皮片移植術(shù) 皮片是指一塊單純皮膚,或不含皮下脂肪組織的皮膚。由身體某一部位取皮片移植于另一部位,稱為皮片移植術(shù)。供皮的部位稱為供皮區(qū),受皮的部位稱為受皮區(qū)。 [皮片的分類和特點(diǎn)] 臨床常用的皮片分為表層皮片、中厚皮片和全厚皮片三類。 1.表層皮片(也稱刃厚皮片) 表層皮片包括表皮層和極少的真皮乳頭層,是最薄的皮片。它的主要優(yōu)點(diǎn)是生活力強(qiáng),能較長時(shí)間地依靠血漿滲透維持生存,故在血運(yùn)不良的創(chuàng)面或有輕度感染的肉芽創(chuàng)面上均易成活。同時(shí),表層皮片切取容易,供皮區(qū)不受限制,且在同一供皮區(qū)可以反復(fù)切取,供皮區(qū)愈合迅速,不遺留瘢痕,尤以頭皮最為理想。但其缺點(diǎn)是質(zhì)地脆弱,缺乏彈性,不耐磨壓。后期皺縮,色澤深暗,外形不佳。 2.全厚皮片 全厚皮片為最厚的皮片,包括表皮和真皮的全層。全厚皮片因?yàn)楦挥姓嫫觾?nèi)的彈力纖維、腺體和毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu),其優(yōu)點(diǎn)為成活后收縮少,色澤好,堅(jiān)固柔韌,能耐磨壓和負(fù)重。但全厚皮片僅能在新鮮創(chuàng)面生長,且手術(shù)操作復(fù)雜,要求較高,供皮區(qū)又不能自行愈合,倘若不能直接縫合時(shí),尚需另取非全厚皮片覆蓋閉合,因此在使用面積上常受限制。近年來,有超過全厚皮片、包含真皮下血管網(wǎng)皮片移植的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用報(bào)告。
3.中厚皮片 中厚皮片包括表皮和部分真皮;依據(jù)包含真皮多少不同,又分為厚,薄兩種。中厚皮片的厚度界于全厚和表層皮片之間,兼有兩者的優(yōu)點(diǎn),易于成活,功能較好,應(yīng)用范圍廣泛,為成形術(shù)中最常使用的皮片。但在供皮區(qū)常有增厚的瘢痕遺留,稱為增生性瘢痕,是其主要缺點(diǎn)[圖1]。 [適應(yīng)證] 皮片移植術(shù)主要用于修復(fù)體表軟組織的淺層缺損。無論是無菌操作下形式的新鮮創(chuàng)面,或有細(xì)菌感染的肉芽創(chuàng)面,均可行皮片移植術(shù),以防止影響功能的瘢痕攣縮或形態(tài)異常。此外,皮片還可用于填補(bǔ)與身體表面相通的腔穴管道,如口腔、鼻腔、陰道、眼窩的內(nèi)壁粘膜缺損;也可將皮片作成管形用于修復(fù)阻塞的鼻淚管,或延長尿道下裂的尿道等。 異體皮片的移植 除同卵攣生間的移植外,只能短時(shí)間成活。移植后,早期雖能與受皮創(chuàng)面間建立血液循環(huán),與自體植皮相似,但數(shù)日后即發(fā)生排斥反應(yīng)。異體皮片主要應(yīng)用于大面積深度燒傷時(shí),自體皮不足,作為生物性敷料暫時(shí)封閉創(chuàng)面挽救生命。 表層皮片主要用于閉合創(chuàng)面。如三度燒傷創(chuàng)面,即可用表層皮片消滅創(chuàng)面;也可用于閉合血運(yùn)極差以及細(xì)菌感染的創(chuàng)面等。此外,口腔、鼻腔手術(shù)創(chuàng)面也需要用此種皮片修復(fù)。 全厚皮片通常用于顏面、頸部、手掌、足跖等磨壓和負(fù)重多的部位。 中厚皮片廣泛地運(yùn)用在各類新鮮創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面,根據(jù)受皮區(qū)的部位決定中厚皮片的厚薄。 [供皮區(qū)的選擇原則] 1.選擇皮面寬闊,平坦的區(qū)域。如大腿內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、腹壁及胸壁等處,可以大量取皮,也容易切取。 2.供皮區(qū)應(yīng)不影響日后局部的功能。