本帖最后由 sdchenxi 于 2012/11/22 08:31 編輯 m.52667788.cn/yishi/1、基本情況
性別:男
年齡:36
出生:1976 年 5 月 15日 11 時(shí)
職業(yè):老師
婚否: 已婚
身高:170 cm
體重:58公斤
膚色:黃
體形:偏瘦
腰圍:
籍貫:
現(xiàn)住址(具體到市,縣):廣東省fo山市順德區(qū)
當(dāng)?shù)刈罱欢螘r(shí)間溫度、天氣情況:
有無不良嗜好(抽煙,喝酒,手yin,熬夜等等):無
現(xiàn)在主要癥狀(做為治病的主要參考,請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫):
入睡難、多夢(mèng),容易疲倦、精神差,經(jīng)常性口腔潰瘍,口干,
耳鳴,消化吸收不太好,眼睛有點(diǎn)怕光;夏天,容易煩燥疲倦不安、精神差;冬天手腳欠溫暖。以上這些癥狀,是陰虛還是陽(yáng)虛,或是兩者都有?吃六味
地黃丸適合嗎?
主癥特點(diǎn)(那些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀) :
2、請(qǐng)選擇下列身體部位所具癥狀—— (把癥狀復(fù)制到后面冒號(hào)后,有不同癥狀者請(qǐng)另注明,沒有者請(qǐng)?zhí)顭o/正常)
面色(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):黃 ,無光澤
眼象:(紅,腫,痛,白睛顏色:色青,色黃,有無血絲?有無瘀斑?有無黑點(diǎn)?有無干澀,昏花,流淚,脹感?眼下顏色,----左,右):色黃,有血絲,干澀
舌象、舌質(zhì) 顏色:(紅,淡紅,淡白,深紅,紫紅,青,紫,是否有瘀斑瘀點(diǎn)?何處?舌尖紅,舌邊紅?)
舌體:(瘦,胖,舌邊有無齒痕,舌體是否干燥?濕潤(rùn),適中):舌邊有齒痕
舌苔:(厚,薄,黃,白,黑,膩,腐,或有無苔?或有無裂痕?或是否光潔如鏡?有無剝脫?)
脈象(直接按病歷本寫上即可,非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。):
*左:(快,慢,有力,無力,粗,細(xì),浮,沉,遲,數(shù),松,緊,是否有停頓?時(shí)快時(shí)慢?)
*右: (快,慢,有力,無力,粗,細(xì),浮,沉,遲,數(shù),松,緊,是否有停頓?時(shí)快時(shí)慢?)
頭(痛,暈,脹,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽(yáng)穴,后枕部,前額部,全頭):
頸(僵,痛,酸,重,脹,部位?何時(shí)加重?睡醒?活動(dòng)干活?):僵
目(干澀,昏花,
眩暈,流淚,左,右):干澀
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右): 鳴
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,顏色,有無
鼻息肉,
鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻竇炎):
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?無味?有無泛酸?有無異味?潰瘍?腫痛?睡時(shí)是否流口水?):口干 潰瘍睡時(shí)是否流口水
口唇(紅潤(rùn),淡紅,深紅,淡白,蒼白,青黑,干裂,口瘡):淡紅
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?,酸水,干嘔而不吐):
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
飲(多,少,喜涼,喜熱,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):喜溫
食(多,少,喜涼,喜熱,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):
睡眠(多,少,平時(shí)是否易困倦?是否
失眠?多夢(mèng)?失眠為不易入睡?或睡后易醒?時(shí)時(shí)驚醒?醒后入睡是否容易或困難?):
大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,
便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時(shí)肛門有無灼熱?有無不消化食物?有無蟲卵?有無膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?):
小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無
血尿?有無 渾濁?有無灼熱感?小便時(shí)有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?):
皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡
癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?)
4、請(qǐng)回答身體是否有如下這些癥狀——
(
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,
腹瀉,
便血,
尿血,
吐血,鼻血,
牙齦出血,心煩,易恐,肢體
震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時(shí)冷時(shí)熱,長(zhǎng)期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢(mèng)遺,
早泄,
陽(yáng)痿,不孕):
5、七情何者為重—— 憂郁,思慮
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、 所做的檢查(盡可能詳細(xì)):
血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,ct,核磁等等
以前如何治療,所用的時(shí)間:
所用的藥物(中藥,西藥):
療效:
前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷
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枸杞30女貞30
菊花20
川芎15
太子參30
黨參30
佩蘭10
山藥30
知母10
黃柏15
車前子30