外翻、腺體囊腫、息肉或腫塊；如需宮頸刮片檢查，應(yīng)旋緊窺器側(cè)部螺絲，固定窺器兩葉，以便于宮頸上皮細(xì)胞標(biāo)本的采集。
③陰道檢查：放松窺器側(cè)部螺絲，旋轉(zhuǎn)窺器，檢查陰道前、后、側(cè)壁粘膜顏色，皺襞多少，有無(wú)陰道膈、雙陰道等先天畸形及出血、潰瘍、腫塊，觀察陰道內(nèi)分泌物的量、性狀、顏色及有無(wú)臭味。帶下增多或異常者應(yīng)取陰道內(nèi)分泌物作涂片檢查查找滴蟲、假絲酵母菌或淋病奈瑟菌，并判斷清潔度。冬季氣溫低時(shí)，陰道內(nèi)分泌物應(yīng)加溫生理鹽水涂片查滴蟲。
⑶雙合診：檢查者一手的兩指或一指伸入患者陰道，另一手在腹部配合觸診檢查，稱為雙合診。雙合診是盆腔檢查中最重要的組成部分之一，其目的在于捫清陰道、宮頸、子宮及其附件、宮旁結(jié)締組織和韌帶、盆腔內(nèi)壁等部位的情況，一般在窺器檢查后進(jìn)行。檢查時(shí)囑患者放松腹肌，必要時(shí)作規(guī)律深呼吸以利檢查。
圖1雙合診檢查子宮 圖2雙合診檢查宮旁 圖3三合診
檢查方法如下：用右手(或左手)戴消毒手套，食、中兩指涂潤(rùn)滑劑，輕輕沿陰道后壁進(jìn)入，在通過(guò)陰道口時(shí)除感覺其松緊外，可用食指及拇指捫觸陰道口兩側(cè)有無(wú)腫塊或觸痛，如有前庭大腺炎或囊腫，應(yīng)觸清其大小、硬度、有無(wú)壓痛等。然后深入陰道，檢查陰道松緊度、通暢度和深度，有無(wú)先天畸形(如縱隔、橫隔)、疤痕、腫塊；再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及頸口，觀察有無(wú)接觸性出血；如向上或向兩側(cè)撥動(dòng)宮頸出現(xiàn)疼痛時(shí)稱為宮頸舉痛或搖舉痛，為盆腔急性炎癥或盆腔內(nèi)有積血積液的表現(xiàn)。宮頸方向朝后時(shí)宮體多為前位，朝前時(shí)宮體多為后傾位，宮頸朝上且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹窿即可捫到宮體時(shí)，子宮為后屈位。
隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當(dāng)內(nèi)診手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸朝恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過(guò)內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，協(xié)調(diào)一致，即可觸知子宮位置，大小、形狀、硬度、活動(dòng)度以及有無(wú)壓痛(圖1)。
捫清子宮后，將陰道內(nèi)兩指移向一側(cè)穹窿部，并盡力向上向外后方深觸，如病人合作，兩指可達(dá)闊韌帶的后方；此時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上向下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附件處有無(wú)腫塊、增厚或壓痛(圖2)。正常情況下不能捫到輸卵管，但偶可觸及卵巢，約為3.5cm×2cm×1.5cm大小，活動(dòng)度好。雙合診時(shí)如觸及卵巢，應(yīng)注意卵巢大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度、有無(wú)觸痛等。若附件及宮旁有增厚或壓痛時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查其范圍、厚度、輪廓、壓痛程度等。若發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，應(yīng)注意其所在部位、大小、活動(dòng)度、表面形態(tài)、囊性或?qū)嵸|(zhì)性以及與子宮的關(guān)系。若為囊性包塊，還應(yīng)檢查其表面張力、囊壁厚薄、外形是否光滑、有無(wú)壓痛等。應(yīng)注意勿將盆腔左側(cè)腫塊與乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞塊混淆，糞塊特點(diǎn)是無(wú)觸痛，如面團(tuán)，壓之可變形，可移動(dòng)，重復(fù)檢查可發(fā)現(xiàn)位置變化很大，果如此，應(yīng)囑患者排空大便后再做檢查。
