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范文題目-分析溫心外科技術(shù)的臨床應(yīng)用效果
溫心外科(WarmHeartSurgery)是近年來心臟外科領(lǐng)域出現(xiàn)的新技術(shù)，系在常溫體外循環(huán)和連續(xù)灌注溫氧合血心停搏液心肌保護(hù)下施行心內(nèi)直視手術(shù)。自從1989年Licht-enstein等人首次報導(dǎo)他們的經(jīng)驗后，有關(guān)溫心外科技術(shù)臨床應(yīng)用和實驗研究的報導(dǎo)不斷增多。由于該技術(shù)完全放棄了長期以來被認(rèn)為無論對體外循環(huán)下全身各重要臟器和冠狀動脈血流阻斷后的心臟都具有重要保護(hù)作用的低溫措施，以及改傳統(tǒng)低溫停跳缺血性心肌保護(hù)為常溫停跳供血性心肌保護(hù)，引起了人們的極大關(guān)注，在許多方面還存在著爭論。本文就溫心外科技術(shù)研究進(jìn)展概況綜述如下。
1溫心外科技術(shù)產(chǎn)生的基礎(chǔ)和主要理論依據(jù)
溫心外科技術(shù)雖然包括體外循環(huán)和心肌保護(hù)二大方面，但其產(chǎn)生的基礎(chǔ)主要是基于術(shù)中心肌保護(hù)技術(shù)研究的進(jìn)展。其理論依據(jù)涉及①工作和停跳后心肌耗氧特點；②低溫對心肌的有害作用以及對含血停搏液使用的影響；③缺血和再灌注對心肌的損傷等方面。
心肌能耗主要用于其收縮時的電機(jī)械作功，一旦心臟停搏其氧耗量僅為工作狀態(tài)的10%。目前臨床上使用的含鉀量為15?30mmol/L的各種停搏液能在數(shù)秒內(nèi)使心臟停搏在舒張期，用血紅蛋白含量80g/L的血液以SOml/min的速度灌注即可滿足常溫停搏心臟的有氧代射。低溫雖然能降低心肌的基礎(chǔ)代謝率，增加對缺血的耐受性，但在心臟電機(jī)械活動完全靜止后，溫度要降到ire才具有進(jìn)一步減少心肌耗氧的作用，即低溫與化學(xué)停搏方法配合其減少耗氧作用有限，至多占5%。深低溫會對心肌產(chǎn)生許多有害作用，如降低細(xì)胞膜脂質(zhì)液態(tài)性，抑制膜酶及離子汞功能，影響其通透性、運輸功能，抑制心肌能量產(chǎn)生和利用等。另外，低溫下血紅蛋白氧離曲線左移，冠脈血管反應(yīng)能力下降，阻力增加。紅細(xì)胞變形能力差，這就限制了用血作為停搏液成份時其供氧等作用的發(fā)揮，并易造成微血管栓塞，影響微循環(huán)灌注等。近年來大量研究表明，缺血和缺血后再灌注均是造成心肌損傷的重要環(huán)節(jié)，即是在低溫停搏液的保護(hù)下也是如此。80年代，許多實驗及臨床研究都表明，溫誘導(dǎo)及末期溫血控制性再灌注有利于能量貯存，再生和心功能的恢復(fù)。Lichtenstein指出：理想的心肌保護(hù)方法可以用氧合溫血持續(xù)灌注電機(jī)械活動停止的心肌獲得。并強(qiáng)調(diào)這種方法的關(guān)鍵是溫血停搏液加連續(xù)灌注。
2溫心外科技術(shù)
2.1心肌保護(hù)：原則上是用溫血停搏液連續(xù)灌注，但具體方法各家稍有變化。大多數(shù)醫(yī)院沿用Lichtenstein方法，即用血和Fremes’液（晶體停搏液)按4:1比例混合后，按鉀濃度分為高、低兩種，高鉀液用于誘導(dǎo)停搏(K+:20?25mmol/L)，低鉀液用于術(shù)中維持（K+:7?9mmol/L)。誘導(dǎo)時灌速為300ml/min，共5?7分鐘，維持時灌速75?125ml/rnin。除鉀濃度外，停搏液其它理化性質(zhì)相同，血細(xì)胞比容（HCT):0.20～0～22，灌注時溫度為37X：。另一些醫(yī)院采用所謂“無稀釋法”?，即用注射泵注入鉀離子于灌注心臟的血液中，灌注心臟的血流量和泵入鉀離子量均可根據(jù)手術(shù)不同時期調(diào)節(jié)，以保持誘導(dǎo)時進(jìn)入心臟血液中K+濃度為25mmol/L，維持期間在7?12mmol/L，鉀離子的注入根據(jù)術(shù)中心電有無活動可持續(xù)或間斷。其中q為氣化鉀注射速度(ml/h)，Q為灌注心臟的血流量（ml/min)，為病人血鐘濃度，K2為注射器中鉀溶液濃度（為減少晶體液注入量多為高濃度：17%氣化鉀)，P為混合后進(jìn)入心臟時鉀濃度。
