轉貼專欄:學好中醫(yī)的幾點訣竅－－彭堅

中醫(yī)書籍大全中醫(yī)經典教程中醫(yī)論壇

學好中醫(yī)的幾點訣竅－－彭堅
這是我給學生作的一次講座，顯而易見，這一部分內容所針對的對象，是中醫(yī)大學生和初學中醫(yī)者。我這里提到的“學好中醫(yī)”，標準是將來如何做一個好的中醫(yī)臨床醫(yī)生，而不是談怎么考研究生，怎么搞科研，怎么做中醫(yī)的學問，我要談的是學好中醫(yī)“臨床”的訣竅。目前中醫(yī)隊伍中不乏研究生、學問家，不乏教授、博導，最缺乏的是真正能夠用中醫(yī)藥治病的臨床醫(yī)生。朱良春先生說得好：“中醫(yī)之生命在于學術，學術之根源本于臨床，臨床水平之高低在于療效。故臨床療效是迄今為止一切醫(yī)學的核心問題，也是中醫(yī)學強大生命力之所在�！�
最近幾年來，在中醫(yī)校園里有關《周易》、《運氣學說》的著作很暢銷，名老中醫(yī)臨床經驗集之類的著作，反而問津者少。起因于有人對中醫(yī)深奧的理論進行了文化的解析，通俗的說明，令人耳目一新，顯示了作者非同尋常的學術根底；有人用《內經》中的“五運六氣”學說對2003年發(fā)生的SARS病的走向：進行了準確的預測，證實了中醫(yī)理論的強大生命力。這些著作和文章激發(fā)了學生們鉆研中醫(yī)、熱愛中國傳統文化的興趣，起到了積極作用。研究“易理”、“五運六氣”，甚至在某些中醫(yī)大學校園里蔚然成風，這既是好事，也令人擔憂。因為把中醫(yī)當作“學問”來做，而且用研究“國學”的方法來研究中醫(yī)，只能是極少數學者的事情，在學生中間，不宜提倡，不應當成為一種風氣。況且《周易》在古代位居“群經之首”，是中華文化的源頭，本身就是一門大學問，歷史上研究易經道理的儒生有如過江之鯽，至今為止，也沒有取得根本性的突破。再說，“五運六氣”是研究氣候變化與每年疾病發(fā)生的對應關系，以六十年作為一個周期。這是一門極其復雜的學問，自古以來，能夠弄懂的可謂萬無一人，對這門學說，我始終有些懷疑：還很少發(fā)現有人能夠活上兩個甲子，古人究竟是怎么觀察總結出來的?何況近兩百年來，大氣受到嚴重污染，氣候變化必然發(fā)生歷史上未曾有過的紊亂，還可不可能與疾病的發(fā)生呈現規(guī)律性的對應關系?當然，對于人類歷史上存在著的大量未解之謎，特別是出自古人長期經驗的總結，現代人可以“存疑待考”，不宜隨意否定。更不能像某些自命為正統的“科學家”那樣，凡是現有科學原理解釋不了的現象，明明是自己親眼看到的事實，也一概否定，認作是迷信。然而，作為一個學中醫(yī)的人，特別是初學中醫(yī)的人，只要知道《周易》是中醫(yī)理論的源頭之一，它的哲學原理可以指導中醫(yī)臨床；只要知道把握氣候變化是中醫(yī)治病非常重要的一個環(huán)節(jié)，在臨床時切不可忘記。這就夠了!在校讀書期間不必耗費大量寶貴的時間去鉆研其中艱深的學問。套用錢鐘書先生的一個著名比喻說：“你吃雞蛋，覺得味道鮮美就行了，何必要認識生蛋的那只雞呢?”當然，更無須去研究或解剖那只雞。中醫(yī)有大量的臨床經驗需要去繼承，這是最寶貴的財富，學生應當多讀貼近臨床的著作，不必把時間花在徹底弄懂中醫(yī)理論上，而且，我可以斷言：脫離了中醫(yī)臨床實踐，越想弄透中醫(yī)理論，越會陷入“不可知論”的玄學的迷宮。古代許多“讀書郎中”都是走進了這個迷宮，一輩子轉不出來，千萬小心啊!

西方有一句名言：“理論是灰色的，生命之樹常青�！币馑既巳硕级�，實踐高于理論，實踐比理論更重要，這句話無論對哪個學科來說，都是真理，對中醫(yī)來說，不但切中肯綮，而且還有一層新的含義。西醫(yī)的理論是黑白分明的，是就是，非就非，弄明白了就肯定，弄不明白就宣布“病因不明”、“無法愈”，簡單明了，符合人們慣常的“科學”思維。中醫(yī)的理論是灰色的，混混沌沌，模模糊糊，理論所指的大方向是對的，細節(jié)上卻不能精確定量，在原則上有高度的指導意義，在運用時要靈活處理。但是，在這種“模糊”理論指導下的中醫(yī)臨床，療效卻是杰出的，中醫(yī)就是憑借其卓越療效，而不是至今為止現代人仍然無法搞懂的易理、五運六氣、陰陽五行等，在現代社會仍然立于不敗之地。為什么中醫(yī)的“生命之樹常青”，因為它有卓越的臨床療效，同時也取決于它的“理論是灰色的”，因為這種灰色的“混沌”理論，恰恰是研究“復雜科學”的有效方法。西方的這句名言，是對為什么中醫(yī)的理論總是用“科學”道理講不清，而“中醫(yī)的生命力在于臨床”所作的最好注解。

中醫(yī)的特點有兩個，一是有獨到的方法論，二是有幾千年的經驗積累。要讀懂它的方法論的語言，這雖然難，但不是很難，不要花太多的功夫往里鉆，鉆牛角尖，尤其不要脫離臨床空想，要集中精力把經驗繼承下來，而經驗流傳最主要的載體是方劑，古今至少幾十萬首，要學、要記、要用，很不容易，這就需要長期下扎實的功夫，而且是一輩子的功夫。

全世界只有中醫(yī)留下了幾千年積累的醫(yī)學遺產，遺產太多太沉重，就產生了兩面性。既可能成為你前進的基石，站在上面，能夠比別人更高，也可能變成你肩上的包袱，被它壓著，就會比別人矮。如果你打算繼承下來，就有好多書要讀，要去運用，要去鑒別。要一輩子讀書，一輩子臨床，堅持不懈。因此，學中醫(yī)，并無捷徑可走，但是也有訣竅可尋。既然走上了從事中醫(yī)事業(yè)這條路，就要認定一個目標：堅持臨床。樹立三個信心：對中醫(yī)、對前人、對自己要有信心。

對中醫(yī)有信心：中醫(yī)幾千年來治病有卓越的療效，至今仍然如此，并非有些無知的人說的是心理安慰。但是，近百年來中醫(yī)受到壓制，認為它不科學，實際上是不符合西醫(yī)的科學標準�，F在，經過幾十年的折騰，國家已經認識到中醫(yī)是“世界文化遺產”，科學界認識到西醫(yī)賴以生存的還原論開始走進死胡同，中醫(yī)的整體論是處理復雜科學的最好方法。最近很多非中醫(yī)的科學家，包括中國科學院院士、中國科技大學校長朱清時等人，撰寫了許多文章，闡明中醫(yī)是一種復雜科學，對現代科學有很大的啟示。中醫(yī)開始走出低谷，得到世界人民的重視，因此學習中醫(yī)的人，對中醫(yī)的前途要有信心。有信心，熱愛它，才肯下苦功夫，將其作為終生的追求。

