“這兩種藥的成分怎么好像差不多啊？”最近，北京的劉先生因孩子
感冒發(fā)燒，西醫(yī)大夫給開了兩種中成藥：江蘇S濟(jì)川制藥有限公司的蒲地蘭消炎口服液和吉林一正制藥股份有限公司的
小兒熱速清口服液而感到迷惑。當(dāng)他拿著這兩種藥向
北京大學(xué)第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科的張學(xué)智主任咨詢時，張主任告訴他，這兩種藥雖然一名“消炎”、一名“退熱”，但實際上都是由清熱解毒的中藥成分組成的，用一種即可。
一些臨床一線的藥師、醫(yī)師向記者反映，目前在臨床上，中成藥不合理應(yīng)用的現(xiàn)象非常普遍，同類藥物多種并開、診斷與用藥不符、藥物之間產(chǎn)生拮抗作用……已經(jīng)成為危害到用藥安全及中藥聲譽(yù)的重要因素。
中藥不合理應(yīng)用普遍存在
“六七十年代，我們醫(yī)院的
大黃（庶蟲)蟲丸一年才能用去一箱（100盒)，可現(xiàn)在一年要用三四十箱，這單純是因為病人人數(shù)增多嗎？”北京積水潭醫(yī)院中藥房主任翟勝利介紹，大黃（庶蟲)蟲丸是一種治療婦科
閉經(jīng)的破血藥，其破血作用非常強(qiáng)，不能給妊娠婦女使用，否則會致
流產(chǎn)，一般使用不當(dāng)也會造成大出血。目前臨床上擴(kuò)大了大黃（庶蟲)蟲丸的治療范圍，將其用于治療
子宮肌瘤、乳腺增生，這些用法是否合理、安全，值得商榷。
北京中醫(yī)藥學(xué)會秘書長高丹楓表示，雖然沒有大規(guī)模的數(shù)據(jù)支持，但從臨床反映的信息來看，目前中藥不合理應(yīng)用的現(xiàn)象十分普遍，已經(jīng)到了非重視不可的程度，否則不僅會使中藥這一中華民族的瑰寶蒙塵，還會最終影響患者的用藥安全。
目前，對于中藥不合理應(yīng)用的情況到底如何，沒有全國性的大型專項調(diào)查結(jié)論來提供證據(jù)，但不少醫(yī)院都進(jìn)行了小范圍的調(diào)查，并提請臨床重視。在北京中醫(yī)藥學(xué)會日前舉辦的相關(guān)培訓(xùn)上，北京友誼醫(yī)院副主任藥師鐘萌介紹，該院2005～2006年度的統(tǒng)計顯示，該院共有中成藥320種，其中不良事件涉及品種78種，占24%，除患者體質(zhì)因素、藥物本身的因素外，不合理用藥是不良事件發(fā)生的原因之一。
鐘萌介紹，從相關(guān)的文獻(xiàn)調(diào)查來看，中藥的不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是沒掌握適應(yīng)證，
盲目地按病名或癥狀用藥而出錯，如
熊膽眼藥水本是治療
結(jié)膜炎的，卻用于治療白內(nèi)障。二是不按照說明書用藥，沒有注意到說明書中的注意事項，如將有妊娠禁忌的七厘散、大黃（庶蟲)蟲丸等用于孕婦。三是對于中醫(yī)基本理論不了解，導(dǎo)致用錯藥，如臨床用量非常大的
左歸丸、
生脈飲、
坤寶丸等，實際上不應(yīng)該用于感冒，但許多醫(yī)生沒有注意到這個問題。四是超劑量用藥和延長用藥時間，如云南
白藥的成人一次用量0.2～0.3克，但臨床用量有許多都超過0.5克，引起頭暈、惡心
嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷，甚至造成腎衰。在“
龍膽瀉肝丸”事件中，國外也出現(xiàn)了把
龍膽瀉肝丸作為減肥藥物長期使用的報道。
鐘萌強(qiáng)調(diào)，據(jù)文獻(xiàn)報道，同時接受7種～8種藥物的患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為7%～10%，而總劑數(shù)超過11種時，則不良反應(yīng)的發(fā)生率增加3倍。這種現(xiàn)象于中藥同樣存在，如
新癀片、
銀黃顆粒和
清熱解毒口服液同用，
桂枝茯苓膠囊與
丹莪婦康煎膏同用，
益膽片和
膽康膠囊同用等均會導(dǎo)致不良反應(yīng)，這些都是近年來在臨床中發(fā)現(xiàn)的。
另外，近年來，中西藥聯(lián)合應(yīng)用較為普遍，也常常出現(xiàn)不合理的合用，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。如安神補(bǔ)心膠囊不能和西藥溴化物及碘化物同用，否則導(dǎo)致藥源性腸炎，不宜與氨基糖苷、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥合用，否則導(dǎo)致抗菌藥抗菌作用降低。
西醫(yī)大夫的中藥知識亟待提高
