傷寒雜病:經(jīng)方辨治帶狀皰疹

帶狀皰疹屬于中醫(yī)“蛇串瘡”、“火丹”、“火帶瘡”、“纏腰火丹”等范疇。古籍記載頗多，多認(rèn)為本病因心肝風(fēng)火或肺脾濕熱所致。如《醫(yī)宗金鑒》：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯；濕者……屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之�！爆F(xiàn)臨床辨證，亦常遵循此觀點。作者在多年臨床中，研習(xí)《傷寒論》，遵循六經(jīng)辨證規(guī)律，常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療，收到比較好的效果。對于帶狀皰疹的辨證論治，作者認(rèn)為，仍不出六經(jīng)軌范。大體而言，如病初起，有寒熱，則常在太陽，或轉(zhuǎn)入少陽，或呈三陽合病，麻黃、桂枝、柴胡劑諸方主之；亦有太陽病不解，轉(zhuǎn)入陽明者，熱從濕化，濕熱相合，則以茵陳蒿湯主之；甚或下焦蓄血、瘀熱互結(jié)，少腹部疼痛甚，大便難，則可以桃核承氣湯攻之，或茵陳蒿湯合桃核承氣湯，濕熱瘀結(jié)一并攻之；虛人�，F(xiàn)太陰證候，如脾虛便溏，可用理中類；陽虛肢冷，則在少陰，必用四逆湯救之；又或厥陰血寒，則以當(dāng)歸四逆湯，甚或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治之。以下略舉數(shù)例，請教于同道。
　　一、桂枝加葛根湯方證
　　胡某某，女，50歲，2005年7月12日初診。以發(fā)熱、右腰腹部水皰伴疼痛1天來診。發(fā)熱，體溫38.2℃，伴頭痛、頸背痛。右腰腹起帶狀成簇水皰，疼痛較劇，頭汗出，口不干，欲嘔，稍咽痛，胃納減，二便可。舌淡紅偏暗，苔薄膩，脈浮細(xì)。既往有糖尿病、高血壓病史，一直服用降糖、降壓藥物，控制尚可。此太陽中風(fēng)，故先宜汗解。余并處兩方。先予桂枝加葛根湯以解表：桂枝10g，白芍10g，大棗10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1劑。囑當(dāng)晚水煎溫服，覆被以候微汗出。次予栝樓紅花甘草湯和芍藥甘草湯加味：全栝樓30g，紅花7g，白芍30g，甘草10g，桔梗15g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，1劑。囑次日上午水煎服。外用入地金牛酊調(diào)新癀片外敷�；颊弋�(dāng)晚7時許服藥，10時體溫即降至37.3℃，安然入睡。次日惡寒、頭痛、頸背痛、欲嘔諸癥均消，精神轉(zhuǎn)佳，右腰腹部水皰疼痛亦減。繼以第二方加量予之：白芍60g，甘草15g，全栝樓40g，紅花7g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，3劑。后未再復(fù)診。10月份患者攜其女前來看痤瘡，問及此事，訴前藥盡劑而愈，故未再復(fù)診。
　　按：帶狀皰疹初起，若伴發(fā)寒熱，�，F(xiàn)太陽表證。邪在表者，宜先解表，表解方可清（攻)里，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、青龍湯等方均有適證應(yīng)用的機(jī)會；亦有太陽病不解，而轉(zhuǎn)入少陽者或者呈現(xiàn)三陽合病者，小柴胡湯正是對的之方。此患者初起發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、項背強(qiáng)痛不適，正如《傷寒論》第14條所云：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出、惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之�！惫视韫鹬�加葛根湯一劑以解表，表解而熱退痛減。
　　二、芍藥甘草湯方證