對前人有信心：前人包括古人和當代老前輩，他們積累了大量臨床經驗，留下了大量醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)學著述，越是個性化的記載，往往越有參考價值，要好好繼承，這是一筆巨大的財富，有利于中青年中醫(yī)成才。磨刀不誤砍柴工，不要把時間完全花在臨床看病上，完全靠自己去摸索、去積累；要花時間讀書，把前人的間接經驗化作直接經驗，用別人成熟的經驗取代自己不成熟的經驗。對自己要有信心：學好中醫(yī)主要靠自學，靠自己，不要完全依賴學校，依賴老師，學校只能提供學習環(huán)境，老師只能引路，成才靠自己把命運掌握在手中。中國的教育制度出了……些問題，這是眾所周知的，例如：理論與實踐脫節(jié)，填鴨式的教育方法，輕視動手能力等，這對于學中醫(yī)來說，更是不利于人才培養(yǎng)。自己要有主見，不要完全按照經院式的教學方向走，自己可以來設計學生生涯，注意積累經驗，只要發(fā)揮自己的主觀能動性，學好中醫(yī)，是完全做得到的。

我所說的訣竅，概括起來，可以分為三個方面：成才的訣竅，讀書的訣竅，臨床的訣竅，核心是圍繞著臨床。大部分學中醫(yī)的人，最終的歸宿應該是在臨床，為患者解除痛苦，能看好病才能立足于社會。

1．成才的訣竅

中醫(yī)成才周期長，找工作難，這是現實，難在剛畢業(yè)的學生，不可能具備成熟的臨床經驗，而積累臨床經驗，又確實需要歷練的時間，這對剛畢業(yè)的學生，就幾乎成了一個無法解開的死結。

然而，這種計算方法不對，不要以為只有畢業(yè)后參加了工作，才能積累臨床經驗。一個中醫(yī)學生，從一進學校讀書，就可以開始積累經驗，到畢業(yè)時，就有了5年、7年的臨床經驗，這中間有訣竅。訣竅在哪里呢?

中醫(yī)治病，目前常用的方法是兩手：方藥、針灸。開方需要很高的思維技巧，不容易學到，要很長的實踐，才能做到每方必效。因此不能期待青年中醫(yī)初出茅廬或者只干了幾年臨床，就能開出多少好方子來。

但是，針灸不同，針灸沒有艱深的理論，經絡、穴位及其治法都比較固定，比較規(guī)范，記熟悉后，就可以動手實踐，因此，成才的訣竅，就在針灸上。當然，要成為精通針灸的臨床家，絕不比開方子治病簡單，也絕不是輕易能夠做到的，切不要誤會，以為我是貶低針灸。我只是說，針灸比較容易入門，特別是實踐機會比較多，天天可以實踐。一進學校讀“大一”，就可以利用業(yè)余時間，把針灸先學起來。先拿自己“開刀”，在自己身上扎針，練習手法，熟悉穴位，體驗針感。先扎足三里、三陰交這些簡單穴位，既安全，又有補益作用，長期扎，還可以強壯身體。取得一些初步體驗之后，再拿同學、父母、親戚、鄰居“開刀”。有了幾年的實踐，就可以積累不少經驗。世上有這么多的人有病，有這么多的人沒有錢看病，有這么多的病看不好，針灸治病療效好，不花錢，容易學，你為什么不早一點把它拿起來呢?張仲景說：“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生”，我覺得，中醫(yī)的針灸，就是實現這個理想的最好手段之一。

不了解針灸的人擔心針灸難學，其實，入門很容易，關鍵在你有沒有興趣和決心。記得我學針灸是在30多年以前，美國總統尼克松訪華前后，中國出現針灸熱，我當時根本不懂針灸，看了一本針灸入門書，就在自己身上扎起來，熟練了，就去幫別人扎，滿腔熱忱，幾乎沒有人拒絕我為他扎針的。當時用針灸治好了不少人的病，唯一的一次差錯是扎一個好朋友的“睛明穴”，進針一寸半，本想治療他的近視眼，不料拔針太快，一下子變成了“熊貓”眼，害得他半個月閉門謝客，再想幫他扎，則“逃之夭夭”了。遙想當年，我形容自己：“像只瘋狗一樣，紅著眼睛，手上拿著一根針，逢人就想扎。”總之，我還沒有正式學中醫(yī)之前，就對針灸產生了興趣，從中看到了療效，從中得到了樂趣，對中醫(yī)有了信心。

每年上中國醫(yī)學史課，我都根據自己的親身體驗，勸說中醫(yī)新生：一進學校，就把針灸拿起來，自己扎，互相扎。聽到的只是一片哄堂大笑，以后也很少看到有人真正做的。有時候我不禁想起《老子》二十一章的一句話：“上士聞道，勤而行之；中士聞道，若存若亡；下士聞道，而大笑之，不笑不足以為道也�！辈挥傻貌桓械揭唤z悲涼，這不能怪自己的學生，只能怪教育制度給學生造成的惰性太大。

我經常給學生們舉一個例子：2001年11月，有一個學生，帶一個老板來看病。他很坦率地說：“我畢業(yè)后，到這個房地產開發(fā)公司去應聘。我家境貧寒，沒有任何背景，又其貌不揚，沉默寡言。面試時，老板說：我得了一身的病，現在有十多天睡不得覺了，吃安眠藥不頂用，你是學中醫(yī)的，有什么辦法?我按摩了幾分鐘，一針扎下去，不一會兒，老板就打呼嚕，睡著了。第二天，通知我被錄用，試用期月薪3000元，半年后轉正，月薪5000元。我能有今天，是5年前聽了您的一句話，從讀書起，就開始練習針灸，練習了幾年，到找工作時，發(fā)揮作用了�！彼椅�，是帶老板來，求教怎么從長遠考慮，用方藥調治的。當然，這個學生是個有心人，為老板準備的病歷，整理得十分規(guī)范，厚厚一疊。

從這個例子我們可以得出幾點重要的啟示：

第一，不要把醫(yī)院看作是就業(yè)的惟一選擇。有的人進不了大城市的大醫(yī)院，就感到悲觀，認為學中醫(yī)沒有出路，其實，現在西醫(yī)學生也不好就業(yè)。應當把眼光放遠一點，放寬一點，只要你是真正懂中醫(yī)的人才，你會扎針灸，懂得中醫(yī)養(yǎng)生保健知識，很多高層次的企業(yè)需要，社區(qū)需要，國外需要，社會需要。

現在，大一點的企業(yè)都在發(fā)展企業(yè)文化，而養(yǎng)生保健是企業(yè)文化一個很重視的環(huán)節(jié)，現代社會人們的保健意識增強，國外對中醫(yī)人才的需要與日俱增，對中醫(yī)人才的需求只會越來越多。我最近聽說歐洲有的國家正在大量引進中醫(yī)人才，只要你是學中醫(yī)的，能扎針灸，外語過得去，年齡在45歲以下，就可以作技術移民。在這方面，西醫(yī)人才就不如中醫(yī)，只能塞在醫(yī)院里，國外也不吃香，不承認你的學歷，因為你搶了所在國家醫(yī)生的飯碗。第二，不要把開方治病當作中醫(yī)的惟一手段。中國古代名醫(yī)都是針藥并用，都提倡治病與養(yǎng)生相結合，例如張仲景、孫思邈等。針灸與方藥，治病與養(yǎng)生，恰恰是互補的，只有都掌握，才是全面的中醫(yī)。比較而言，往往針灸比方藥更實用，養(yǎng)生比治病更重要，這是我們一定要了解的。