⑷三合診：指腹部-陰道-直腸聯(lián)合檢查。檢查者一手食指伸入陰道，中指伸入直腸，另一手置于下腹部協(xié)同觸診，其余檢查步驟與雙合診相同(圖3)。通過(guò)三合診可查清后傾后屈位子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、盆腔側(cè)后壁、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸內(nèi)的病變，估計(jì)盆腔癌腫浸潤(rùn)盆壁的范圍等。
⑸肛腹診：即直腸-腹部診。檢查者一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，其步驟與方法同雙合診、三合診。適用于未婚、陰道閉鎖或月經(jīng)期作盆腔檢查者。
無(wú)論雙合診、三合診或肛腹診，往往引起病人不適甚至疼痛。為使檢查能夠順利進(jìn)行，除按常規(guī)操作外，應(yīng)做到：①動(dòng)作輕柔、緩慢、檢查過(guò)程中可與病人交談，分散其注意力，或囑其張嘴呼吸，使腹肌盡量放松；②當(dāng)兩指進(jìn)入陰道后，患者感疼痛不適時(shí)，可使用一指代替雙指進(jìn)行雙合診；③尿道對(duì)疼痛特別敏感，故放入陰道的手指盡量壓向后方避開尿道；④先查無(wú)病變部位，后檢查患側(cè)；⑤當(dāng)檢查者無(wú)法判明盆腔內(nèi)器官解剖關(guān)系時(shí)，繼續(xù)強(qiáng)行檢查徒勞無(wú)益，應(yīng)等候一定時(shí)間再檢查，多能獲得滿意結(jié)果，否則需用鎮(zhèn)靜劑，甚至麻醉劑。
3．婦科檢查記錄：
外陰：發(fā)育情況及婚、產(chǎn)類型。有異常時(shí)當(dāng)詳加描述。
陰道：通暢度、粘膜情況，分泌物量、色性狀、有無(wú)臭味。
宮頸：大小、硬度，有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等。
子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。
附件：有無(wú)塊物、增厚、壓痛。如有塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面是否光滑、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛，以及與子宮及盆壁的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。
二、內(nèi)分泌檢查
（一)宮頸粘液檢查
1. 標(biāo)本采集方法 患者取膀胱截石位，用陰道窺器暴露宮頸，先觀察宮頸粘液性狀，然后用棉球拭凈宮頸及陰道穹隆的分泌物。用干燥長(zhǎng)鉗伸入宮頸管內(nèi)1㎝夾取粘液，并將粘液蘸取在玻片上，用針頭將粘液垂直上挑，拉成絲狀，觀察其最大長(zhǎng)度，或直接分開夾取粘液的鉗柄，觀察其拉絲度。將置于玻片上的粘液，干燥后在低醫(yī)學(xué).全在線m.52667788.cn倍光鏡下觀察。
2.宮頸粘液結(jié)晶評(píng)分法
宮頸粘液結(jié)晶的分類與周期變化如下：（圖4)
Ⅰ型：典型羊齒狀結(jié)晶，主梗直而粗硬，分支密而長(zhǎng)。
Ⅱ型：類似Ⅰ型但主梗彎曲較軟，分支少而短，似樹枝著雪后的形態(tài)。
Ⅲ型：不典型結(jié)晶，其特點(diǎn)為樹枝形象較模糊，分支少而稀疏，呈離散狀態(tài)。
Ⅳ型：主要為橢圓體或梭形體，順同一方向排列成行，比白細(xì)胞但稍窄，透光度大。
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圖4：宮頸粘液結(jié)晶
3．宮頸粘液拉絲試驗(yàn) 排卵期宮頸粘液可拉絲至7～10㎝以上而不斷，排卵后粘液變稠，即無(wú)拉絲現(xiàn)象。此法常與宮頸粘液結(jié)晶檢查結(jié)合，作為了解卵巢功能的簡(jiǎn)便方法。
4.臨床應(yīng)用
⑴預(yù)測(cè)排卵期：用以指導(dǎo)受孕及避孕。
⑵診斷妊娠：若月經(jīng)過(guò)期，宮頸粘液檢查出現(xiàn)橢圓體持續(xù)2周以上，可能為妊娠；若出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶，則提示為月經(jīng)失調(diào)而非妊娠。
⑶估計(jì)早孕預(yù)后：早孕時(shí)涂片若見不到典型結(jié)晶，提示孕激素不足，有發(fā)展為先兆流產(chǎn)的可能。
⑷鑒別閉經(jīng)類型：閉經(jīng)患者若宮頸粘液出現(xiàn)正常周期性變化，提示卵巢功能好，閉經(jīng)原因在子宮；若無(wú)周期性變化，則閉經(jīng)原因在卵巢或卵巢以上的部位。
⑸診斷功能失調(diào)性子宮出血：了解有無(wú)排卵。功血患者在無(wú)陰道流血時(shí)應(yīng)定期檢查宮頸粘液，若流血前或流血當(dāng)日見到羊齒狀結(jié)晶提示無(wú)排卵。