　　黃某某，男，47歲。2006年8月24日初診。起病5天，右臀至大腿外側(cè)出現(xiàn)大片帶狀成簇水皰，疼痛劇烈。外院以西藥抗病毒、止痛等治療，無明顯改善�？诳嗖桓�，二便可，舌偏暗，苔中白，脈沉細(xì)。有高血壓、冠心病心肌梗死、糖尿病史。予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：栝樓60g，紅花10g，甘草20g，白芍60g，全蟲7g，蜈蚣2條，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，2劑。外用紫金錠醋調(diào)外敷，甘馬醋劑（此作者驗方，以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時后蘸液外涂痛處)外涂。兩劑后，疼痛減輕，水皰漸干涸。前方加牛膝30g，全蟲加至9g。再服2劑，疼痛若失，守方3劑而愈。
　　按：《傷寒論》第29條曰：“傷寒脈浮……腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸�！笨芍�芍藥甘草湯治腳攣急或腹攣痛，其效如響，故別名又謂去杖湯，謂藥盡即可棄杖而行，盛贊其功也。瓜紅草方（栝樓、紅花、甘草)乃黃古潭氏治脅痛方（見《醫(yī)旨緒余》脅痛條下)。余臨床常以二方合用，酸甘緩急，潤燥散結(jié)，活血止痛，治療帶狀皰疹神經(jīng)痛，收效甚速。臨床使用此合方時，宜隨證加減，如本病多夾有濕，故蒼術(shù)、茯苓不可或缺，常加之；熱甚者加板藍(lán)根；濕熱者加茵陳或合茵陳蒿湯；寒濕者加藿香正氣散，或用小柴胡湯合藿香正氣散亦宜；陽虛寒者加附子、干姜；陰虛熱者合一貫煎；頭痛加白芷、川芎、蔓荊子；上肢痛加姜黃；下肢痛加牛膝；痛甚加全蟲、蜈蚣等等。另外，案中桔梗一味，取其止痛之功。古人謂其“主胸脅痛如刀刺”，《本草經(jīng)疏》亦謂：“傷寒邪結(jié)胸脅，則痛如刀刺，（桔梗)辛散升發(fā)，苦泄甘和，則邪解而氣和，諸證自退矣�！笨芍�桔梗性味辛、苦，具有散邪解毒通利之功，凡邪結(jié)胸脅之痛，皆可用之取效。余常在帶狀皰疹辨證方藥中，加桔梗一味，確有效驗。
　　三、四逆湯方證
　　李某某，女，49歲，初診2006年8月14日。40天前左腰腹部出現(xiàn)紅斑疹、水皰，疼痛不顯。外院診斷：帶狀皰疹。經(jīng)中西藥治療后皮疹消退。但20天前原皮疹處出現(xiàn)疼痛，并逐漸加重。外院給予止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等西藥治療未效�，F(xiàn)疼痛甚，平素易疲勞、怕冷，汗出，形體偏胖，胃納欠佳，二便尚可。舌淡紅，苔薄潤，脈沉細(xì)。予四逆湯合栝樓紅花甘草湯、芍藥甘草湯加減：全栝樓40g，紅花10g，白芍60g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，熟附子15g，桔梗20g，全蟲6g，蜈蚣2條，炙甘草10g，3劑。外用甘馬醋劑。二診時疼痛已減輕許多，且怕冷、疲勞諸癥均好轉(zhuǎn)，納增，前方繼服7劑，疼痛消失而愈。
　　按：帶狀皰疹多謂因肝經(jīng)濕熱，或肝經(jīng)火毒為患，常以龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯諸方，以清泄肝經(jīng)濕熱、郁火為治。然作者臨床觀察，此病實證、熱證者雖多，而虛證、寒證者殊非少見。帶狀皰疹常發(fā)于年老體弱患者，或適逢過度勞累、感冒體虛、或常服它藥抑制免疫力之時。邪氣總由虛處而入，故《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛�！贝似湟灰�；其二，人之體有老少強(qiáng)弱之分，其少而強(qiáng)者，雖一時之虛而感邪，而體本不虛，邪從實化、熱化，則龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯自是對的之方；若老而弱者，機(jī)體不能奮起抗邪，必現(xiàn)虛證、寒證。若再過用寒涼，必戕伐正氣，助紂為虐。作者臨床經(jīng)驗，陽虛陰盛者，必加用附子、甚或四逆湯以扶陽破陰，散寒止痛，方可取得佳效。例如本案，來診時正值八月炎暑，何敢動用大辛大熱之附子，不懼其熱乎？中醫(yī)一貫強(qiáng)調(diào)“有是證用是藥”，患者平素體胖而弱，怕冷、汗出、疲勞，舌潤，脈沉細(xì)，一副陽虛陰盛之象；且初病時不痛，二十日后疼痛再顯，正是少陰元陽匱乏，鼓動無力，不能盡驅(qū)余邪。故于方中加入附子，取四逆湯意，以復(fù)其陽氣，散其陰寒，則疼痛立除，取得很好的療效。如何運(yùn)用四逆湯？前賢鄭欽安、吳佩衡、范中林等均有豐富的辨證運(yùn)用經(jīng)驗。作者參酌體會，除典型的四逆湯證外，以下癥狀如：神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴，或渴而不思飲、大便溏、或大便難而腹無所苦、夜尿多、舌淡白、脈弱等，均為辨證應(yīng)用四逆湯證之眼目，不可不察。