一方面，是針灸比方藥容易入門，容易掌握。另一方面，是針灸比方藥更受歡迎，因為針灸是一種非藥物療法。國外對待中醫(yī)，現在還并不看重中藥，因為從外國人的眼中看來，中藥煎劑，黑糊糊的一罐，味道又苦又澀，難以下咽，以為“有毒”，況且還是離不了吃藥。他們推崇的是非藥物療法，看好的是針灸，針灸已經是國際化的治療手段，得到各國普遍承認，美國幾十個州都合法。針灸治療的疾病多達100多種，WHO確定50多種，而用中藥治病，很多國家還不合法，只可以在唐人街給華裔治病。中藥的改革和推廣還有一個過程。因此，千萬不要本末倒置，忽視針灸，吊死在中醫(yī)方藥這一棵樹上。

現代人更看好的是中醫(yī)的保健養(yǎng)生，因為人們從服西藥的經歷中已經懂得：得病吃藥，畢竟是消極的，被動的。何況很多老年病靠吃藥只能治標不能治本，很多亞健康狀態(tài)無藥可用，維護健康才是最重要的。而中醫(yī)在食療、食補、氣功、導引、按摩、太極等方面，

積累了豐富經驗。在學習中醫(yī)時，一定要看到全世界養(yǎng)生保健的潮流，全面學習，不可偏廢，不能把全部精力放在方藥上。

第三，不要把成才的時間放在畢業(yè)之后。剛畢業(yè)的中醫(yī)學生為什么找不到好單位，因為你確實沒有臨床經驗，你不能證明你有成熟的臨床經驗，用人單位拿過來不能直接使用，還要繼續(xù)送去培養(yǎng)，誰都不肯干這樣的賠本買賣。因此把中醫(yī)畢業(yè)生看作是包袱，不認為是財富。你成績再好，人家也認為不過是書本知識；你會打球、能跳舞，再有其他特長，也不是本行。人家會問：你獨立治療過病沒有，治療過什么病，怎么治療的?你無言以對。

由于教育體制的問題，不能寄望于學�；蚶蠋熌芙o你提供多少臨床經驗，得靠自己去積累，而且，從進校就可以開始著手安排“臨床實踐”，那就是針灸。針灸最大的好處是方便，可以天天給自己扎，同寢室的人可以互相扎，回家后，可以給親戚朋友鄰居扎。慢慢去體驗、感悟，積累經驗，這是一個充滿樂趣的過程。如果你是有心人，還可以把你治病的過程、療效記錄下來。有了5年、7年持之以恒的積累，到畢業(yè)時，基本成熟了，你雖然算不上是個老到的中醫(yī)，也絕不是初出茅廬的小子，有了幾年的經驗積累，“該出手時就出手，風風火火闖九州”，給用人單位露一手。你甚至可以不去求職，在網上發(fā)布信息，“姜太公釣魚，愿者上鉤”：我懂養(yǎng)生，氣功、導引、太極、瑜伽、食療等等，我還會針灸，甚至介紹幾個用針灸配合藥物治病的案例，由此而“天下無人不識君”，何愁沒有人要?有的學生，打算將來到國外發(fā)展，我校就開設了中醫(yī)英語專業(yè)。我認為，除了學好英語，打好中醫(yī)基礎之外，剛畢業(yè)就想有人要你，除了你會針灸、養(yǎng)生這些實用的技術，而且表現出一定的嫻熟，否則，很難如意。特別是學中醫(yī)英語專業(yè)的學生，英語雖然棒，你只有具備扎針灸的實際技能，才會受歡迎，而且在國外會大受歡迎。

當然，開方藥也可以學，最好有人指導，因為藥是要吃進肚里的�？梢愿现嗅t(yī)學，跟當地名中醫(yī)學，實習時跟帶教老師學，但這個過程就要復雜得多，被動得多，不像針灸，可以隨時練習，天天實踐。

清人龔自珍有云：“九州生氣恃風雷，萬馬齊暗究可哀，我勸天公重抖擻，不拘一格降人才”。

一個國家要有生氣，一個人要有生氣，一個學校要有生氣，才有前途。我們現在的中醫(yī)院校，教師中學術空氣不濃，學生中學習風氣沉悶，看不到生動活潑的景象�？渴裁磥泶蚱啤叭f馬齊喑”的局面?靠天老爺重抖擻是做不到的，因為目前的教育制度積重難返。只有靠自己，針灸可以自己扎，氣功、太極、導引、按摩、八段錦、瑜伽，都可以自己學，這是東方文化的瑰寶，最重要的是其中蘊含了主動醫(yī)學的思想，這是西醫(yī)沒有的，是中國社會、西方國家當今和未來所需要的，學校不作安排，沒有老師教授，可以自學，有影碟可看，關鍵是你有沒有心。

在校的5年，如果你能夠不拘一格地主動學習，自我訓練動手能力，不僅取得了初步的經驗，培養(yǎng)了對中醫(yī)的感情，而且增強了信心，修煉了身心，掘到了第一桶金。到畢業(yè)的時候，你再也不會心中發(fā)虛，應聘時，盡管暫時還可能開不出好方子，但你能針灸，懂養(yǎng)生，就有了一大筆求職的資本。

－－－－－－－－－－－2．讀書的訣竅

中醫(yī)的書籍浩如煙海，一輩子讀不完。作為一個立志成為中醫(yī)臨床家的學生，一定要認識到讀書的重要性。治病經驗的獲得有兩個途徑，一個是直接經驗，靠自己在臨床摸索積累；另一個是間接經驗，靠從書本中獲得。古人把著書立說看得很神圣，大部分流傳下來的書是比較可靠的，經驗總結也很實在；尤其是當代許多著名老中醫(yī)寫了很多經驗總結的著作和醫(yī)案醫(yī)話，這些都是學習間接經驗的寶貴源泉。

我歷來認為：對中醫(yī)而言，有時候間接經驗比直接經驗還重要。比如，在年輕時，因為參加臨床的時間短，見識少，必然有很多病從未見過，完全靠自己從頭摸索，會耽誤病情，走許多彎路。如果讀的書多，發(fā)現古今名醫(yī)有類似的治療經驗，拿來運用，則可以用之彌補自己直接經驗的不足。即使到老了，臨床經驗豐富了，也不可能所有的病都見識過，旁人的經驗永遠是值得珍惜的。這就需要讀書，不斷地讀書，不斷地吸取他人的經驗。我認為，一輩子埋頭臨床，只重視自己的經驗，或家傳的經驗，而不肯花時間多讀書，多吸取他人經驗的人，只能是一個平庸的醫(yī)生，是絕不可能成為一個有成就的臨床家的。

當然，讀書是有決竅的，要有計劃地讀，有選擇地讀，分階段讀。
第一，要熟讀幾本書。

任何一個歷史悠久的國家和民族，必定有自己的文化經典。經典對于民族精神的構建，作用是巨大的。而在東西方文明的“軸心時代”誕生的中醫(yī)體系，產生了早期的所謂“四大經典”著作，即《黃帝內經》、《難經》、《神農本草經》、《傷寒雜病論》，經過歷史淘汰，《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》成為新的“四大經典”。這幾本書是一個中醫(yī)臨床醫(yī)生的安身立命之本，在讀書階段，就要背誦，至少《傷寒論》、《溫病條辨》要背熟，其他要熟讀。可以一輩子受用無窮。為什么一定要熟讀、背誦呢?因為這幾本書解決了中醫(yī)臨床方法論的問題，體現的是活的辨證論治思想，表達的是一個體系，不是一方一法，何況《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》提供了400余首久經臨床考驗的、內在聯系緊密的、療效卓著的系列方。只有爛熟于胸，在一輩子的臨床中實踐、體會、印證，才能使自己的臨床水平得到升華。

我學中醫(yī)是從瀆《傷寒論》入手的，感到最大的收獲是其中的思維技巧，臨床方法論，這是中醫(yī)臨床的靈魂。條文要記得熟，臨床才用得活，才能掌握到中醫(yī)臨床的精髓。

