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轉(zhuǎn)貼專欄:篡改病歷——醫(yī)患關(guān)系之痛

在醫(yī)療糾紛中,病歷的真實(shí)完整是還原責(zé)任的重要依據(jù)。然而近年來(lái),銷(xiāo)毀、篡改病歷的事件時(shí)有發(fā)生,為醫(yī)患關(guān)系涂上了陰影。

如何確保病歷的真實(shí)性?專家認(rèn)為必須從法律和技術(shù)等層面多管齊下。

病人死亡之后,8頁(yè)的病歷只剩4頁(yè)

今年3月26日下午,59歲的邱雙根因病到廣西天等縣人民醫(yī)院打點(diǎn)滴,其間突覺(jué)不適,后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。讓家屬感到十分蹊蹺的是,在他們當(dāng)天下午趕到醫(yī)院、拿到死者的病歷時(shí),發(fā)現(xiàn)原本應(yīng)有8頁(yè)紙的病歷本卻只有4頁(yè)紙。

家屬因此猜測(cè),邱雙根死亡后,醫(yī)院為了推卸責(zé)任而沒(méi)有及時(shí)通知家屬,在這段時(shí)間里對(duì)病歷“動(dòng)了手腳”。然而,天等縣人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)表示,病歷確實(shí)是邱雙根的主治醫(yī)生撕掉的,他是因?yàn)椤皩?xiě)錯(cuò)了”而撕掉病歷重新書(shū)寫(xiě),并且是在邱雙根3月上旬到醫(yī)院就診時(shí)就已經(jīng)撕掉了寫(xiě)錯(cuò)的部分,并不是事故發(fā)生后為推卸責(zé)任故意為之。目前,醫(yī)患雙方因?yàn)檫@點(diǎn)爭(zhēng)執(zhí)不下。

類(lèi)似的事情并非偶然。前不久,在東莞一家醫(yī)院,兩歲患兒被醫(yī)生診斷為“上呼吸道感染”并輸液治療。期間,嬰兒猝死,醫(yī)生把原始病歷撕毀另寫(xiě),并把診斷寫(xiě)為“手足口病”。

衛(wèi)生法學(xué)專家卓小勤告訴記者,目前病歷糾紛主要有三種形式:一是撕毀病歷;二是事后修改造假,如手術(shù)同意書(shū)風(fēng)險(xiǎn)告知事項(xiàng)在發(fā)生醫(yī)療事故后,再添加幾項(xiàng)內(nèi)容;三是從一開(kāi)始就在造假,在他經(jīng)手的一個(gè)案例中,一個(gè)產(chǎn)后大出血的病人轉(zhuǎn)到某醫(yī)院的時(shí)間是11點(diǎn)15分,醫(yī)院拖延至12點(diǎn)多才開(kāi)始搶救,病歷記錄的入院時(shí)間和“急查血常規(guī)”醫(yī)囑時(shí)間是11點(diǎn)40分,而在檢驗(yàn)科的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單上“標(biāo)本收到時(shí)間”為12點(diǎn)21分。通常“急查”的化驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即采集和送檢驗(yàn)科,不可能拖延40分鐘,因此可以分析出該病歷在入院時(shí)間上造假。

卓小勤認(rèn)為,毀掉病歷或者病歷造假是釀成醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)和頻發(fā)的一個(gè)突出原因。

醫(yī)方為何喜歡在病歷上“做手腳”

病歷造假為什么頻繁發(fā)生?專家認(rèn)為源于“兩低一高”。第一是違法成本低。卓小勤認(rèn)為,根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,對(duì)涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料行為給予吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū),另加罰款,但整體看實(shí)際執(zhí)行不力。同時(shí),法律制度的缺陷有利于病歷造假。如目前的法律規(guī)定病人只能復(fù)印客觀病歷資料,而主觀病歷不能復(fù)印。病人一方得不到完整的病歷資料,也就無(wú)法判斷病歷造假。

二是造假難度低。在醫(yī)患信息本就不對(duì)稱的環(huán)境下,信息的不公開(kāi)更是增大了醫(yī)方造假甚至是銷(xiāo)毀病歷的空間。廣西桂成律師事務(wù)所律師謝青松說(shuō),患者手上的病歷本只是病歷的一部分,內(nèi)容較簡(jiǎn)單,除此之外還有很多詳細(xì)治療方案、具體治療過(guò)程的記錄,包括醫(yī)囑、藥品處方以及注射、吃藥、搶救等治療每一個(gè)步驟的具體實(shí)施時(shí)間等,都保留在醫(yī)院手中,這里面就有很大的空間。

一位有家屬在醫(yī)院工作的知情人士說(shuō):“現(xiàn)在很多醫(yī)院實(shí)行的都是電子化的病歷,醫(yī)囑、藥品處方等都記錄在電腦上,修改起來(lái)很方便”。如果醫(yī)院出現(xiàn)重大的醫(yī)療事故而院方又存在過(guò)失,為推卸責(zé)任,值班醫(yī)生、護(hù)士等科室里簽過(guò)字的人可能全部被叫到場(chǎng),誰(shuí)簽的字誰(shuí)馬上改,重新做出一份嚴(yán)格符合相關(guān)規(guī)定的病歷,“一環(huán)扣一環(huán)”讓人無(wú)懈可擊。

