陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書,叫做《皇漢醫(yī)學》!痘蕽h醫(yī)學》里講到一個“醫(yī)誡十則”,就是做醫(yī)生很需要注意的十個問題。十誡中有一誡我的印象最深,記得這是師父十多年前給我講的。先師給我講的許多問題都已經忘記,可是這一誡我記憶猶新,因為它太重要了。十多年來,我一直是以這一誡來告誡自己、鞭策自己、要求自己,F在就憑記憶把這一誡的內容轉述給大家:“醫(yī)有上工,有下工。對病欲愈,執(zhí)方欲加者,謂之下工。臨證察機,使藥要和者,謂之上工。夫察機要和者,似迂而反捷。此賢者之所得,愚者之所失也。”我們看到這一誡里把醫(yī)生分為上工、下工。上工這一類也就是我們今天所說的高明醫(yī)生,而下工這一類,就是很差勁的醫(yī)生,就是庸醫(yī)。作為我們學醫(yī)的人,在談到這一誡時,就應該有所選擇。我想大家應該是希望能在上工的行列,如果沒有這個信心,大家就不要學醫(yī)。否則,一輩子下來,只做一個下工,一個庸醫(yī),這有多凄涼。另外一點,做醫(yī)生幾乎沒有中間路可走,你不是救人就是害人。你開藥,如果沒有治療作用,那就是毒副作用,中間的路很少,這是肯定的。所以,選擇做醫(yī)生的路,大家應該很慎重。按照清代名醫(yī)徐靈胎的話,做醫(yī)生只有兩條路,要么做蒼生大醫(yī),要么做含靈巨賊。
-----------1、下工層次
什么是上工?什么是下工?它的評判標準是什么?這一誡從根本上,從源頭上給我們作了說明!皩Σ∮,執(zhí)方欲加者,謂之下工!边@是什么意思?前些天我給醫(yī)本的同學上課,下課休息的時候,就有同學問我:我們家鄉(xiāng)有一個朋友得甲狀腺腫,老師您看開個什么方?另外一個同學接著問我:老師,我最近經常
失眠,您看開個什么方?現在我們暫時放下上面的提問,先來考慮另一個問題。中醫(yī)與西醫(yī)在很多原則問題上應該說是接近的,西醫(yī)治療一個甲狀腺腫,不會馬上想到割掉它,或者馬上用什么消腫的藥物。它要通過一些手段或方法,得到一個診斷。甲狀腺腫只是一個體征或癥狀,它還不是診斷。它必須通過一系列手段和方法得出一個診斷,這個診斷是病因診斷。它是什么原因導致甲狀腺腫?是缺碘呢?還是甲狀腺機能亢進?還是
單純性甲狀腺腫瘤?或者會是癌腫?這些都必須做相關的檢查才能確定,或者做碘131,或者做活檢什么的。等到這個病因的判斷明確之后,才能提出相關的治療方案。有人說西醫(yī)光治標,這個說法我不同意,病因治療就是治本,只是這個“本”的層次不同而已。上面的同學告訴我一個甲狀腺腫就要我開方,這就等于省略了這許多的過程。中醫(yī)與西醫(yī)在這個總體原則上也是一樣。我們說甲狀腺腫或者失眠,它只是一個“證”,而中醫(yī)的特色是辨證論治,通過這個“證”來辨別疾病的“因”,然后根據這個“因”來進行治療。這也叫做辨證求因,審因論治。你現在只說一個甲狀腺腫、一個失眠,這個辨證論治的過程沒有,這個診斷的過程沒有,那怎么開方?沒法開方。
根據上面這個認識,我們對后世提出的內科就會有一些不同的看法,它有很多不合理的地方。比如,西醫(yī)說
肺結核,這是一個病,這是一個診斷,而這個診斷已經包含了病因的判斷。又比如
類風濕性關節(jié)炎,
紅斑狼瘡等,這些疾病的最終原因雖然沒有搞清楚,但是,這個病名已然包括有病因因素。而內科里面說“
咳嗽”,說“胃痛”,說“瀉泄”,這些都是病。“咳嗽”、“胃痛”這些是什么東西呢?它只是一個癥狀,它完全沒有病因的成分,所以,西醫(yī)要笑話中醫(yī),我覺得應該笑話。什么事情要模仿西醫(yī),都應該經過嚴密的思考,沒有經過嚴密的思考,
盲目地去模仿,就容易搞成半吊子,兩頭不到岸。
當然,中醫(yī)與西醫(yī)在診斷上所采用的方法是大不相同的。學習中醫(yī)的困難。西醫(yī)有大量現代化的手段可以借助,而且這些手段越來越先進。中醫(yī)呢?什么也沒有,都得靠自己。因此,學中醫(yī)要比學西醫(yī)困難。學西醫(yī),整個世界的科技都在幫助你,現代物理學幫助你,現代化學幫助你,現代生物學更加幫助你。而學中醫(yī)沒有人幫助你,相反都在為難你,給你挑刺。所以要學好中醫(yī),特別是要在現代學好中醫(yī),那真是不容易。大家應該把這個困難考慮進去,樹立牢固的信心。
上面提到,說一個失眠,說一個甲狀腺腫就要處方,這就是“對病欲愈,執(zhí)方欲加”。很多人搞一輩子中醫(yī)都是這樣。聽到甲亢,就開一個甲亢的方,病人又說胃痛,加兩味胃痛的,又說
腰痛,再加兩味對付腰痛的,現在的很多中醫(yī)就是這樣看病。有些同學給我說,現在在醫(yī)院里已經看不到中醫(yī)了,