舉一個最近的例子：我治療一個中年糖尿病人，用了各種西藥，血糖始終降不下來�；颊弑憩F的癥狀主要是胃腸不適，胃脘飽脹，咕嚕作響，大便時干時稀，舌苔薄黃。我用半夏瀉心湯、調中益氣湯、烏梅丸等，先后幾個月，不見大效，血糖仍然居高不下，但始終不敢貿然去芩連，因為考慮到黃連有降血糖的作用。幾乎黔驢技窮了，卻偶然一次切脈時，發(fā)現雖然時值夏天，但患者整條手肘都是冷的，這不正是《傷寒論》中的“四逆”證嗎?腹中咕嚕作響，即腸鳴音亢進，不正是《金匱要略》中的“水飲”證：“水走腸間，瀝瀝有聲”嗎?舌苔薄黃只是有熱的假象。改用大劑量四逆湯合己椒藶黃丸，取效了，血糖也開始降了。我出了一身冷汗，覺得慚愧，對不起病人，還是《傷寒論》條文不熟，自己辨證論治的功夫沒有到家，受到了干擾。

《溫病條辨》不失為《傷寒論》之后最好的體現辨證論治水平的著作。作者很聰明，會學習總結別人的長處，這就是我反復提到的“善奪人之長”。他寫書的方法是學了《傷寒論》的，以條文加注解的方式，把溫病的全過程，從頭到尾地展示開來，把治療的方藥穿插進去，使得一書在手，全局在胸，理法方藥俱備。他使用的180多首方劑中，有幾十首方劑，為葉天士所創(chuàng)制，只有大約20％為自己所擬定。葉天士是醫(yī)學史上少有的杰出的臨床大家，但他治療的溫病都是個案，散見于《臨證指南醫(yī)案》中，開小的方藥既無方名，又無劑量，經吳鞠通擬定方名、確定劑量之后，納入到《溫病條辨》中，如今都成為溫病名方�！稖夭l辨》中的許多條文，也是直接從《臨證指南醫(yī)案》中引用的，但吳鞠通沒有刻意說明這些，引起清代后來一些醫(yī)家的非議。在今天看來，吳鞠通確有侵犯葉天士“知識產權”之嫌，但我們后人仍然要感謝他，為我們提供了一個辨治外感病的新的模式。何況當時出書，是沒有稿費的，還要找人資助，或者自己掏腰包，并無經濟效益可圖，完全是為了實現濟世救人的目的。

然而，《溫病條辨》有缺陷，缺陷在哪里呢?在于作者本身是個業(yè)余醫(yī)生，青年時期主要職業(yè)是應聘在京城抄寫《四庫全書》以謀生，一干就是10多年，撰寫這本書的時候，他本人雖然也經歷過“京師大疫”，治療過一些溫病患者，在他晚年成書的《吳鞠通醫(yī)案》中回憶起二、三例，但他并沒有成熟的、成體系的溫病治療經驗。因此《溫病條辨》的條文及其內容，遠不及《傷寒論》的靈動和內涵的豐富。溫病用三焦辨證的模式，后人以為是吳鞠通的首創(chuàng)，其實也是葉天士在《三時伏氣外感篇》中提出的，更早則有喻昌等人。吳鞠通將其發(fā)展為溫病辨證論治的綱領，與衛(wèi)氣營血一縱一橫，交相輝映，成為一種立體的辨證方法，原本不錯，但他卻提出溫病的發(fā)展是“始上焦，終下焦”，這就未免失之偏頗，忽略了伏氣溫病一開始就表現為下焦內熱的另一種傳變規(guī)律。又如，吳鞠通總結葉天士治療溫病的經驗，并不全面，遺漏很多，有的在形成固定方劑時，概括的尚不完整。如“三仁湯”一類方，葉案中用得非常多，是他的一大特色，但宜叫做“二仁湯”，因為幾乎不用苡仁，多用石菖蒲，而吳鞠通則加苡仁，去石菖蒲，命名為“三仁湯”，這樣一改，容易誤導，以為濕溫初起，當三焦同治。王綿之先生對這點很有看法，認為濕溫初起的重點，應當放在上焦，這是對的。葉霖、王孟英對吳氏的失誤，均有所批評。這些失誤，大概都與吳鞠通當時的臨床經驗不足有關。但總的來說，還只能算是白璧微瑕，因為《溫病條辨》畢竟是總結了歷代醫(yī)家治療溫病的理論與經驗，并且基本概括出了溫病發(fā)展的基本規(guī)律，給后世提供了治療急性傳染病的一整套成熟的方藥，完成了幾乎可以與《傷寒論》六經辨證媲美的衛(wèi)氣營血、三焦辨證體系。學《黃帝內經》不必像讀《傷寒論》那樣死讀，它畢竟是理論書，不是臨床著作。我的伯父曾告誡我，40歲以前不必讀《黃帝內經》全書，可以讀《內經知要》�！秲冉浿泛喢鞫笠�，對領會中醫(yī)理論體系、開闊思維、指導臨床有好處。到年紀比較大了，臨床經驗比較多了，對社會和事物的理解能力深刻了，再讀《黃帝內經》全文，才能真正讀懂，當然，那是進入了另外一種思維境界。

第二，要備讀幾種書。

所謂“備讀”一詞，純系出自我的生造，意思是對某些書，要完整地讀幾遍，盡量記住其中的內容，讀完還要備用，時常翻閱，一輩子參考運用。

我年輕時所備讀的綜合著作，有《醫(yī)宗金鑒》、《張氏醫(yī)通》、《臨證指南醫(yī)案》。這三本書，是號稱清初三大國手所著，臨床水平高，有口皆碑。我的伯父說：“中醫(yī)界流傳‘執(zhí)一書而治天下病’，就是指的這其中任何一本書”。

《醫(yī)宗金鑒》，是名醫(yī)吳謙于乾隆年間奉旨率40余位御醫(yī)所編，目標非常明確，是為培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才所編寫的。理論部分只有《傷寒論心法要訣》、《金匱要略心法要訣》，然后是內、外、婦、兒、骨傷、針灸各科，緊扣臨床這個核心。每個病一、二首方，每個方都療效顯著。這部具有“皇家氣派”的大著作，完全不講深奧的理論，以歌訣的形式寫成，通俗易懂，易于記誦。流傳極廣，過去很多中醫(yī)學徒就是靠讀誦這本書，打下了一生的臨床基礎。

《張氏醫(yī)通》，是名醫(yī)張石頑所著，參編的也有20余人。這本書的特點是對每個病的源流及歷代治法，都有介紹，辨證非常詳細精確，治療的方法豐富詳盡。例如，痹癥一病，詳細到手指疼痛、腳跟疼痛，且均有治法。作為臨床參考，價值很高，但是不好記誦。

《臨證指南醫(yī)案》，雖然是葉天士個人的醫(yī)案記錄，但他學貫古今，攝納百家，浸融半個世紀以上時段的臨床家臨證精華，治病經驗之豐，是無人能及的。不斷閱讀，反復揣摩，對自身臨床水平的提高，大有助益，只是難讀，不易體會到其中的妙處。近年來，北京中醫(yī)藥大學的陳克正先生撰寫了《葉天士臨證全書》，將葉氏所有的醫(yī)案，按照疾病分類，將每個病案所用的方藥，全部確定劑量，冠以方名，附以作者本人的方解，給我們學習葉天士的臨床經驗帶來了很大的方便。