如關(guān)節(jié)部位禁忌取厚皮片。 3.供皮區(qū)的包扎應(yīng)不影響受皮區(qū)的血運(yùn)。如肢體遠(yuǎn)端植皮時(shí),供皮區(qū)盡量不選在同側(cè)的近端,以免繃帶壓迫,造成遠(yuǎn)端充血,影響皮片成活。 4.供皮區(qū)應(yīng)選在不易受污染的部位。如幼兒不宜自臀部取皮。 5.供皮區(qū)的選擇,應(yīng)注意受皮區(qū)的特點(diǎn)。如面部或體表相通的腔穴管道植皮時(shí),應(yīng)選擇在毛發(fā)稀少的區(qū)域。活伱嬷财み應(yīng)注意選擇色澤相近的皮片,需要皮片小者可取自耳后部或鎖骨上窩,需要皮片大者可取自上臂內(nèi)側(cè)或側(cè)胸壁部。 6.供皮區(qū)應(yīng)盡量選擇在隱蔽的區(qū)域。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.改善全身情況 如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況,須先行治療。 2.肉芽創(chuàng)面需經(jīng)過一段時(shí)間的準(zhǔn)備,包括通暢引流,勤于更換敷料及鹽水濕敷(一般濕敷2~3日),適當(dāng)加壓包扎,抬高患肢,待肉芽色澤新鮮紅潤,質(zhì)地堅(jiān)實(shí)無水腫,分泌物少,周圍創(chuàng)緣無炎癥現(xiàn)象,方能進(jìn)行植皮。如肉芽組織高者可行削除。 3.新鮮創(chuàng)面應(yīng)按清創(chuàng)步驟進(jìn)行處理,使創(chuàng)面無活動(dòng)性出血和壞死組織,邊緣修剪整齊。 4.供皮區(qū)應(yīng)于手術(shù)前1日剃毛,用肥皂水刷洗,擦干后用酒精涂拭,以無菌巾包扎,不能用烈性殺菌消毒劑(如碘酊等),以免損害表皮,降低皮片活力。手術(shù)時(shí)用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。 [麻醉]
一般植皮面積大者多用全麻;面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉,或其他神經(jīng)m.52667788.cn阻滯麻醉。如在局麻下用取皮機(jī)取中厚皮片時(shí),需特別注意進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在取皮區(qū)的四角或邊緣,由此點(diǎn)作扇形浸潤;不要在取皮區(qū)內(nèi)進(jìn)針,以免局麻針孔滲液,影響膠水的粘稠性[圖2]。 [手術(shù)步驟] 1.體位 病人的體位按供皮區(qū)和受皮區(qū)的部位而定,以便于無菌操作為原則。通常供皮區(qū)多選擇在大腿內(nèi)側(cè)及胸、腹壁,故一般取仰臥位。下肢供皮時(shí),該下肢應(yīng)外展、外旋,膝關(guān)節(jié)屈曲,使切取皮片方便。 2.切取皮片 、疟韺雍椭泻衿て那腥 手法切。簻(zhǔn)備刃長、薄而鋒利的切皮刀一反映(或用直鉗夾持剃須刀片),木板兩塊,將切皮刀浸入75%酒精內(nèi)消毒60分鐘(不用煮沸消毒法,以保持其鋒利)。 供皮區(qū)要保持平坦而緊張,皮下的肌肉要松弛。
如在大腿或上臂取皮時(shí),助手用一只手在供皮區(qū)對(duì)側(cè)將皮橫向拉緊,另一只手持木板將供皮區(qū)皮膚縱向拉緊;術(shù)者一手持木板于相反方向拉平皮膚,另一手持刀,將刀片滴小量鹽水潤滑后,一般與皮面呈15°角切入皮膚,作拉鋸樣往返動(dòng)作向前推進(jìn),隨切隨將木板后退。動(dòng)作宜均勻、平穩(wěn)、迅速[圖3]。 表層皮片色灰黃,隱約可見皮片下刀片,創(chuàng)面有多數(shù)滲血點(diǎn)。中厚皮片色灰白,不能透過皮片看到下面的刀片,創(chuàng)面有大而散在的出血點(diǎn);如有脂肪露出,表明已成全厚皮片。