莊世才等人用新鮮庫血與體外循環(huán)預(yù)充液按1:1?3:2比例混合后加入氯化鉀調(diào)節(jié)鉀離子濃度，分為誘導(dǎo)停搏液，術(shù)中維持液和末期灌注液三種，鉀濃度分別為25mmol/L，9mmol/L和5mmol/L，氧合后溫浴，靠重加壓灌注，灌速分別是300ml/min、30?50ml/min、120ml/mino在灌注方法上，由于手術(shù)類型不同和認(rèn)識，習(xí)慣等差別，有順灌（從主動脈根部)法，逆灌法(從冠狀靜脈竇)和順、逆結(jié)合法，如順灌誘導(dǎo)停搏后逆灌維持。有關(guān)各種方法在溫心外科中應(yīng)用的合理性是目前爭論的重點之一。但一般認(rèn)為對多枝冠狀動脈疾病行搭橋術(shù)，主動脈瓣關(guān)閉不全或二者聯(lián)合手術(shù)時，逆灌法可能更有利于心肌保護(hù)和手術(shù)操作，逆灌時壓力應(yīng)小于40mmHg(5.3kPa)為宜。2.2體外循環(huán)：采用高流量（80?100ml/kg)灌注，術(shù)中靠間斷或持續(xù)復(fù)溫保持中心溫度在35?37X：。必要時配合血管活性藥物(如苯腎上腺素、硝普鈉等)或增加液體維持平均動脈壓＞6.GSkPaGOmmHgh最近，一些醫(yī)院傾向于淺低溫體外循環(huán)下用溫血停搏液連灌，中心溫度在32～35X：，血停搏液溫度為35～37"C，認(rèn)為這樣有利于腦、腎等重要臟器保護(hù)和減少血停搏液使用量。
3臨床應(yīng)用效果及實驗對比研究
Lichenstein等報告的308例溫心外科各類手術(shù)病人中，22例主動脈阻斷時間超過3小時，自動復(fù)跳率100%，復(fù)跳后平均輔助循環(huán)時間僅17分，心搏量恢復(fù)迅速。另一組與冷血停搏液對比的結(jié)果顯示，術(shù)后低排發(fā)生率降低。個別病人主動脈阻斷時間長達(dá)393分鐘，脫機(jī)順利，術(shù)后不須主動脈內(nèi)球囊反搏及升壓藥支持。心功能恢復(fù)良好。Las-sana等的報告中有16例主動脈阻斷時間超過80分，而這些病人無1例死亡。他認(rèn)為手術(shù)死亡率與主動脈阻斷時間無關(guān)。Salerno、Tasdemir、Menasche莊世才等許多臨床應(yīng)用效果都表明，溫心外科病人自動復(fù)跳率高、低排、圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率低，術(shù)后心功能恢復(fù)迅速。
Menasche等⑴對31例溫心外科病人術(shù)中進(jìn)出心臟血液的丙二醛、彈性蛋白酶，維生素E等指標(biāo)進(jìn)行了測定，術(shù)中及開放主動脈后，上述指標(biāo)基本維持在穩(wěn)定水平，說明該方法可以避免心肌缺血/再灌注損傷。Tas-demir莊世才等對比研究了溫心外科病人心肌超微結(jié)構(gòu)的改變。發(fā)現(xiàn)主動脈阻斷90分鐘和再灌注后，溫心外科病人心肌超微結(jié)構(gòu)改變輕微，而使用低溫停搏液間斷灌注心肌保護(hù)的病人則呈現(xiàn)出較明顯的破壞性改變，如線粒體腫脹，甚至肌原纖維斷裂。Yau等人對比研究了用溫血停搏液順灌，逆灌與低溫血停搏液順灌，逆灌病人的心肌氧耗量，乳酸產(chǎn)生，腺苷產(chǎn)生及其降解產(chǎn)物等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)溫血停搏液持續(xù)順灌組術(shù)中心肌ADP，AMP穩(wěn)定，雖然停搏后三磷酸腺苷(ATP)含量有所下降，攝氧量較多，但再灌注后無顯著變化，術(shù)后48小時內(nèi)心肌酸激酶同功酶(CK-MB)總釋放量最少。有些實驗研究顯示對于有冠狀動脈狹窄/梗塞的心臟，持續(xù)灌注溫血停搏液并不比逆灌或間斷灌注冷血停搏液提供更好的心肌保護(hù)，心臟能量貯備，左室作功等指標(biāo)不佳，認(rèn)為溫缺血可能進(jìn)一步加重狹窄血管支配區(qū)心肌的損傷。而Ting等的研究表明，與冷晶體心停搏液比較，用溫血停搏液保護(hù)的急性缺血后兔心，左室功能恢復(fù)快，認(rèn)為低溫會加重左室功能衰竭。Liu等人的研究發(fā)現(xiàn)，用溫血停搏液連續(xù)灌注停跳120分再灌注60分的心臟，心肌肌漿網(wǎng)攝鈣能力和左室功能恢復(fù)情況均優(yōu)于用冷血停搏液間斷灌注的對照組，他認(rèn)為低溫停搏液間斷灌注可導(dǎo)致心肌抑頓(Stiimned)，Ca2+-ATP酶活性下降，損傷肌漿網(wǎng)的攝轉(zhuǎn)功能。Murphy與Armour研究表明，溫心外科技術(shù)有利于保護(hù)心臟輸出交感視經(jīng)功能和冠狀血管的反應(yīng)能力，而心臟局部深低溫會損傷其卩腎上腺素能受體，抑制輸出交感神經(jīng)功能，影響術(shù)后心室功能的恢復(fù)。