此外，人民衛(wèi)生出版社的《專科專病名醫(yī)臨證經驗叢書》、中國中醫(yī)藥出版社的《古今名醫(yī)臨證金鑒》、上海科學技術出版社的《實用中醫(yī)內科學》，均堪稱集現代名醫(yī)臨床經驗之大成的著作，在中醫(yī)界影響很大。每一家出版社通過自己的這個“品牌”，匯集了當代大批著名中醫(yī)專家的學術觀點和臨床心得，篇幅之宏，體例之全，內容之豐，選方之精，均是前所未有的。既能全面反映古今醫(yī)家的成就，又能吸收現代研究的成果，代表了當代名醫(yī)的真實水平。毫無疑問，其整體水平遠遠超過了清初國醫(yī)的“三大名著”。這是我近年來備讀的新“三大名著”。

讀好用好以上這幾種書，恐怕要花一輩子的功夫，但遇到疑難病，從中確實能夠借鑒古今名醫(yī)的經驗，找到解決的方法，如果誓愿成為一個中醫(yī)臨床家，這種付出，是值得的。

單科著作以及小冊子，有《醫(yī)學衷中參西錄》、《傅青主女科》、《辨證奇聞》、《外科正宗》、《針灸大成》、《審視瑤函》、《醫(yī)林改錯》、《醫(yī)學心悟》、《驗方新編》、《串雅內外編》等。一定要讀原著，才能體會到其中細微之處。人民衛(wèi)生出版社最近出版的《中醫(yī)臨床必讀從書》105種，收集了歷代各科名著，上面所說的單科著作就收在此套叢書中。例如，我曾經治療過一個患者，得病10余年，全身逐漸變黑，肌膚甲錯，西醫(yī)未能確診是何種病，病人也沒有其他痛苦，惟有心口覺熱，即使冬天，胸部也不能蓋被子。我斟酌再三，忽然想到這就是《醫(yī)林改錯》中講到的“燈籠病”，用血府逐瘀湯120余劑，不僅心口熱消除，且全身肌膚恢復正常。如果不是讀過原著的這一條，是不可能選擇這首方的。

我用的很多單方、驗方，都是來自《驗方新編》，我很重視江湖醫(yī)生、民間醫(yī)生的經驗，很大一部分原因，是受到《串雅內外編》的影響。我治療婦科疾病的主要依托，是《傅青主女科》。讀傅氏對婦科病的論述，見其處處標新立異，與傳統的觀點唱反調，鄙夷者說其文字俗，贊賞者說其文字雅；考察他所創(chuàng)制的方劑，卻大部分出自四物湯、逍遙散、理中湯三方的變局，看不出有什么離奇之處。但為什么此人會有“婦科圣手”之稱?為什么其書能享譽臨床三百余年而不衰?只有仔細領會，才能發(fā)覺，原來此書方不奇而立意奇，藥不奇而用量奇；具方大多以滋補肝、脾、腎為主，兼以疏肝，非常符合婦女的生理、病理機制，因而在臨床上效如桴鼓。他的方子用得活，不僅能治療大部分婦科疾病，而且對許多內科病都有療效。另外，有題名為陳士鐸著的《辨證奇聞》，寫作手法和遣方用藥的特點均與《傅青主女科》相同，臨床價值很高，值得進一步深入研究。

第三，要泛讀一批書。

要大量閱讀現代名老中醫(yī)經驗的書，近幾十年來這類書出版得很多，我收集的就有百種以上，由于近年來對中醫(yī)問題反思的結果，名醫(yī)的醫(yī)案、醫(yī)療經驗，又重新受到重視。例如，人民衛(wèi)生出版社將上個世紀50～60年代著名老中醫(yī)的臨床經驗著作，又重新再版，十分珍貴，購書的機會難得。我在上文中所舉的前兩類書，主要屬于古人的書，通過學習，可以掌握中醫(yī)一般的治法、規(guī)矩，而這一類屬于今人的書，個性化更強，更加重要。因為畢竟是今人寫的東西，更貼近生活，更容易接受，可以將其看作一座座溝通古今的橋梁，從中可以學到名老中醫(yī)是如何繼承古人、創(chuàng)新運用的，由近及遠，可以進一步加深對中醫(yī)的理解。

讀這類書，先須破除一種錯誤的說法，認為中醫(yī)的醫(yī)案、經驗總結，只是個案，個人經驗，經不起統計學處理，不具有普遍意義。學中醫(yī)的人，不要被所謂統計學嚇住，統計學抹殺了個體的差別，否認個別中包含了一般規(guī)律，這種近代科學的方法不適合中醫(yī)。因為中醫(yī)辨證論治的靈魂就在于活，就在于必須因人、因地、因時地進行個性化的精確治療。同時，中醫(yī)在兩千年的歷史中形成了各種流派，每個中醫(yī)的師承和臨床體會都有不同，因此，醫(yī)案對于中醫(yī)臨床經驗的傳承是極為重要的。而西醫(yī)的臨床權威很少有個人的醫(yī)案，這并不在于個人智慧的差別，而是學科的特點。因為西醫(yī)也有自己的優(yōu)良傳統，即每天早上查房之前，醫(yī)生都要集中半個到一個小時，討論所收治病人的情況，可以匯集群體的智慧，傾聽權威的分析，初步擬定下一步的治療方案。這種臨床病理討論會(C.P.C)是18世紀由當時最具盛名的臨床家、萊頓大學教授布爾哈夫(Boerharve，H．1668～1738)所開創(chuàng)的。況且西醫(yī)已經形成了一種體系嚴謹、規(guī)范化很強的學科，相對而言，西醫(yī)個人的經驗總結顯然不如中醫(yī)那么重要。

學習當代名醫(yī)的經驗集，要一本本地看，一家家地學，發(fā)現有好的東西，不同凡響的、作者自己反復強調的東西，要及時做筆記，甚至編成湯頭歌訣，準備拿到臨床去驗證。當然，名老中醫(yī)中也混有“南郭先生”，介紹的醫(yī)案價值不大，醫(yī)論空而無物，這就需要讀書的人別具慧眼，其實讀多了，自然具備了鑒別能力，特別是拿到臨床一用，真假就現形了。有一次，看到學生們在上課前的早自習，清一色地背英語，我發(fā)了一句感慨：“什么時候聽到你們背湯頭歌訣，中醫(yī)就有希望了�！蔽夷贸隹诖锏男”咀诱f：“我到現在還在自編、背誦湯頭歌訣，因為我要看病，看不好就得學習別人的經驗，記不住就只好編成湯頭歌訣，不說多了，我腦中儲存的湯頭，至少有3000首。”

我歷來認為要想在臨床成熟得快，不能靠自己一點點去摸索去積累，那要到何年何月?只能靠借鑒別人的經驗，靠“偷”，真正聰明的人是會偷的人，是會讀書，肯聯系臨床思考的人，是有準備的頭腦。而不是那種一天到晚埋頭于臨床，不讀書不思考，遇到疑難疾病繞著走，不肯深入下去的所謂“從來沒有脫離臨床”的人，這不過是在低層次、低水平的臨床徘徊。

這幾年，我看了不少難治療的病，甚至是西醫(yī)認為的絕癥，用藥也很大膽。有個韓國人崔蓮珠博士跟我坐堂，說我是她所見到的第一個“冒失鬼”，我哪來那么大的膽子?因為我有一群靠山，靠山就是當代名老中醫(yī)的著作，我用的許多非同尋常的方劑，出自他們書中的記載，前輩已經用過有效，我也用心掂量過，甚至親身嘗試過，存心要去驗證的。湖南人有句俗話：“沒有吃過豬肉，見到過豬走路”；“前面烏龜走，后面烏龜跟著爬”。我看準了，認真地學習模仿，并非自己異想天開，才很少出錯。總之，要帶著一個有準備的頭腦、充滿信息的頭腦去臨床，才能迅速提高，有所收獲，即使從未遇到過的疾病，也有辦法治療。這些信息，就是要靠從讀書中得來。我讀的醫(yī)案之類不下幾百本，每次總有所獲，由于篇幅所限，只能舉幾個學習名家的例子：