機(jī)械切。河檬址ㄇ腥〈髩K中厚皮片往往不理想,需用鼓式取皮機(jī)切。灰部捎脻L軸式取皮刀或電動(dòng)取皮機(jī)切取[圖4~6]。 鼓式取皮機(jī)由機(jī)架和機(jī)身兩個(gè)部分組成。機(jī)身又分鼓面、手柄和刀架等主要組成部分,盛在消毒盒內(nèi)。使用前應(yīng)先檢查機(jī)件是否完整,鼓面是否潔凈,刀片是否銳利,以及刀片裝好后刻度調(diào)節(jié)是否靈敏。然后,將消毒氣窗打開,用包布包好,行高壓消毒。使用時(shí),打開包布和消毒盒,將取皮機(jī)連同機(jī)架放在手術(shù)臺(tái)上。刀片用消毒液浸泡消毒后取出,用鹽水沖洗干凈,放入刀架,對(duì)準(zhǔn)位置,放平后拉緊夾刀板。 取皮厚度可通過旋轉(zhuǎn)刻度盤來調(diào)整,一般成人約為:表層皮片在0.2~0.25mm,薄的中厚皮片在0.3~0.45mm,厚的中厚皮片在0.55~0.65mm。取皮前,將紗布折疊5~6層,剪成2×2cm2,用止血鉗夾好,制成紗布刷兩把。先取一把蘸膠水先涂鼓的開端和兩邊,再依次均勻涂刷鼓面(先縱行后橫行涂刷兩次)。供皮區(qū)同樣先用乙醚洗凈后用膠水均勻涂拭。 還可用專供取皮用的兩面膠膜,將膠膜粘在鼓面上,供皮區(qū)也不中國衛(wèi)生人才網(wǎng)用再涂膠水,既易于操作,效果又好。 待鼓面和供皮區(qū)膠水全干后,左手持取皮機(jī)柄,右手拇指,示指與中指持手柄,將鼓面的開端放在供皮區(qū)一端,緊壓半分鐘,供鼓面與皮膚粘緊。然后,左手輕輕提起取皮機(jī)并向前推,使鼓面與皮膚粘得更牢。把刀刃接近粘合處,右手作拉鋸狀動(dòng)作切取皮片,切取達(dá)到預(yù)定長度后,將刻度轉(zhuǎn)到最大限度,使刀刃遠(yuǎn)離鼓面,將鼓面拉離皮膚,以剪刀剪下皮片備用。如所需皮片大小超過一鼓面時(shí)(10×20cm2),在切完一鼓面后可不剪斷,僅將皮片揭離鼓面,重新涂膠,將厚皮片穿入刀架與鼓面之間的間隙,繼續(xù)向下粘起切割。按同樣方法,也可切取寬于鼓面的皮片,以免縫接[圖7⑴~⑻]。
、迫衿て那腥 ∪衿て浦矔r(shí),如能保持皮片原來的張力,最易成功。因此,切取前,應(yīng)按受皮區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀,用紗布或薄塑料膜剪制受皮創(chuàng)面的樣型,然后依樣切取。切入深度以不進(jìn)入皮下脂肪為度。最理想的全厚皮片切取后的創(chuàng)面可見纖維組織網(wǎng)格,網(wǎng)格內(nèi)顯露脂肪。由一端作一針或數(shù)針牽引線,拉起切口邊緣后,于真皮層和脂肪之間作銳性切割,取下皮片。 為了便于分離和掌握厚度,可將示指橫放在翻轉(zhuǎn)的皮片下,助手壓緊供皮區(qū),保持皮膚緊張平坦,以利操作。也可將皮膚,皮下組織一并切下,再將皮片的脂肪剪除而成全厚皮片[圖8 ⑴~⑷]。供皮區(qū)的創(chuàng)面可直接縫合。
3.皮片移植固定 將切取的皮片植于已做好術(shù)前準(zhǔn)備的創(chuàng)面上固定包扎。固定方法分為縫合固定和非縫合固定兩種。 、趴p合固定法:這種固定法適用于無菌創(chuàng)面的植皮。先將皮片略加剪裁,使之適合受皮區(qū)創(chuàng)面形狀,將其貼緊。縫合時(shí)皮片應(yīng)有一定張力,不能過松,亦不可過緊。將皮片與創(chuàng)緣作間斷縫合,每隔1~3針保留一根長線頭,分組將鄰近的幾根縫線用一止血鉗夾住,以免互相纏結(jié)和作結(jié)時(shí)拉力不均。縫合后,注意將皮片下積液用鹽水沖洗排凈,然后在皮片上平攤含抗生素的鹽水紗布,均勻蓋上松散的紗布團(tuán),使壓力平均,特別應(yīng)注意壓好皮片的邊緣,使皮片與創(chuàng)面貼緊。用保留的長線頭扎緊紗布團(tuán)(包裹包扎),再在外面加上敷料包扎。為使固定牢靠,可加膠布數(shù)條扎緊。在創(chuàng)面凹凸不平或極難保持不動(dòng)的部位植皮時(shí),除用上述方法固定外,還可用穿過皮片和創(chuàng)面基底的間斷縫合,加墊小紗布卷壓迫后結(jié)扎[圖9 ⑴~⑷]。