（二)陰道及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查
1.陰道脫落細(xì)胞涂片標(biāo)本采取法：
⑴陰道側(cè)壁刮片：以陰道窺器擴(kuò)張陰道（窺器不要蘸潤(rùn)滑油)用干燥木刮板在陰道側(cè)壁上1/3處輕輕刮取分泌物及細(xì)胞，以免混入深層細(xì)胞影響診斷，薄而均勻的涂于玻片上，置于95%乙醇內(nèi)固定。
⑵棉簽采集：未婚婦女用卷緊的無(wú)菌棉簽先蘸生理鹽水濕潤(rùn)，伸入陰道側(cè)壁上1/3處涂抹，取出棉簽，橫放玻片上向一個(gè)方向滾涂，置于95%乙醇內(nèi)固定。
2.宮頸刮片標(biāo)本采取法：
⑴宮頸刮板刮取法：取材應(yīng)在宮頸外口鱗柱狀上皮交接處，用干棉球輕輕拭凈表面粘液，以宮頸外口為圓心，用木制小腳刮板輕刮一周，避免損傷組織出血影響檢查結(jié)果。
⑵宮頸刷器取材法：將雙取器頂端的毛刷送入宮頸管內(nèi)，帶有毛刷的棱形架的斜面貼于宮頸外口表面，轉(zhuǎn)動(dòng)一周，取出雙取器，將套管上移，棱形架和毛刷成一直線，在玻片上涂抹。使用宮頸雙取器可同時(shí)采取鱗柱狀上皮交接處及宮頸管上皮兩處的標(biāo)本。
3.正常陰道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征
⑴陰道鱗狀上皮細(xì)胞 陰道及宮頸陰道部上皮細(xì)胞分為表層、中層及底層，其生長(zhǎng)與成熟受卵巢雌激素影響。女性一生不同時(shí)期及月經(jīng)周期不同時(shí)間，各層細(xì)胞比例均不相同。細(xì)胞由底層向表層逐漸成熟。鱗狀細(xì)胞的成熟過(guò)程是：細(xì)胞由小逐漸變大；細(xì)胞形態(tài)由圓變?yōu)橹坌�、多邊形；胞漿染色由藍(lán)染變?yōu)榉廴�；胞漿由厚變��；胞核由小變大，由疏松變?yōu)橹旅�。（圖5)
①底層細(xì)胞 相當(dāng)于組織學(xué)深棘層，按細(xì)胞形態(tài)、大小及胞漿多少而分為：
內(nèi)底層細(xì)胞：圓形，大小為中性多核白細(xì)胞的4～5倍，胞漿幅緣約與胞核直徑相等，圓形核，巴氏染色胞漿藍(lán)染。卵巢功能正常時(shí)此種細(xì)胞不出現(xiàn)。
外底層細(xì)胞：圓形，比內(nèi)底層細(xì)胞大，大小不一，約為中性多核白細(xì)胞的8～10倍，胞漿幅緣大于胞核直徑；巴氏染色呈淡藍(lán)色或淡綠色；核為圓形或橢圓形，染色質(zhì)細(xì)而疏松，核膜清楚。
②中層細(xì)胞 相當(dāng)于組織學(xué)淺棘層，是由底層逐漸向表層發(fā)育的移行層。接近底層者細(xì)胞呈舟狀；接近表層者細(xì)胞大小與形狀接近表層細(xì)胞。胞漿巴氏染色淡藍(lán)；核為圓形或卵圓形，染色質(zhì)疏松為網(wǎng)狀。
③表層細(xì)胞 相當(dāng)于組織學(xué)表層，細(xì)胞大，為多邊形，胞漿薄，透明；胞漿粉染或淡藍(lán)，核小固縮。核固縮是鱗狀細(xì)胞成熟的最后階段。
⑵柱狀上皮細(xì)胞
柱狀上皮細(xì)胞分為宮頸粘膜細(xì)胞及子宮內(nèi)膜細(xì)胞。
⑴宮頸粘膜細(xì)胞：有粘液細(xì)胞和帶纖毛細(xì)胞兩種。在宮頸刮片或?qū)m頸管吸片中均可見。
①粘液細(xì)胞呈高柱狀或立方狀，核在底部，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均勻，胞漿易分解而留下裸核。
②帶纖毛細(xì)胞呈立方狀或矮柱狀，帶有纖毛，核為圓形或卵圓形，位于細(xì)胞底部。
⑵子宮內(nèi)膜細(xì)胞：為低柱狀，較宮頸粘膜細(xì)胞小，約為中性多核白細(xì)胞的1～3倍。核為圓形，核大小、形狀一致，多成堆出現(xiàn)，胞漿少，邊界不清。
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圖5：鱗狀上皮組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)對(duì)照模式圖
⒋陰道脫落細(xì)胞在內(nèi)分泌方面的應(yīng)用 陰道鱗狀上皮細(xì)胞的成熟程度與體內(nèi)雌激素成正比。雌激素水平越高，陰道上皮細(xì)胞分化越成熟。
⑴陰道脫落細(xì)胞成熟程度指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)