我最早讀到的醫(yī)案之一，是《蒲輔周醫(yī)案》，還有一本《蒲輔周醫(yī)療經驗集》，都是由蒲老的弟子、首屆西學中醫(yī)的高輝遠、薛伯壽先生總結的。

蒲老對我影響最大的是：他的辨證論治水平很高，幾乎達到絲絲入扣的境界，古方用得靈活，因而療效不可思議。讀他的醫(yī)案是一種享受，時時令人嘆為觀止。如治療各種小兒肺炎，有的近乎垂危，往往用經方、小劑量，輕輕一撥，馬上轉危為安。但冷靜地分析，有的危急重癥，不能完全歸功于他的醫(yī)術出神入化，西醫(yī)支持生命的各種搶救措施，也給他贏得了用藥的時間和機會，應當看作是中西醫(yī)結合顯示的獨特療效。在古人的經驗中，他用得最多的是《傷寒論》方、《溫病條辨》方，同時也十分重視民間經驗和師承的經驗，但決不輕言自己的創(chuàng)造。據我考察，能確定由他創(chuàng)制的方劑只有兩首，一首名“二鮮飲”，由鮮蘆根、鮮竹葉組成，治療外感病陰傷而邪熱不能外達，看似乎易，但價廉有效；一首為“雙和湯”，治療冠心病，設計得很嚴謹。他特別看重氣候對疾病的影響，強調臨床治病“必先歲氣，無伐天和”。醫(yī)案中介紹他曾治療一位婦女，患“自汗”癥，每天半夜，上半身大汗淋漓，察舌見舌苔黃膩，詢證告知暑天感冒后所得。雖時在冬季，蒲老斷然投以清暑解表的“香薷飲”加減，結果一汗而愈。這個醫(yī)案對我影響極大，在后來的醫(yī)學生涯中，我每治病，必先考慮診病時的氣候季節(jié)變動對病人的影響，甚至要用之追溯到初患病時的病因，能夠時時想到這一點，有一半的疾病就成竹在胸了。我學習蒲老的方劑，最有心得的是“百損丸”。他說：“此方為老中醫(yī)口授方，我得此方已60余年，治跌打損傷，不論內傷臟腑，外傷筋骨，以及勞傷經絡。并治遺精、腳弱、腰膝酸痛，諸虛日損，久服自效。功專滋補肝腎，強壯筋骨，活血消瘀，續(xù)斷傷，補骨髓，純屬以通為補，而無滯補之弊。”我仔細一看，這不是一首治療老年腰腿退行性疾病的好方子么，何必一定是用于跌打損傷呢。方中缺少動物藥，這是修復被損傷的骨質的必用藥，加上之后，近年我用得很多，療效甚好。

岳美中先生也是最早調到中醫(yī)研究院的西學中的導師，他的學生是陳可冀院士，為他整理了幾本小冊子，如治療老年病經驗、醫(yī)案集、醫(yī)話集。

岳老給我最大的影響是強調用古方不能隨意改動，治病基本用原方，即使有所加減，也十分慎重，這其中有充足的道理。他自創(chuàng)的方劑只有幾首，例如治療干咳的方，叫“鋤云潤肺湯”，是從錢乙的補肺阿膠湯化出來的，頗有療效。

他對古人有一些獨到的見解，例如，他在《岳美中老中醫(yī)治療老年病的經驗》一書中，扉頁是一首感懷詩，其中有兩句：“《內經》歲露嫌迷路，宋代《局方》待洗塵”。意思是《內經》的五運六氣還有很多謎團沒有弄清楚，《局方》被蒙上了塵埃，有待于洗雪。這是勉勵后人去探索。

我對《局方》遭到錯誤批判是清楚的，岳先生有何見解呢？書中始終沒有明說。但在介紹張仲景的“薯蕷丸”時，講到這個方子很適合于老年人，因為高年氣血虛損常有周身不適、頭眩、肢痛、麻木諸證�！毒址健吩谶@首方中加了麝香、牛黃等7味藥后，改名“牛黃清心丸”，引起了誤會，岳飛的孫子岳珂批評《局方》錯謬，后人也信以為真，拿來攻擊《局方》的粗制濫造，致使《局方》很多好的方劑被塵封。岳先生沒有直接給《局方》“洗塵”，只是用事例證明“牛黃清心丸”治病有效，并非錯謬。他曾用此方治愈了一例“溫病發(fā)熱、汗出后，不能下地走動”的病人。又說：“清代乾嘉年問，官員中服用牛黃清心丸者甚多，因平素飲食中吃葷的多，用此清涼藥后心腹舒適”。這里給我兩點信息：一是岳老用這首方可能治愈的是病毒感染引起的末梢神經炎患者，二是這首方治療血脂高最后導致的腦病可能有效。我已經用于臨床，得以證實。

朱良春先生是至今仍然健在的、德高望重的、著名中醫(yī)臨床家。我私底下認為他是繼張錫純之后，當代最不保守、最有創(chuàng)意的臨床醫(yī)家。他創(chuàng)造性地使用大量動物藥，使用某些毒性很大的藥，在許多疑難病癥的治療方面，取得突破性的進展。用動物藥治療疾病源于張仲景，古代用得最多的是葉天士，朱良春先生不但繼承了他們的成果，而且有自己的心得和創(chuàng)新。醫(yī)生固然是高風險的職業(yè)，但一個敬業(yè)的中醫(yī)不能害怕擔當風險而放棄對疑難病癥的鉆研和治療，或者用一些平淡無效的藥應付病人，這種醫(yī)生治療水平不可能體現和發(fā)揮出中醫(yī)的優(yōu)勢。從這個藝高膽大的中醫(yī)前輩的著作中，我學到了一種精神，學到了很多實用的治療經驗，特別是他反復強調他老師章次公提出的“發(fā)皇古義，融會新知”，我一直引以為自己的座右銘。

－－－－－－－－－－－3．臨證的訣竅

每個中醫(yī)臨床醫(yī)生，總想在自己的手中創(chuàng)造最好的療效，而臨床的療效，決定于辨證論治與遣方用藥水平的高低，臨床的訣竅，必須緊扣這兩點。

什么是辨證論治?我思考了很多年，冒昧提出一個新的觀點：“是中醫(yī)處理人體疾病信息的方法”。這與書本上的說法可能大相徑庭，但我的目的，是要讓現代人能聽懂。人只要活著，身體每時每刻都在發(fā)出信息，有病的時候，就會感到痛苦、不適，面色、神情、體征、舌象、脈象都會發(fā)生改變。中醫(yī)靠望聞問切收集體內發(fā)出的各種疾病的信息，然后加以歸納分析，上升到證。證是從眾多表象中抽象出來的高級思維層次，是為了判斷疾病的性質屬于陰、還是屬于陽，屬于寒、還是屬于熱，屬于虛、還是屬于實，在表、還是在里等等。辨證清楚了以后，就是論治，或者扎針，或者服藥，也就是向體內輸入信息，如果判斷、治療得當，收集與輸入的信息吻合，就有了療效。要提高辨證論治的水平，必須做到以下幾點：

第一，重視四診合參，綜合分析。

望聞問切，是中醫(yī)收集人體生命和疾病信息的主要方法，而且是根據收集信息的先后層次安排的。病人來了，第一印象是通過望診實現的，望面色，望形態(tài)，望神情，望舌�；颊邇扔袧駸帷㈥幪撽柨�、氣血紊亂、陽氣不足、精神焦慮等情況，通過望診，首先就能憑直覺收集到幾分信息。