肉芽創(chuàng)面行表層皮片移植不易固定時(shí),也可于邊緣縫合數(shù)針作包裹包扎。 、品强p合固定法:肉芽創(chuàng)面多用此法,因縫合固定不利于引流,創(chuàng)緣脆弱也不耐縫合牽拉。一般將皮片切成郵票狀或大片皮片,直接貼在創(chuàng)面上,皮片間保持一定間距,便于分泌物的引流。肉芽組織不需剪除,皮片要舒展平坦,緊貼創(chuàng)面。 創(chuàng)面小或容易包扎的部位,植皮后先用大于創(chuàng)面的一薄層鹽水紗布平蓋在上面,其上用多塊松散的干紗布均勻壓平,上面再敷干紗布與棉墊包扎。 大面積植皮或難于包扎的部位(如面部、臀部、會(huì)陰部等),可行暴露法,不敷蓋任何敷料,隨時(shí)小心清除創(chuàng)面分泌物。此外,取得病人充分合作,保持室溫恒定及通風(fēng)良好等也很重要。 在與體表相通的腔穴管道(如眼窩、口腔、陰道等部位)植皮時(shí),因受視野的限制,無法縫合固定,只能作少數(shù)縫合,然后用紗布、膠皮管或牙印模膠堵塞作支持固定。 [術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.止血要徹底,否則易致皮片下積血,使皮片與創(chuàng)面分離,影響成活。 2.瘢痕切除要徹底,如瘢痕切除不徹底易滲血且血運(yùn)差影響皮片的成活。 3.皮片移植后,皮片下沖洗是必要的步驟,可將皮片下的血塊或污物沖洗出去,提高皮片成活率及降低感染率。沖洗時(shí),先用針尖輕輕挑起皮緣,再用抽滿生理鹽水的注射器針尖插入皮片下,變換方向緩緩沖洗,然后用紗布輕輕壓出鹽水,即可包扎。手術(shù)時(shí)間長者或污染較重的創(chuàng)面可用抗生素生理鹽水溶液沖洗。 4.皮片固定要可靠,否則皮片易滑動(dòng)移位以至無營養(yǎng)來源而壞死。必要時(shí)可用夾板、石膏托或石膏繃帶固定。 5.包扎壓力要適當(dāng),壓力過小皮片與基底部接觸不緊,可影響皮片成活;壓力過大,則血管向皮片生長受阻礙,也會(huì)造成皮片壞死。 [術(shù)后處理] 1.抗菌藥物和鎮(zhèn)靜止痛劑的應(yīng)用,以及補(bǔ)充營養(yǎng)等,與一般手術(shù)相同。 2.植皮區(qū)應(yīng)抬高,保持回血通暢,防止水腫。 3.無菌創(chuàng)面植皮后,一般于8~10日首次更換敷料,觀察皮片生長情況。成活者色紅潤;如有血腫、水泡等,應(yīng)拆除縫線予以引流,再持續(xù)加壓包扎至10~14日。 植皮后如有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、傷口劇痛、局部腐臭、淋巴結(jié)腫大等感染征象時(shí),應(yīng)立即松解繃帶檢查。確有感染時(shí)應(yīng)即予引流,間斷更換敷料,繼續(xù)固定,并用抗生素控制感染,嚴(yán)密觀察皮片生長情況。 4.腔穴內(nèi)植皮多屬污染手術(shù),應(yīng)略提前在術(shù)后5~7日更換敷料,并注意放入支撐物保持腔穴穩(wěn)定,繼續(xù)支持固定皮片。 5.肉芽創(chuàng)面植皮,應(yīng)于術(shù)后3日更換敷料。如膿液不多,可不動(dòng)接觸創(chuàng)面的一層紗布,使皮片不致移動(dòng)或脫落。待1周后皮片生長穩(wěn)定,方可除去底層紗布。如有膿液,應(yīng)在泡濕底層紗布后仔細(xì)去除。重新更換。 6.供皮區(qū)一般可在2周后更換敷料,觀察愈合情況。切取表層皮片者,在7~10日后(切取中厚皮片者在2周后)可見上皮重新覆蓋創(chuàng)面。如無感染征象,不宜過早更換敷料。
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