①成熟指數(shù)（MI)：計(jì)數(shù)陰道上皮3層細(xì)胞在總細(xì)胞計(jì)數(shù)中的百分率。按底層、中層、表層順序?qū)懗�，如底�?、中層60、表層35，則MI應(yīng)寫成5/60/35。若雌激素水平增高，表層細(xì)胞百分率高，稱為右移；若雌激素水平低落，底層細(xì)胞百分率高，稱為左移；若中層細(xì)胞百分率高，稱為中移（也稱居中)；若3層細(xì)胞百分率相似，稱為展開（也稱分散型)。
②成熟值（MV)：按上述方法計(jì)數(shù)涂片中各鱗狀上皮細(xì)胞，按下列公式計(jì)算得出數(shù)值。MV＝低層細(xì)胞×0＋中層細(xì)胞×0.5＋表層細(xì)胞×1。MV＜50表示雌激素水平低落。
⑵性激素對(duì)陰道脫落細(xì)胞的影響
①雌激素水平低落：
當(dāng)極度低落時(shí)，涂片中幾乎全部為底部細(xì)胞，陰道上皮嚴(yán)重萎縮。胞核較小、深染，見于老年婦女和卵巢切除者；
中度低落，底層細(xì)胞占20～40%，并有白細(xì)胞和少量粘液。見于絕經(jīng)前及卵巢缺損者；
輕度低落者，底層細(xì)胞占20%以下。是雌激素維持陰道上皮正常厚度的最低水平。
②雌激素的影響：
有雌激素影響的涂片，基本上無(wú)底層細(xì)胞；
輕度影響時(shí)，表層細(xì)胞占20%以下，白細(xì)胞少。見于經(jīng)后至排卵前或接受小劑量雌激素治療的患者；
中度影響，表層細(xì)胞占20%～60%。見于排卵前期或接受中等劑量的雌激素治療；
高度影響，表層細(xì)胞占60%以上。見于排卵期或接受大劑量雌激素治療的患者；
當(dāng)表層細(xì)胞占90%以上，或持續(xù)在60%～70%，為雌激素過(guò)高的表現(xiàn)。見于卵巢顆粒細(xì)胞癌，子宮內(nèi)膜囊狀增生，子宮肌瘤，卵泡膜細(xì)胞癌等。
⑶性成熟期陰道脫落細(xì)胞的周期性變化 青春期之后，隨著卵巢發(fā)育成熟，陰道上皮細(xì)胞在月經(jīng)周期內(nèi)呈周期性變化。
①行經(jīng)期：周期第1～4天。涂片中可見大量紅細(xì)胞及成團(tuán)脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，伴有白細(xì)胞和粘液。經(jīng)末期卵泡開始發(fā)育，雌激素輕度影響，表層前細(xì)胞增多。
②卵泡期：周期第5～13天。卵泡發(fā)育至成熟，由于雌激素影響，表層前細(xì)胞發(fā)展為表層細(xì)胞并增多。陰道桿菌和粘液增多，白細(xì)胞和雜菌減少，背景較清晰。
③排卵期：周期第14～16天。雌激素高度影響，全部為表層細(xì)胞。表層細(xì)胞占50～70%。涂片背景清晰，胞質(zhì)鮮艷多彩，可見大量陰道桿菌及蛋清樣粘液。
④黃體期：周期第16～24天。受黃體影響，孕激素增多，表層細(xì)胞減少，主要是中層細(xì)胞。細(xì)胞聚集成堆，邊緣卷折，粘液變稠，白細(xì)胞和雜菌增多，陰道桿菌減少。
⑤經(jīng)前期：周期第25～28天，黃體萎縮，雌、孕激素下降，可無(wú)表層細(xì)胞，涂片中上皮細(xì)胞破碎，聚集成堆，邊緣不清，易見裸核和碎屑，白細(xì)胞和雜菌大量出現(xiàn)，陰道桿菌裂解、粘液粘稠。
⑷陰道脫落細(xì)胞檢查的臨床應(yīng)用 可了解卵巢功能狀況和雌激素的水平，以指導(dǎo)閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血、不孕癥等疾病的診斷與治療。
①閉經(jīng)：涂片檢查見有正常周期性變化，提示閉經(jīng)原因在子宮及其以下的部位；涂片中見中層和底層細(xì)胞，表層細(xì)胞及少或無(wú)，無(wú)周期性變化時(shí)，若FSH升高，提示病變?cè)诼殉玻贻p婦女)。涂片表示不同程度雌激素低落，或雌激素輕度影響；而FSH、LH均低，提示閉經(jīng)原因在垂體或下丘腦。
②功血
無(wú)排卵性功血：一般涂片表現(xiàn)中、高度雌激素影響，但也有較長(zhǎng)期處于低、中度雌激素影響。雌激素水平升高時(shí)MI右移顯著，當(dāng)雌激素水平下降時(shí)，出現(xiàn)陰道流血。
有排卵性功血：涂片表現(xiàn)周期性變化，MI右移明顯，中期出現(xiàn)高度雌激素影響，但排卵后，細(xì)胞堆積和皺褶較差或持續(xù)時(shí)間短。
⒌陰道細(xì)胞學(xué)診斷的報(bào)告形式 報(bào)告形式主要為分級(jí)診斷及描述性診斷兩種。
⑴分級(jí)診斷 我國(guó)多采用分級(jí)診斷。臨床常用巴氏5級(jí)分類法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
Ⅰ級(jí)：正常。為正常陰道細(xì)胞的涂片。
Ⅱ級(jí)：炎癥：細(xì)胞核普遍增大，淡染或有雙核。有時(shí)炎癥改變較重，染色質(zhì)較多者，需要復(fù)查。
