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本草求真:傷寒論之藥物用量探討


古今方劑用藥劑量求真

古今名醫(yī)方劑中,用藥劑量頗具特色,其間蘊義深刻,療效卓著。分析其處方用藥,各藥量該大則大,該小則小,君藥大可至數兩,數倍于常規(guī)劑量,佐使藥卻可小至幾分。通常是藥味少而用量精當,力專效宏。一定之病有一定不移之劑量,量變則方變法亦變,治病亦變。用藥以勝病為主,不拘分量之多少。煎服藥法乃為因人之強弱、因病之輕重而調節(jié)用藥量的重要途徑,故而有仲景與東垣等不厭其詳的煎服藥法。中醫(yī)處方用藥不應亂填劑量,使治病失去法度而療效不佳。
中醫(yī)兩千年歷史,形成了一套以陰陽五 為基礎的辯證施治、理法方藥較為完態(tài)的科學理論體系。業(yè)醫(yī)者以之為準繩用于病,而實際效果較之理論是相差甚遠,今醫(yī)尤甚?v覽古今,各大醫(yī)家及名間名醫(yī)治病效果則遠在蕓蕓眾醫(yī)之上。究其因,其超人之處多在處方用藥上,尤以用藥劑量之妙不可言。余就讀中醫(yī)大學時,老師們來以授方劑中用藥劑量之機括,多次詢問也含糊其詞不得而知,所學的常規(guī)劑量屋安全保守量,以后用此常規(guī)劑量于臨床,多難獲得顯著療效。故而查覽古今醫(yī)名方,深思窮究,明解從醫(yī)十余年之疑惑,乃有所心得,驗之臨床,確有其效。深知,為醫(yī)者當精思熟慮,追根究底,方為不致誤人之真醫(yī)。在此,對古今部份名醫(yī)方劑中的用藥劑量作較粗淺的分析綜合研究,以希能從中可以達到較高療效的真實用藥劑量。同是,拋磚引玉,也希望同道中有專人研究中藥用量這個問題使同代中醫(yī)水平上一個層次。
中藥劑量是臨證最根本的問題的之一,它是一個貌似的簡單,實則相當精深的問題。不知者忽略之,稍有心思者則認為它與治療果關系重大。古今名醫(yī),沒有不在用量上細加揣摸的。針對這個問題,好好總結一下前人用藥經驗,應當很有啟發(fā)。
先看看“方書之祖”張仲景的用藥。以桂枝煬為例:桂枝(去皮)三兩、芍藥三兩、甘草(炙)二兩、大棗(擘)十二枚、上五味, 咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾, 熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,遍向縶縶微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其間,半日許令之服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服,若不汗出,乃服至二、三劑......以上摘自《傷寒論》原文,據多方考證,東漢一兩相當于現13.92g。大棗十二枚至少大于30g。據此,柱枝三兩大約為40g,藥量之重令人生畏。觀以后眾醫(yī)用仲景方,莫不減量用之,有的有效,有的效微,但均難達到原方的一服病愈,停后服之效果。正所謂“遵古則駭俗,減輕則失其本意,而必不靈!庇嘤桂枝湯數年,初用時亂填劑量,桂枝用量3-9g,余藥劑量隨決填寫,未遵仲景用藥之比例,辯證準確,用藥卻無效。于是也嘆古方不能治今病。俟后細想,仲景被公認為醫(yī)圣,方藥用法寫得清楚明白不厭其詳,其藥味少而能起沉療效重病,后世用之卻不效,一定另有其妙。首先,應當是劑量。桂枝湯、麻黃湯后均有禁例,犯之則吐、吐膿血、便血、汗出亡陽等,若非是大劑量,定不會出現此等情況。固然,古今氣候變遷,人有強弱,地有南北,遵古而不泥古,用方當知常達變,不應斤斤拘于古之劑量。但古之名方,其藥味選擇,劑量搭配,宜丸宜散,或一劑分服、頓服、停后服之類,無微不至,各寓心法,一季度動則大相逕庭,失去本方奧義,故用難取效。老生常談的解肌和營衛(wèi)的桂枝湯,倍芍藥加飴糖為治虛勞里急的小建中湯;桂枝湯加重桂枝劑量而變?yōu)橹伪細獾墓鹬庸饻。桂枝湯的煎服藥法充分說明了用藥有效劑量可以通過服藥方式調節(jié),而不是任意改變方中藥物劑量。以后再用《傷寒 》、《金匱》方時,一兩折合為6 g或9 g,兒童可折為3g ,麻黃桂枝常用18 g-30 g不等,病愈停后服,劑量搭配悉遵原方,其效立顯,深知藥物劑量的確十分重要。仲景用藥,湯劑均以兩計,丸散劑才以“分”、“銖”等計?梢哉f,張仲景是用藥少而精,力專效宏的典范。