另外,病歷造假鑒定難度較高也是一些醫(yī)生鋌而走險(xiǎn)的原因。專家認(rèn)為,鑒定執(zhí)行過(guò)程中遭遇多道門(mén)檻往往令鑒定無(wú)法進(jìn)行。比如有些鑒定費(fèi)用較高,直接導(dǎo)致患方無(wú)力鑒定,最終無(wú)法判斷病歷有無(wú)造假。

北京協(xié)和醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生表示,醫(yī)生對(duì)病歷作出修改通常有三種情況,一是普通的筆誤;其次是醫(yī)生對(duì)患者前期進(jìn)行了初步診斷,但無(wú)法確診,后期經(jīng)過(guò)一系列檢查診斷后會(huì)對(duì)前期的診斷結(jié)果作出相應(yīng)修改。最后一種情況是,治療過(guò)程中醫(yī)生的診斷與最后的綜合診斷結(jié)果不符,這個(gè)時(shí)候,醫(yī)生也會(huì)對(duì)治療過(guò)程中的一些病歷進(jìn)行刪改!扒捌诘脑\斷不準(zhǔn)確在治療過(guò)程中是比較正常的情況,但這樣的修改必須按照相應(yīng)的規(guī)范進(jìn)行。從正常的醫(yī)德角度來(lái)說(shuō),醫(yī)生惡意去篡改病人的病歷可能性也不大!彼f(shuō)。

北京市藍(lán)鵬律師事務(wù)所鄧麗萍律師認(rèn)為,從根本上來(lái)看,出現(xiàn)撕毀病歷或病歷造假的現(xiàn)象還與我國(guó)當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張有密切關(guān)系。原本一個(gè)醫(yī)生在做一臺(tái)手術(shù)時(shí),就應(yīng)負(fù)責(zé)到底,但現(xiàn)在醫(yī)生不夠用,以致這個(gè)醫(yī)生往往只用完成關(guān)鍵部分,就要去另一個(gè)手術(shù)臺(tái)工作。這樣一方面容易造成事故,如延誤手術(shù)時(shí)間等,另一方面一旦有事故,責(zé)任不清,最終導(dǎo)致病歷造假或銷(xiāo)毀的可能性變大了,甚至出現(xiàn)醫(yī)方集體性造假。

根治作假需要多管齊下

卓小勤認(rèn)為,當(dāng)務(wù)之急是通過(guò)立法確立病歷的“檔案”性質(zhì),從法律制度上加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、引導(dǎo)行業(yè)自律。既要對(duì)病歷修改等環(huán)節(jié)作出更加嚴(yán)格的規(guī)定,又要加大對(duì)撕毀、造假病歷的執(zhí)法力度。

北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)劉宇認(rèn)為,當(dāng)前對(duì)于病歷到底是部分能夠復(fù)印,還是全部能夠復(fù)印,相關(guān)法律法規(guī)應(yīng)該進(jìn)一步明確,以便于操作,使行業(yè)能夠更加規(guī)范運(yùn)行。

不少專家建議,整治病歷造假應(yīng)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管,如加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)等方面的監(jiān)督管理,清理病歷造假的不正之風(fēng)。

信息化時(shí)代,病歷電子化是大勢(shì)所趨,如果以病歷電子化為契機(jī),加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)控,引入第三方監(jiān)督機(jī)制,可以保證病歷的真實(shí)完整。卓小勤認(rèn)為,盡管病歷電子化出現(xiàn)了一些問(wèn)題,但并不能就此全盤(pán)否定病歷電子化,相反,這是一個(gè)很好的契機(jī)。當(dāng)前應(yīng)繼續(xù)推廣電子化,同時(shí)引入軟件開(kāi)發(fā)商,開(kāi)發(fā)出新軟件以保證每一步的修改都有記錄,并且所有修改都不能被撤銷(xiāo)和掩蓋,能準(zhǔn)確記錄患者就醫(yī)的全過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié),從技術(shù)上規(guī)避篡改病歷的空間。另外引入第三方,對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控保存。

專家認(rèn)為,從根本上來(lái)看,醫(yī)患關(guān)系并不是對(duì)立的,而應(yīng)該是一致的,醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)是治病救人,與患者就醫(yī)康復(fù)的根本目標(biāo)一致。為避免糾紛,應(yīng)考慮將醫(yī)療全過(guò)程對(duì)患方公開(kāi)。

謝青松律師表示,在發(fā)生醫(yī)療糾紛后,患方應(yīng)立即復(fù)印病歷、并要求院方封存病歷,但目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意配合患方,患方對(duì)此也沒(méi)有高度重視,往往等患方向衛(wèi)生局投訴過(guò)后,病歷已經(jīng)被篡改完畢。因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)法律宣傳,提高患方對(duì)于復(fù)印和封存病歷的權(quán)利意識(shí),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督。


記者:劉德炳 涂超華 向志強(qiáng) 程群

來(lái)源:新華網(wǎng)

(新華網(wǎng))

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