Ⅲ級(jí)：可疑癌。主要是核異質(zhì)，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或雙核。
Ⅳ級(jí)：高度可疑癌。細(xì)胞有惡性特征，但在涂片中數(shù)量較少。
Ⅴ級(jí)：癌。具有典型的惡性細(xì)胞特征且量多。
⑵描述性診斷
TBS描述診斷的主要內(nèi)容包括：
①感染：有無(wú)真菌、細(xì)菌、原蟲、病毒等感染�？稍\斷滴蟲、假絲酵母菌陰道炎；細(xì)菌性陰道��；衣原體感染；單純性皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒感染；以及人乳頭瘤病毒（HPV)感染等。
②反應(yīng)性和修復(fù)性改變：如炎癥（包括萎縮性陰道炎)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器引起的上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變，以及放療后的反應(yīng)性改變。
③上皮細(xì)胞異常
鱗狀上皮細(xì)胞異常：a不典型鱗狀上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。b低度鱗狀上皮內(nèi)病變：包括HPV感染；鱗狀上皮輕度不典型增生；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅰ級(jí)。c高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變：包括鱗狀上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。d鱗狀上皮細(xì)胞癌。
腺上皮細(xì)胞異常：a絕經(jīng)后出現(xiàn)的良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞。b不典型腺上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。c宮頸腺癌。d子宮內(nèi)膜腺癌。e宮外腺癌。f腺癌，性質(zhì)及來(lái)源待定。
④其他惡性腫瘤細(xì)胞
（三)基礎(chǔ)體溫測(cè)定
基礎(chǔ)體溫（basal body tempeyaure,BBT)是機(jī)體處于最基本情況下的體溫。反映機(jī)體在靜息狀態(tài)下的能量代謝水平。
1.原理 在月經(jīng)周期中隨不同時(shí)期雌、孕激素分泌量的不同，基礎(chǔ)體溫呈周期性變化。在月經(jīng)后及卵泡期基礎(chǔ)體溫較低，排卵后因卵巢有黃體形成，產(chǎn)生的孕酮有致熱作用，孕酮作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫上升0.3～0.50C，一直持續(xù)到經(jīng)前1～2日或月經(jīng)第一日，體溫又降至原來(lái)水平。因此，正常月經(jīng)周期，將每日測(cè)得的基礎(chǔ)體溫連線則成雙相曲線。若無(wú)排卵，基礎(chǔ)體溫?zé)o上升改變而呈單相曲線。正常排卵婦女體溫升高后應(yīng)持續(xù)12～14天。
2.測(cè)定方法 每晚睡前將體溫表水銀柱甩至360C以下，并放在伸手可取的地方。次日清晨醒后，不講話，不活動(dòng)，將體溫表放于舌下，測(cè)口腔溫度5分鐘。每日測(cè)量時(shí)間最好固定。將測(cè)得的結(jié)果逐日記錄于基礎(chǔ)體溫單上，連成曲線。并將生活中有關(guān)情況如月經(jīng)期、性生活、失眠、感冒等可影響體溫的因素及所用的治療都記錄體溫單上。一般需連續(xù)測(cè)量，至少3個(gè)周期以上。
3.臨床應(yīng)用
⑴指導(dǎo)避孕與受孕：育齡期婦女，排卵期在下次月經(jīng)來(lái)潮前的14天左右�；A(chǔ)體溫上升4日后可肯定以排卵，此時(shí)至月經(jīng)來(lái)潮前的10天稱安全期。基礎(chǔ)體溫上升前后2～3日是排卵期的范圍，易受孕稱易孕期。因此可指導(dǎo)避孕及受孕。
⑵協(xié)助診斷妊娠：妊娠后由于妊娠黃體的作用，雌、孕激素水平增高，基礎(chǔ)體溫于排卵后持續(xù)升高，基礎(chǔ)體溫上升持續(xù)3周以上，則提示有妊娠可能。