聞診，主要是聽病人的主訴，要耐心地聽完，邊聽邊分析，從病人的傾訴中，了解病史，抓到疾病的主癥。

問診，是確定主癥后，圍繞著表里寒熱虛實幾個要素，有目的地問，要問得簡潔、切中要害，邊問邊歸納，上升到證。問得好，證可能就基本確定了。然后是切脈，望舌，加以最后的確診。
脈診，在教材上講得很玄，學生也看得很神秘。坦率地說，我大致上相信脈，但不完全相信脈。因為中醫(yī)是復雜科學，符合海森堡的“測不準”原理，因此，要強調四診相參，要綜合分析�！罢J證無差”，是善于歸納的結果，而不是單靠切脈。脈書上講，五臟六腑在兩手寸關尺分配，有嚴格的定位，每一個部位出現什么脈，即主什么病，這可靠嗎?不能完全相信。完全符合，就是“測得準”，這不是中醫(yī)，而是西醫(yī)�，F在的脈學教材講，右手尺部“主命門、三焦”，命門與三焦，這兩個概念，到底是指什么，至今為止還有爭論，依我看，還不如最早的脈學著作王叔和《脈經》中提出的右手尺部主“腎與子戶”，即泌尿系統與生殖功能，來得痛快些，接近事實些。像這樣有爭論的東西怎么定位?從這里也可以看出，脈診所了解的信息，只能定性，而不能嚴格地定位、定量，即可以大致了解疾病的寒熱虛實，而無法準確地判斷何臟何腑發(fā)生了何種病變。一摸脈就斷病如神，個個病都準，比CT還準，那不是中醫(yī)，我懷疑那是騙子，至少是巫醫(yī)。當然，一個精于望診、脈診的有經驗的中醫(yī)，不待病人開口，大多也能說準幾分，這不足為奇。誠實的醫(yī)生，是要把患者的主訴聽完，把全部情況綜合以后，才加以判斷，解說給病人聽；而某些沾染了江湖習氣的醫(yī)生，則故弄玄虛，以偏概全，利用一般人把中醫(yī)看得很神秘的特點，意圖在心理上先征服病人，而后提出非分的要求，借以成倍提高自己的收入。這種巫醫(yī)之風在歷史上可謂長矣，古今中外都有，只要還有治不好的病，永遠難以消除。學中醫(yī)的人，應當心中有數，不應當推波助瀾，更不應當爭相效尤。

又比如，診斷學教材上的24種脈或27種脈，在一般情況下，臨床所看到的，大約只有十來種。當疾病處在進行期、急性期、發(fā)熱期時，脈的波動大些，緊、促、滑、洪等脈屢屢可以見到；慢性病，哪怕是重病，在相對靜止期，則脈的變化不大。情緒緊張時，脈出現波動；情緒平和時，重病甚至可能出現平脈。

例如：脈搏講究“和緩從容”，但我去年見到一個得晚期胰腺癌的老太太，從得病起，到死前最后一天，脈象始終和緩從容。剛開始我還敢對家屬講，老太太可能要拖一段時間，到最后，我根據各方面的綜合考察，告訴家屬，不久于人世了。為什么會這樣?因為她有一個好的心態(tài)，能從容對待死亡，認為自己八十多歲了，活得夠本了。相反，治療一個懷疑自己得了紅斑狼瘡的病人，診其脈促，有歇止，化驗結果出來不是紅斑狼瘡，再診，脈就緩和了。有的醫(yī)案記載三部九候與病證絲絲入扣，這是不可全信的，多半是醫(yī)生將四診合參的結果都歸結到脈診上，以此炫耀脈的神奇，真正的臨床醫(yī)生，是不屑為之的。

古人經常強調要“四診合參”，我是個醫(yī)史研究者，翻遍古代醫(yī)書，從來沒有任何一本古代醫(yī)書、任何一個古代醫(yī)生說是完全可以憑脈診病。古人還提出：脈有活看法、對看法、反看法，病進脈退，病退脈進等，就是告誡我們要靈活對待脈診。

伯父曾多次告誡我：“證之有假辨于脈，脈之有假辨于舌”。近年來，通過治療各種急慢性炎癥的經驗所得，我還可以補充一條：“舌之有假辨于咽”。因為靠四診收集患者身體信息的時候，往往可能收集到的信息不準確，是假象。例如：

聞診主要是聽患者的主訴，患者可能由于年齡大、文化水平低、得病時間長等原因的局限，而表達不清或不準，因而“證之有假”，這時，需要通過切脈來辨別。

切脈固然可以排除客觀因素的干擾，如患者主訴不清，但脈是看不到形象的東西，沒有客觀指標衡定，只能主觀去體會，這就難免出錯，因而“脈之有假”，這時，可以通過舌診來鑒別。

舌診既客觀，又直觀，可以看到形象、色澤，應該是準確無疑的，但也有假象，例如，長期有煙酒嗜好的人，舌苔總是黃膩的；飯前與飯后，舌苔可能有厚薄的不同；有些嚴重的患者，例如癌癥晚期，舌苔也可能沒有明顯的異常。因而“舌之有假”，這時，可以通過望咽喉來進一步鑒別。

咽喉為“至陰之地”對于陰虛、陽虛、實火、虛火、真寒假熱、真熱假寒證的鑒別，確有重要參考價值。例如，咽喉紅腫，為有實火；紅而干瘦，為陰虛；不紅不腫，為陽虛；咽喉劇痛而不紅不腫，為真寒假熱，咽喉紅腫疼痛卻全身表現為寒證，則為真熱假寒等等。但咽喉望診也有局限性和可能出現假象。

由此可見，中醫(yī)四診中的每一種方法，是既可靠，又非絕對可靠，既可憑，又非絕對可憑。醫(yī)生的高明之處，在于能四診合參，綜合思維，排除證候中的假象，確定疾病的本質，而決不拘泥于—診所得，一孔之見。這就是本色的中醫(yī)，這是最不容易學到的，關鍵在于要有建立一種把一切都看成是“活的”觀念，這與西醫(yī)看重客觀指標有本質的不同。

第二，注重時令季節(jié)氣候的變化。

中醫(yī)與西醫(yī)在診斷疾病時，還有一個重要的區(qū)別，在于中醫(yī)十分注重氣候、季節(jié)變動甚至時辰因素對身體的影響。忽略了這一點，要吃大虧，懂得這一點，對于很多病可以處變不驚，胸有成竹。

以四季氣候分明的湖南為例：

春天潮濕，氣溫逐漸上升，或氣候變化無常，肝病患者、有結石的病人、腰腿疼痛的病人癥狀往往加重，祛濕為第一要務。內濕較重而又陽氣不足的人，往往出現納呆、胸悶、頭暈、肢體酸重等，到醫(yī)院檢查往往查不出什么病，這是一種發(fā)前的狀態(tài)，不要當作大病，也不要等到疾病發(fā)作了才治療，吃幾包“藿香正氣丸”即可能解決問題。夏天氣候又熱又濕，體質弱的人，往往疲乏無力，胃口不佳，口渴，小便黃短，甚至發(fā)低燒，到醫(yī)院同樣查不出什么毛病。這是濕熱內蘊，阻礙脾胃，耗氣傷陰所致，輕則幾包“六一散”，重則幾劑“清暑益氣湯”。