心肌梗死就用益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,已經形成套路了。當然有的病人可能會適合于益氣養(yǎng)陰,但,這個思路不對呀。欲速則不達。心梗是西醫(yī)的病名,由冠脈阻塞所致。中醫(yī)怎么認識它呢?中醫(yī)不一定說它是心梗,你要“察色按脈,先別陰陽”,怎么就只有益氣養(yǎng)陰,活血化瘀呢?這個與“對病欲愈,執(zhí)方欲加”有什么區(qū)別?這可是下工之所為啊。所以,我們一定要設法避免這樣的方法,走另外一條路。
-----------2、上工層次
這一條路就是“臨證察機,使藥要和”。這個“機”是什么呢?這個“機”就是病機。臨證的時候,首先是要察明病機,然后再根據這個病機來處方,使方藥與病機相契合,這樣一個看病的路子就是上工的路子!芭R證察機,使藥要和者,似迂而反捷”,這樣的方法迂不迂呀?確實好像有點迂?此朴,但卻是治本的路子。病人來了,還要察什么機。心梗的病人一來我就用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的協(xié)定方,這個很快呀,還察什么機。但,最后的結果呢?恐怕你那個益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的結果趕不上。這就是“似迂而反捷”啊。見一個咽痛,你就清熱利咽,
玄參、
麥冬、
桔梗、
甘草,行不行呢?這樣看起來快,看起來不“迂”,可實際的效果怎么樣呢?相信大家都會有經歷。
前些天看一個病人,咽喉痛、聲音嘶啞,要用筆來代口,渾身沒力氣,開什么方呢?光有這些還開不出方。你要是急著開什么
山豆根、
牛蒡子,你就成下工了,因為你“對病欲愈,執(zhí)方欲加”嘛。你還要“臨證察機”,不要急著用山豆根。當時,我為病人摸脈,發(fā)現兩尺浮緊,緊屬寒,浮是表,浮緊就是表寒,一個典型的太陽
傷寒證。太陽傷寒用什么方?用
麻黃湯。再看看舌象,舌苔白膩,苔膩是濕,所以病人渾身困倦乏力。于是我給她開了兩劑
麻黃湯加
蒼術。病人是晚上來診的,診前已經輸過幾天抗生素,但絲毫未見效果。開藥以后,當晚煎服。第二天上午給我電話,咽痛十去七八,聲音已經無礙,兩劑盡后,諸證釋然。大家想一想這個病例,明明是咽喉腫痛,用壓舌板一看,咽部充血幾個“+”,扁
桃體腫大,應該清熱,應該利咽,應該消腫,可你為什么偏偏不用這些,反而去“火上加油”呢?就是因為這個舌脈顯示出病機是表寒,所以,要用溫散表寒的麻黃湯。溫散藥一下去,寒解了,咽喉果然就不痛。這就是“臨證察機,使藥要和”。臨床診病就是這么一個過程。古人講“必伏其所主而先其所因”,就是這個意思。
前段時間還看過一個女學生,也是咽喉腫痛。她的咽喉腫痛到什么程度呢?三天兩頭要去吊針,要去打
青霉素。人家油炸東西,她從那兒經過,咽喉就要腫痛,就要化膿,更別說吃了,F在好啦,不但聞到沒問題,吃下去也沒問題了。咽喉腫痛只是一個癥狀,不是診斷,沒有理由就去用山豆根,就去用桔梗。你要獲得一個診斷,你的治療是對診斷負責,而不是對病人說的某個癥狀負責。炎癥好像兩個火,如果真的有火,那就應該清,用玄麥甘桔肯定好;鸬谋憩F是很明確的,你打開火看一看,明明顯顯的,看得見是紅的,摸起來燙手。人身的火證也是這樣,它有它的指征。而我看的這位學生,臉色青青的,唇淡、舌也淡,手冰冷,脈沉細。哪有一點火熱的征象?根據這個舌脈,根據這個四診的材料,這個人根本不可能有火。可是你看看前面醫(yī)生開的,全是
牛黃解毒、玄麥甘桔,都在清熱利咽。看過這個病人,你就會明白,中醫(yī)為什么沒有療效?這個病人我始終都在用扶陽的方法,開始用歸芪建中湯,后來用
附子理中湯。現在,不但咽喉不腫痛,體質也得到全面的改善。這個例子再一次告訴我們上工與下工的路子,它的區(qū)別在哪里。
“臨證察機”這個路子看起來迂回了,走了彎路,可是最后的結果卻快捷得多,這正是“賢者之所得,愚者之所失也”。直接清熱利咽,或者查查藥典,看哪味藥治咽痛,哪味藥有抗菌消炎作用,這樣看起來似乎直接一些,快一些,可實際呢?她按照這個路子搞了幾年都沒有搞好,從中學一直到大學還在吊針,還在吃牛黃解毒。而在這里僅僅服藥一個月,什么都解決了,至少基本解決了,哪一個更快呢?所以,這是“賢者之所得,愚者之所失”。賢者之所以成為賢者,就是他按照這個方法去做了;而愚者之所以成為愚者,是因為他沒有按照這個方法去做,是因為他失去了“臨證察機”這個竅訣。我想大家從現在開始就應該希望做個賢者,不要做個愚者。而做個賢者的辦法就是“臨證察機”。今后對每一個病人都要臨證察機,開始察不對這沒關系,但,一定要履行這個手續(xù),一定要朝著這個方向走。開始的準確性比較小,也許只有百分之十,但,慢慢地就會增加到百分之二十、三十,到了八十、九十,十愈八九了,我們就成了上工。大家應該具備這個信心,方法對了,只是時間問題。
-----------“作醫(yī)生,不是救人就是害人,沒有中間路可走”這句話我喜歡,在當代不求有功 但求無過的風氣中可謂一股清風