⑶協(xié)助診斷月經(jīng)失調(diào)：基礎(chǔ)體溫可反映排卵功能。無(wú)排卵性功血者基礎(chǔ)體溫為單相。排卵性月經(jīng)失調(diào)，以基礎(chǔ)體溫上升持續(xù)時(shí)間、體溫高低、下降方式，來(lái)推斷黃體功能狀態(tài)。若黃體期短于11日，屬黃體過(guò)早萎縮；若持續(xù)時(shí)間雖正常，但體溫上升幅度＜0.30C，可能是黃體發(fā)育不良，孕酮分泌不足；若基礎(chǔ)體溫雖為雙相，但下降緩慢，可能是黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。經(jīng)藥物治療后也可用基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)和判定療效。
⑷檢查不孕原因：測(cè)量基礎(chǔ)體溫可了解卵巢功能、有無(wú)排卵及黃體功能。
⑸診斷閉經(jīng)：如基礎(chǔ)體溫為雙相，閉經(jīng)的病變?cè)谧訉m；基礎(chǔ)體溫為單相，閉經(jīng)的病變部位可能在卵巢或垂體、下丘腦。
[實(shí)習(xí)小結(jié)]
第二節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制
[實(shí)習(xí)目的]
在學(xué)習(xí)正常分娩理論知識(shí)和觀看教學(xué)光盤的基礎(chǔ)上，通過(guò)在模型上的操作練習(xí)，掌握分娩機(jī)制和接生方法，為臨床實(shí)踐操作奠定基礎(chǔ)。
[實(shí)習(xí)時(shí)間]
2 課時(shí)。
[實(shí)習(xí)器材]
無(wú)菌手套、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、肥皂水、無(wú)菌接生包等。
[實(shí)習(xí)步驟]
一、觀看示范
（一)四步觸診法
⑴觸診 首先手測(cè)宮底高度，用軟尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍值。然后用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露部是否銜接。在做前三步手法時(shí)，檢查者面向孕婦，做第四步手法時(shí)，檢查者應(yīng)面向孕婦足端。
第一步手法：檢查者兩手置于子宮底部，測(cè)量宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹相對(duì)輕推，判斷宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。
第二步手法：檢查者左右手分別置于腹部?jī)蓚?cè)，一手固定，另手輕輕深按，兩手交替，仔細(xì)分辨胎背及胎兒四肢的位置，以間接判斷胎方位。平坦飽滿部分為胎背，可變形的高低不平部分是胎兒肢體，若胎兒肢體活動(dòng)，更易診斷。
第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎兒先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)確定是否銜接。若胎先露部仍浮動(dòng)，表示尚未入盆；若已銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。
第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向深按，再次核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，以及胎先露部入盆的程度。
（二)聽胎心音 妊娠20周后，在靠近胎背上方的腹壁能聽到有節(jié)律的胎心音，速率為120~160次/分。枕先露時(shí)，胎心音在臍的右（左)下方；臀先露時(shí)，胎心音在臍的右（左)上方；肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。
（三)骨盆外測(cè)量
①髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x。正常值為23~26 cm
②髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x。正常值為25~28 cm
③骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量從第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離。正常值為18~20cm。
④坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值為8.5~9.5cm。
⑤粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)晒晒谴致⊥饩壍木嚯x，正常值為28~31cm。