清.張錫純亦獨具妙法,方中主藥多以兩計,余藥多數二、三錢而已。其最有特色的幾種藥:生石膏、代赭石、熟地山藥等,恒用至三、四兩(約合120-160 ,清一兩為現37.30 g )甚者生石膏用至一斤。這些都是他幾十年醫(yī)療實踐的用藥經驗,在他所著的《醫(yī)學衷中參西錄》中,不厭其詳反復闡述,申明其如此用藥的原因和結果,其病案也證明了這種用藥法確有奇效,能起沉療,救生死。其調態(tài)用藥量的方法,總以通過服藥方式的改變而達到最佳有效劑量。如,治陽明經熱癥,常以生石膏六兩煎湯一大碗,徐徐溫服。若一次多服,則恒有寒涼浸下焦反生變癥之弊病。又如用赭石降逆,湯劑效果不顯時則湯未并用,常用赭石四兩,又重羅出細末兩許,將余三兩煎湯,調細末服下,其效立顯......種種煎服藥法甚多,其大略基于一個原則:一定之病有一定不移之劑量;用藥以勝病為主,不拘分量之多少。其重用石膏,駭人驚俗,這并非他故弄玄虛,逞匹夫之勇,確因有的病須用重劑才能顯效和根除。張錫純深感藥不勝病往往服之不效,或藥輕而激動其病愈加重。凡服藥,有病則當之,非人當之,唯用不對病則人當之而有害。
清.陳士鐸用藥頗為精當,有膽有識,匠心獨運。其處方用藥,亦同張錫純一般,在精通藥性及辯證準確的基礎上,極盡藥量之變化,君醫(yī)佐使、輕重緩急、升降浮沉,隨病而施。如其言人參氣味陽多于陰,少用則泛上,多用則沉下。治氣脫。用人參一至五兩始能回陽固脫于須臾。邪之初入,宜少用參為佐,及邪之深入,宜多用參以為君,及邪之將去也,宜專用參以為主。甘草多用至兩以解毒,少用以錢而和藥。五味子多用反無功。少用最有效。茨仁必用一、二兩,始易有功。銀花除風熱數錢足矣,治痛須大用至數兩效乃神。補陽之藥,可少用以奏功,補陰之藥而氣易上騰;陰降,少用陰藥而味難不達。諸如此類,這都是不同藥物的特性在臨床用量上的獨特性。若有遵循它們自身的特點用之,是辯證無誤,也難起效。
清.傅專主用藥與陳士鐸和張錫純類同,君臣佐使輕重有別。余初用易黃湯治黃帶,山藥、芡實僅用15g而已,結果總不見效,后讀《傅青主女科》,見山藥、芡實為一兩,約37.30g,照實用之,效果立見,深嘆“中醫(yī)不傳這秘在劑量,”確為真言。
以上諸例看似貴“重劑”而輕“輕劑”,其實非也。余意嘆今醫(yī)多處“隔靴搔癢”之方,常常是病重藥輕,難以見效,故得點論文。實際上,張錫純又何嘗不用輕劑。其治大氣下陷之“升陷湯”中,柴胡,升麻為君,僅一錢余而已,效力非凡,能力挽重病,此又體現了輕清上升之意。當代名醫(yī)岳美中用藥以輕清宣靈見長,其言輕量方劑治病適用于上焦病、皮表病、慢性病,引經藥用量宜輕。李東垣治脾胃內傷雜病亦常用輕劑,其意為脾胃虛弱不受重藥,量小多調理脾胃。總之,用藥止問當與不當,不必問多與不多,以勝病為主,不可一塵不變地拘泥地常規(guī)用量。
《疹疫一得》的“清瘟敗毒飲”中,黃連(大劑四錢至六錢,中制二錢至四錢,小劑一至半錢)......余認為,此等用藥法最為恰當,值得推宗。當代天津名醫(yī)于東川用藥也同此,分為通用、重用、甚用,如:大黃通用9g ,重用12-15g,甚用18-30g 。這應當是一種科學的且極有效的用藥方法,是中醫(yī)臨床用藥量的發(fā)展方向之一。
古今名醫(yī)在精通藥性的同時,也在用量上細加摸索,以求達到最佳療效,F在中醫(yī)教材和藥典中的劑量僅可作為常用安全參考量,而不可完全囿于彼。真正的臨床最有效劑量還有待于實踐中進一步探索,再加之前人已有的經驗,不斷發(fā)展完善,形成一個新的理論體系。
-----------中醫(yī)千古不傳之秘全在醫(yī)者一點靈犀,而非真不傳也!若能明得個中趣,方是醫(yī)中杰。
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中醫(yī)千古不傳之秘全在醫(yī)者一點靈犀,而非真不傳也!若能明得個中趣,方是醫(yī)中杰。

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