4溫心外科技術(shù)與其它臟器的保護(hù)
常溫體外循環(huán)使腦、腎等全身臟器均處于常溫控制血流灌注狀態(tài)。因此溫心外科技術(shù)對腦、腎等重要臟器的影響也是人們關(guān)心的問題。Rousou等人報導(dǎo)，盡管在高流量灌注下，溫心外科病人腦部并發(fā)癥增多。ChristakisM的研究發(fā)現(xiàn)，溫心外科病人術(shù)中為維持灌注壓和灌注量需加入較多的晶體液，血管收縮藥物用量也大。他認(rèn)為溫心外科病人的全身血管與全身中度低溫的病人相比處于或相對處于擴(kuò)張狀態(tài)。因為病人術(shù)中尿量相等，推測溫心外科病人術(shù)后水鈉體存多，加之停機(jī)時血鉀水平常較高，部分病人需用胰島素和速尿糾正，這就增加了腎臟清除負(fù)擔(dān)。Menasche等人的對比研究表明，溫心外科病人術(shù)中肝素用量與傳統(tǒng)中低溫病人無差別。等人的研究發(fā)現(xiàn)溫心外科病人術(shù)后血小板功能恢復(fù)快，術(shù)后失血量少，他認(rèn)為低溫會加重體外循環(huán)對血小板的破壞。但Martin的觀察結(jié)果卻與此相反，溫心外科病人失血量較多。
5溫心外科技術(shù)應(yīng)用中的問題及有待研究的問題
5.1應(yīng)用中的問題：①術(shù)野出血，連續(xù)血停搏液灌注易造成術(shù)野模糊，Lichtenstein等[1—3]認(rèn)為必要時可暫停幾分鐘或減少灌注速度，累計停灌時間在15分以內(nèi)不會影響心肌保護(hù)效果。但常溫心肌代謝率較高，溫缺血心肌損傷也是人們擔(dān)心的問題。莊世才等人采用淺低溫下連灌血停搏液，維持速度只有40ml/rnin，臨床效果也很好。他認(rèn)為淺低溫可減少血停搏液使用量，不影響血停搏液優(yōu)點的發(fā)揮。②術(shù)畢高血鉀，對需時較長的手術(shù)，連續(xù)高鉀停搏液灌注，術(shù)畢血鉀水平較高，影響心臟復(fù)蘇，擴(kuò)張周圍血管，增加處理上的困難。術(shù)中加強(qiáng)利尿，采用高滲糖加胰島素促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移是有效措施。一般認(rèn)為停機(jī)時使血鉀低于7mmol/L較為安全。③低鈉性血液稀釋:術(shù)中為維持灌注壓或量，使用較多晶體液時可出現(xiàn)低鈉血液稀釋。若Hb<80g/L則有影響器官供氧，引起細(xì)胞水腫的危險。術(shù)程中應(yīng)注意控制晶體液用量。加血或膠體預(yù)充和加用血濾是重要的預(yù)防措施。5.2有待進(jìn)一步研究的問題:溫心外科技術(shù)盡管臨床應(yīng)用已取得了較好的效果，但作為新技術(shù)，有許多問題尚待進(jìn)一步研究。Roe、Buckberg等人都提出了指導(dǎo)性意見，現(xiàn)將這些問題歸納如下。①為滿足心肌代謝需要，特別是有左/右心肌肥厚的病人，合理的溫血停搏液灌注量應(yīng)該是多大。②術(shù)中允許停灌多長時間不致于發(fā)生缺血性損傷；③理想的血停搏液組成。與冷血停搏液比較該有何不同。④為減輕血液稀釋，理想的血與停搏液比例應(yīng)為多大，而且在血停搏液必須中斷后，在再灌注時仍具有優(yōu)點高血鉀、高血糖發(fā)生情況怎樣?如何處理，是否需要專門的技術(shù)和設(shè)備；⑥全身高流量灌注會不會增加失血量；⑦腦部并發(fā)癥如何？如何預(yù)防。搏動性灌注，血管活性藥物和降低血粘滯度能否克服腦部并發(fā)癥，常溫體外循環(huán)是否優(yōu)于全身中度，淺度低溫旦術(shù)中體外循環(huán)故障如何在常溫腦缺血并發(fā)癥發(fā)生前有限的時間內(nèi)糾正；⑨低溫的有害作用是否充足而使我們放棄它方便，安全的長處。通過改進(jìn)，低溫停搏液能否達(dá)到更滿意的心肌保護(hù)效果。這些問題將有待于進(jìn)一步研究、證實、改進(jìn)和完善。
作者：河南省肺科醫(yī)院心血管病區(qū)（白振祥綜述)莊世才張大新審校。
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