⑥恥骨弓角度：用左右手拇指指尖斜著對(duì)攏，放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支的上面，測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度，為恥骨弓角度。正常值為90°，若小于80°為不正常。
（四)枕先露分面機(jī)制
⑴銜接(engagement) 胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)達(dá)到或接近坐骨棘水平稱為銜接。胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑進(jìn)入，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，銜接時(shí)胎頭矢狀縫落在骨盆入口的右斜徑上，胎頭枕骨位于骨盆入口的左前方，胎頭銜接意味著沒(méi)有頭盆不稱。
⑵下降(descent) 胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱下降。下降貫穿在分娩全程中，與其他動(dòng)作m.52667788.cn/yishi/相伴隨，下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇期少許退縮，臨床上以觀察胎頭下降的程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志之一。
⑶俯屈(flexion) 胎頭以枕額徑下降至骨盆底時(shí)，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頦接近胸部，使胎頭銜接時(shí)的枕額徑變?yōu)樽钚〉恼硐虑柏稄�，以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進(jìn)一步下降。
⑷內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation) 胎頭圍繞骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動(dòng)作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭適應(yīng)中骨盆及出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)，有利于胎頭下降。枕先露時(shí)，胎頭枕部位置最低，枕左前位的胎頭向母體前方旋轉(zhuǎn)45。為內(nèi)旋轉(zhuǎn)，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下方。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。
⑸仰伸(extention) 當(dāng)胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后繼續(xù)下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)，兩者的共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向上，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。
⑹復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation) 胎兒娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降，胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°稱復(fù)位，胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前肩（右肩)向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，胎兒雙肩徑與出口前后徑呈相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。
胎兒完成外旋轉(zhuǎn)后，前肩在恥骨弓下方娩出，繼之后肩在會(huì)陰部娩出，然后胎體及其下肢隨之娩出。
二、模型操作
利用骨盆模型、足月胎兒、分娩機(jī)轉(zhuǎn)模型進(jìn)行示教和實(shí)踐操作。
[實(shí)習(xí)小結(jié)]
胎兒分娩步驟。