對于導(dǎo)致中藥不合理應(yīng)用的原因，高丹楓表示，除患者要求和個別醫(yī)生因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使開了一些不合理的藥物外，最主要的原因是除湯劑外，絕大多數(shù)的中成藥和中藥注射劑是由缺乏中醫(yī)藥知識的西醫(yī)師開出的。
的中成藥處方進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其中有3619張?zhí)幏绞俏麽t(yī)師開具的，是中醫(yī)師處方的3倍。而且，這些西醫(yī)大夫開具的中成藥處方中存在明顯的不合理用藥問題，主要有同類藥物多種并開、大處方重復(fù)開藥、診斷與用藥不符、藥物之間有拮抗作用及處方質(zhì)量等五個方面的問題。
張學(xué)智表達(dá)了同樣的看法，他在工作中發(fā)現(xiàn)，北京大學(xué)第一醫(yī)院絕大部分的中藥是西醫(yī)師開出的。在參與一些西醫(yī)科室會診的過程中他發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)大夫由于對中藥辨證用藥的知識不了解或者片面地認(rèn)為中藥作用緩、不良反應(yīng)少而對病給藥、盲目重復(fù)用藥或者加大用藥劑量。這種現(xiàn)象在品種繁多的心腦血管類中藥中尤為突出。如
川芎嗪，說明書要求的劑量是20毫升，而他曾經(jīng)看到有人加大劑量至100毫升。而且，有的時候會給同一名患者同時使用二三種功能相近的活血化瘀中藥注射劑。
目前，這一情況已經(jīng)得到了有關(guān)部門的重視。2006年12月，在北京市衛(wèi)生局、北京市中醫(yī)管理局的要求下，北京中醫(yī)藥學(xué)會啟動“西醫(yī)
執(zhí)業(yè)醫(yī)師合理、規(guī)范使用中成藥專項繼續(xù)教育”工作，并將之作為北京市中醫(yī)管理局、北京市衛(wèi)生局2006～2007年度繼續(xù)教育工作的一項重要內(nèi)容。目前，首批針對西醫(yī)兒科醫(yī)師的培訓(xùn)已經(jīng)完成。
臨床處方須嚴(yán)格審核
鐘萌認(rèn)為，除加強(qiáng)培訓(xùn)外，規(guī)范臨床處方對于解決中藥的不合理應(yīng)用問題至關(guān)重要。對此，衛(wèi)生部發(fā)布的《處方管理辦法》有明確規(guī)定：醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則；藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。
鐘萌同時指出，按照《處方管理辦法》，除對醫(yī)生的處方進(jìn)行規(guī)范外，藥師也可在中藥的合理應(yīng)用中發(fā)揮更大的作用。如由具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。另外，藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師在審核處方后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。
當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤時，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。
另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。
中藥臨床用藥研究待加強(qiáng)
“雖然我是一家三甲醫(yī)院的中西醫(yī)結(jié)合科主任，但對于一些中藥新品種在臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)的安全性問題也知之甚少，更別說西醫(yī)大夫了。這不是因為大夫不學(xué)習(xí)，而是我們國家目前有關(guān)中藥安全性的研究不足所造成的�！睆垖W(xué)智對記者說。
最近，廣東省中醫(yī)院的王奇等人承擔(dān)了“國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心《國家基本藥物目錄》中藥注射劑類藥??物目錄》中中藥注射劑及其同品種不同劑型的藥品共72個。結(jié)果顯示，72個藥品中有5個未檢索到文獻(xiàn)，17個無臨床治療性文獻(xiàn)，這說明中藥上市后的安全性研究不足。另外，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究來看，不良反應(yīng)報告不規(guī)范、未進(jìn)行不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷、無前瞻性研究的現(xiàn)象經(jīng)常存在，因而無法獲得不良反應(yīng)發(fā)生率。介紹，近年來，我國有關(guān)部門組織實施了“