　　四、當(dāng)歸四逆湯方證
　　馬某某，女，45歲。2004年12月2日初診，右下肢起水皰疼痛半月。前醫(yī)以板藍(lán)根、苡仁等清熱利濕中藥及西藥抗病毒、止痛等治療，水皰已結(jié)痂，但疼痛未緩解。平素怕冷甚，手足冰冷，無汗，精神可，服前藥后食納轉(zhuǎn)差，二便可，舌淡暗，苔薄，脈沉細(xì)微，需重按始得。予當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯加減：麻黃8g，熟附子20g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸12g，桂枝10g，干姜9g，牛膝9g，大棗40g，2劑。藥后疼痛明顯減輕，怕冷、納差諸癥均好轉(zhuǎn)。守方再服5劑，疼痛完全消失�；颊呤�分高興，謂不但帶狀皰疹治愈，連多年怕冷、手足冰涼之患亦愈。
　　按：《傷寒論》第351條曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之�！被颊唛L期手足冰冷，脈沉細(xì)而微，正屬厥陰血虛寒厥之證。前醫(yī)不察，仍守清熱解毒、利濕之法，過用寒涼，不但未能取效，且傷人脾胃，導(dǎo)致食納轉(zhuǎn)差。今取當(dāng)歸四逆湯以溫通血脈，散寒止痛。配合四逆湯扶陽溫里，兼取麻黃、細(xì)辛辛散走竄，開少陰之表，使邪有去路，故數(shù)劑得效。
　　五、柴胡桂枝湯方證
　　吳某某，女，54歲。2006年7月10日初診，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛已1年半。先后多家醫(yī)院求治，無明顯改善�，F(xiàn)左胸脅、左肩背部疼痛，左上肢疼痛、麻木不適，口不干，納可，夜寐尚可，舌稍紅，苔薄，脈沉細(xì)。予一貫煎加減，3劑，無變化。二診改予傅青主治肩痛方化裁：當(dāng)歸30g，白芍60g，柴胡10g，茯苓10g，秦艽7g，羌活7g，陳皮5g，法夏10g，熟附子5g，白芥子6g，桃仁10g，紅花10g，蜈蚣2條，全蟲7g，桔梗15g，前后服14劑，左上肢及肩臂疼痛、麻木明顯減輕，但左胸脅、左背部疼痛仍無明顯改善。2006年7月31日再診，患者形體瘦小，神情郁郁，言多瑣癥。左胸、脅、背間疼痛，時脹痛、刺痛，有走竄。遂改予柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，黃芩10g，黨參10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，元胡30g，五靈脂15g，川楝子5g，生姜3片。2劑。服后疼痛大減，再守方加減7劑。1個月后以過敏性皮炎來診，知前癥已愈。
　　按：《傷寒論》第146條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之�！贝朔綖榘l(fā)表和里兼施之劑，為治太、少兩感之虛證。用于雜病，實則有補(bǔ)脾胃、和表里、通三焦、升津液、和陰陽之功效。又《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》附方（二)：“《外臺》柴胡桂枝湯，治心腹卒中痛者�！薄额惥鄯綇V義》亦曰：“又治疝家腰腹拘急，痛連胸脅�！笨梢姴窈�桂枝湯之治肢節(jié)煩疼、心腹、胸脅諸痛，大要在于其具和解少陽樞機(jī)之能。少陽樞機(jī)不利，肝氣郁結(jié)，氣血違和，故見情志不舒，胸脅背間疼痛，或脹、或走竄。本方舒肝、調(diào)氣，兼和血脈，故用之得效。
－－－－－－－－－－－2004  7    男 24歲
    舌淡胖邊有齒印，中有縱裂 ，苔白厚   
    沉細(xì) 脈         