秋季天氣干燥，很多年輕人流鼻血，大驚失色，跑到醫(yī)院做檢查，查不出什么大毛病，中藥開一、兩味白茅根、梔子炭煎服就好。有的年輕人大把脫頭發(fā)，焦慮萬分，我總是笑曰：“鳥到這個季節(jié)都要換毛，你掉幾根頭發(fā)算什么，這是自然現象，過了這個季節(jié)還掉，再來找我�！边^了秋天，果然不再掉，又長新的了。有的疾病，每到節(jié)氣交替時復發(fā)或加重，例如氣喘、風濕��；有的疾病，每到固定的時辰發(fā)作，如五更泄瀉、子時發(fā)熱、酉時腹痛等，必須因時施治。

所有這些，要么屬于自然或生理現象，要么屬于亞健康狀態(tài)，要么屬于小毛病，要么屬于疾病的某種特殊規(guī)律。氣候、季節(jié)的變動經常在大病、頑疾、慢性病的治療過程中施以影響，使醫(yī)生的思維受到困惑，掌握了中醫(yī)“天人相應”的觀點，就可以舉重若輕、從容自如地處理了。

第三，用好用活方劑。

在遣方用藥方面，我始終認為方劑是中醫(yī)學術的核心。歷代醫(yī)家治病的精華，都蘊含在方劑之中。掌握用方的技巧，是中醫(yī)臨床的訣竅。對應于每一個疾病，有通方、對方、組方、驗方幾種，作為一個臨床醫(yī)生，心里要有底。

其一是“通方”。即通用方，很多病都可以用一個方子通治。再根據病情特點適當加減。

例如咳嗽，止嗽散就是很多醫(yī)生喜用的通方，這首方可發(fā)可收。肺氣郁閉，加麻黃、杏仁；內熱郁閉，加黃芩、桑皮；咳嗽有痰，加浙貝或川貝；咳久傷陰，加沙參等。程鐘齡自己還列舉了許多加減法，使用起來，進退自如。

又如，婦科病有兩首名方：逍遙散、四物湯，用得好，用得靈活，往往可以駕簡馭繁，通治各種婦科病。清代的傅青主先生號稱“婦科圣手”，所創(chuàng)制的幾十首方劑治療婦科病有奇效，但看來看去，大部分是從上述兩首方子化出，只是加減變化，竟至爐火純青的地步了。許多老中醫(yī)的不傳之秘，是對很多病都掌握了一首通用方，或者用一首方，通治很多病。這是一種簡潔明了的思維方法，很實用，特別是在初診的時候，作為投石問路，是一種好方法。

其二是“對方”。即藥性相對立的兩個方劑。有些病在辨證方面，明顯地呈現成對的傾向，如非寒即熱，非陰即陽，非虛即實，非表即里等。

例如頸椎病，可以分屬寒、屬熱兩大類，屬寒，用葛根湯，我加蒼術、附子、羌活、威靈仙；屬熱，用益氣聰明湯，我加木瓜、苡米、棗皮、石斛等。

又如癰疽毒瘡，王洪緒在《外科證治全生集》中指出：不必弄得太復雜，可以分為陰陽二證，陽證，用西黃丸；陰證，用陽和湯，臨床確實有療效。

如果辨證似乎明確而又用之不效，說明被假象所迷惑，在二診轉方時，就要考慮到治其對立面，或者進一步考慮到可能有第三方面：或寒熱錯雜，或虛實夾雜，或表里同病。

其三是“組方”。即要有三首以上的一組方劑，才能把握住一個病的所有方面。一般這種病的病機比較復雜，用簡單的思維方法達不到治愈的目標。

還是舉咳嗽的例子，咳嗽有時并不容易治愈，倘若用通用方止嗽散不效后，就要深入一步思考了。外感風寒，可用杏蘇飲，風重而咽癢，改用金沸草散。外感風熱，可用桑菊飲，風重咽癢，改用桑杏湯加蟬蛻、僵蠶。外寒內飲，用小青龍。痰咳用二陳湯合三子養(yǎng)親湯，兼虛，改用金水六君煎，兼熱，改用清氣化痰丸，兼虛寒，改用陽和湯。勞咳，用月華丸或百合固金湯等。這個“組方”就牽涉到五個證型十首方劑。這當然是比較復雜的，但一個臨床醫(yī)生，不論自己有沒有治療過，事先對每個病都必須全局在胸，了解可能出現的情況，明白可能出現的轉歸，到時才能指揮若定。

其四是“驗方”。平常要多收集一些單方、驗方、食療方，可補充辨證論治的不足�；颊叱运幙偸怯行睦碡摀模浜弦恍﹩畏�、驗方，特別是食療方，病人非常樂意。例如：治療干咳，我配合觀音應夢散；治療子宮肌瘤，配合雪羹湯；治療冠心病，配合黑芝麻金橘餅；治療腰痛，配合路邊荊炒公雞等，有效又好吃�；颊咭苍敢夥e極配合。

提到食療，記得前兩年，我在香港授課，認識了老中醫(yī)陳益石、林麗華夫婦。陳先生是潮汕著名老中醫(yī)陳映山的兒子，除了繼承各種家傳效驗的丸散膏丹，靈活運用于臨床，治病療效好，深受患者歡迎之外，又根據現代人的需求，提出“一病一食療方”的口號。在香港漁人碼頭設點，進行具體實踐，這是一種非�？茖W的理念，對于發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，宣揚中國傳統優(yōu)秀文化，應有積極作用。

──以上從三個方面談到了學習中醫(yī)臨床的訣竅，這看似是訣竅，但絕不是捷徑，是要付出艱辛的努力與長期的積累才能做到的。

學好中醫(yī)臨床，掌握訣竅是一方面，更重要的是要樹立高尚的醫(yī)德。

由于中醫(yī)診斷疾病，全靠望聞問切，不借助任何儀器，因此在臨證看病時，一定要聚精會神，細心收集患者體內發(fā)出的信息，認真揣摩外在因素對患者機體的感應，才能“認證無差”。遣方用藥時，一定要盡量吸取古今名醫(yī)的成法成方、成功的經驗，不能胸無點墨，隨意湊方，單憑自己的經驗用事。同時掌握一些食療、食補、養(yǎng)生、保健的方法，引導患者積極配合，才能取得滿意的療效。平時要多讀書，多積累，治病后要多思考，多總結，帶著一個充滿信息的、有準備的頭腦上臨床，才能夠不負患者的期盼。

醫(yī)生是—種高風險的職業(yè)，特別是一個中醫(yī)臨床醫(yī)生，風險比西醫(yī)更大。因為疾病的診斷、治療，全由一人經手與承擔，患者的生死安危，全系醫(yī)者的一閃念之間。為了救人于危難，既要有敢于擔風險、治大病的勇氣，但在遣方用藥時，又必須小心謹慎，考慮周全，步履穩(wěn)健。正如唐代著名臨床家孫思邈(581～682)所概括的：“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”。做到這一點很不容易，關鍵在于醫(yī)生要有高尚的醫(yī)德，把察顏觀色治病救人看作是一種使命，作為一種人生的追求，而不是看成一種金錢交易。孫思邈在《千金要方》序言中告誡醫(yī)者：“人命至重，有貴千金，一方愈之，德逾于此�！彼惠呑佣际沁@樣身體力行的。每一個學中醫(yī)的人都應當以這位傳頌千古、享譽中外的前輩為表率，高度重視醫(yī)德，大力發(fā)揚醫(yī)德，把挽救患者的生命看得比金錢更重要，把獻身中醫(yī)事業(yè)看得比追求名利更重要，以自己的情操和終生不懈的敬業(yè)精神，緊緊守住人類良知和社會文明的這條底線。

－－－－－－－－－－－拜讀收藏，感謝。正好最近想買一本《我是鐵桿中醫(yī):彭堅學術觀點與臨床心得集》，買不著