雙黃連注射劑的安全性研究”、“
葛根素注射液安全性評價”和“馬
兜鈴酸的安全性文獻(xiàn)評價”等中藥安全性研究。但從總體來看，我國中藥安全性的評價與研究尚處于初級階段，病例報告和文獻(xiàn)綜述較多，科學(xué)評述和深入的
流行病學(xué)研究很少，特別是比較科學(xué)的上市后臨床再評價的研究較少，缺少針對中醫(yī)藥特點(diǎn)的中藥不良反應(yīng)研究，沒有真正符合中國國情的不良反應(yīng)評價方法，未能就中藥不良反應(yīng)的發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、防治措施等作出系統(tǒng)的整理和研究。
翟勝利也表示，目前亟待展開中藥上市后的安全性評價和對臨床出現(xiàn)的新問題的研究，以解決臨床面對的新問題。例如，對于一些單味中藥的應(yīng)用，傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論有“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌，凡是屬于反、畏的藥物，如果配伍使用要么會帶來不良反應(yīng)，要么會降低藥物效果。他近年來在工作中發(fā)現(xiàn)，由于臨床上新的中成藥品種很多，醫(yī)生不可能記住所有藥品的處方組成，導(dǎo)致中成藥合用違反“十八反”、“十九畏”的情況時有發(fā)生。
因此，他對《國家基本藥物目錄》中涉及的中成藥品種的藥物的配伍禁忌進(jìn)行了統(tǒng)計與歸納，制作了《中成藥配伍禁忌》表，希望能為臨床醫(yī)師和藥師提供幫助。翟勝利表示，這只是他集個人之力進(jìn)行的一些研究，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實際工作的需要，還希望有關(guān)部門對中藥安全性的研究能夠提高認(rèn)識，加大投入。
對于中藥不合理應(yīng)用的其他原因，張學(xué)智還指出，目前中成藥市場品種繁多，同類產(chǎn)品過多、藥品名稱不合理、說明書不規(guī)范等也應(yīng)引起重視。如文章開頭提到的兩個藥，分別僅以藥物作用的一個方面命名為“退熱”或“消炎”，消炎的說法并不符合中醫(yī)的作用特點(diǎn)。而且，在兩藥的說明書中，一個以中醫(yī)藥理論的清熱解毒說明其功能，一個以感冒的癥狀說明其功能，本身就極易引起混淆。對于這些問題，還希望有關(guān)部門進(jìn)行研究，加以解決。另外，由于許多中藥是非處方藥，患者進(jìn)行自我藥療的現(xiàn)象很普遍。而患者中醫(yī)藥知識不足，片面地認(rèn)為中藥多是“保健藥”，大量、長期服用有益無害，也導(dǎo)致了藥害的出現(xiàn)。
－－－－－－－－－－－應(yīng)該中西醫(yī)徹底分開，中醫(yī)不準(zhǔn)開西藥，西藥不準(zhǔn)開中藥。對翟勝利先生的關(guān)于“十八反”、“十九畏”的看法不認(rèn)同。
－－－－－－－－－－－針對中藥在臨床中不合理應(yīng)用普遍存在的現(xiàn)象，我贊同中西醫(yī)分開的辦法，即西醫(yī)醫(yī)師不準(zhǔn)開中藥，中醫(yī)醫(yī)師不準(zhǔn)開西藥。國家在管理上明確規(guī)定，這種辦法在韓國已經(jīng)實行，這樣才能保持傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色。目i前中醫(yī)院使用西藥的比例在60%以上，美其名曰，中西醫(yī)結(jié)合，實際是用中藥沒把握，搞得中不中西不西，不倫不類。臨床水平不高，效果不好。
中藥非處方藥在普通百姓中，不合理使用的現(xiàn)象更多，由于中醫(yī)藥專業(yè)知識缺乏，在沒有辯證的前提下，他們只按照說明書的癥狀對號買藥，不分寒熱，表證還是里證，感冒的咽喉腫痛，用
牛黃解毒片，風(fēng)寒感冒藥和風(fēng)熱感冒藥不分，買了就吃。等等，我身邊的例子比比皆是。我認(rèn)為中藥使用不對，就有副作用。我們知道中藥是以藥物的偏性糾正人體的偏性，如果吃反了，就是毒，就產(chǎn)生副作用。辯證論治不時一般人所能掌握的，專業(yè)人員都容易辯不準(zhǔn)，何況缺乏中醫(yī)藥知識的普通百姓。因此，國家對中成藥實行處方藥管理，減少非處方中成藥比例。一是從合理用藥著想，二是從安全用藥著想。