    左側(cè)陰囊處、帶狀成簇水皰，疼痛較劇，臀部皮膚成簇水皰奇癢

  開始用龍膽瀉肝湯2付無效。


第三日用麻黃9克  杏仁9克  苡仁9克  甘草6克  茵陳6克
  一付左側(cè)陰囊處疼痛減輕，臀部皮膚成簇水皰奇癢無效
  三付臀部皮膚成簇水皰奇癢消，失左側(cè)陰囊處疼痛減輕


用醫(yī)宗金鑒 中胃苓除濕湯2付，
 
  一付后左側(cè)陰囊處疼痛消失   2付成簇水皰，結(jié)痂 三日脫落
             但是體質(zhì)依舊


對次案雖然治愈，但是我認(rèn)為不對。
應(yīng)該用大劑量的白通湯 四逆類以圖長治久安

[ Last edited by WANGLI on 2006/11/28 at 13:22 ]
－－－－－－－－－－－從事皮膚科10余年，開始以為教科書講的都很實用。通過幾年的臨床觀察，皮膚病的治療，教科書講的并不是都很有用，去年開始研習(xí)經(jīng)方。臨床把經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療，有意想不到的效果。讀完任兄的文章。講得實在妙，深有同感。有好經(jīng)驗，請多發(fā)表。
－－－－－－－－－－－懇請先生，我母親前一段時間得了帶狀皰疹，結(jié)痂后，皮膚發(fā)麻發(fā)木，刺痛。
具體情況如下：66歲，2010年12月19日開始起帶狀皰疹，初是前胸后到背部，第三天發(fā)熱，初時皮膚感到木，但不痛。用阿洛韋乳膏治療后皰疹結(jié)痂脫落，即感到皮膚刺痛燒痛，自感皮硬像樹皮，至今不好，精神差。
請先生施一援手，在此拜謝！

－－－－－－－－－－－我也發(fā)一個經(jīng)方治帶狀皰疹驗案，以拋磚引玉。某女，19歲，右腋窩血皰伴疼痛一日，患者無明顯誘因右腋窩處出現(xiàn)3個大血皰，皰壁緊張，劇烈疼痛。當(dāng)時診斷不難，為血性帶狀皰疹，難的是處方，用龍膽瀉肝湯恐柴胡劫肝陰，瓜蔞紅花甘草湯未見治療血性帶狀皰疹驗案。憶起曹穎甫先生“葛根芩連湯證”諸案，又經(jīng)曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《金匱》“心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之”。遂胸有成竹，處方：生大黃12g黃芩6g黃連6g丹皮12g小薊12g大薊12g。四劑愈。后用此方治愈帶狀皰疹甚伙。聲明：此貼僅供同道參考，患者及患者家屬切勿對號入座。