病理學(xué):第四節(jié)　腎上腺疾病

一、腎上腺皮質(zhì)功能亢進

腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素（在人類主要是皮質(zhì)醇)、鹽皮質(zhì)激素及腎上腺雄激素。腎上腺皮持功能亢進（hyperadrenalism)根據(jù)何種激素分泌過多可分為不同的綜合征，以下兩種較多見。

（一)Cushing綜合征

Cushing綜合征時，糖皮質(zhì)激素長期分泌過多，促進蛋白異化，繼發(fā)脂肪沉著。表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、皮膚變薄并出現(xiàn)紫紋、多毛、痤瘡、高血壓、糖耐量降低、月經(jīng)失調(diào)及性功能減退、骨質(zhì)疏松、肌肉無力等。其病因有以下幾種。

1．垂體性Cushing綜合征 主要由垂體ACTH細胞腺瘤所引起，少數(shù)由于下丘腦異m.52667788.cn/jianyan/常分泌過多的促皮質(zhì)釋放因子（CRF)所致。血清中ACTH增高，雙側(cè)腎上腺呈彌漫性中度肥大，重量可達20g（正常8g左右)，切面皮質(zhì)厚度可超過2mm，呈腦回狀。鏡下主要是網(wǎng)狀帶及束狀帶細胞增生（圖15-13、圖15-14)。

圖15-13 腎上腺皮質(zhì)彌漫增生（大體)

腎上腺肥大，皮質(zhì)彌漫性增厚，切面呈腦回狀

圖15-14 腎上腺皮質(zhì)彌漫增生

圖15-13之鏡下觀，腎上腺皮質(zhì)束狀帶彌漫性增厚

2．異位分泌ACTH或CRF腫瘤腎上腺變化與上述同。

3．腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生（adrenocortical nodular hyperplasia)其原因不明，有的呈家族性。雙側(cè)腎上腺明顯肥大，重量可超過50g，在彌漫增生的基礎(chǔ)上又有許多增生的結(jié)節(jié)，大小不等，直徑從數(shù)毫米至2.5cm。鏡下，彌漫增生者主為網(wǎng)狀帶及束狀帶細胞，而結(jié)節(jié)內(nèi)多為束狀帶細胞，常見多量脂褐素，致結(jié)節(jié)呈棕褐色�；颊哐�清ACTH水平下降。

4．功能性腎上腺腫瘤 除腫瘤變化外，血清中ACTH減少，致使腎上腺非腫瘤部分萎縮。

5．長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物 例如地塞米松（dexamethasone)，由于反饋抑制垂體前葉釋放ACTH，故血清中ACTH等減少，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮。

（二)醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary　aldosteronism)是腎上腺皮質(zhì)增生的細胞分泌過多的醛固酮所致，引起高血鈉癥、低血鉀癥及高血壓。本癥血清中腎素降低，這是由于鈉潴留使血容量增多，抑制了腎素的釋放。本病80％是由于功能性腎上腺腫瘤引起，其余為原因不明的兩側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生等，這種增生常呈彌漫性，有時也呈結(jié)節(jié)狀，鏡下主要為球狀帶細胞增生，有時也混雜些束狀帶細胞。

繼發(fā)性醛固酮增多癥是由于各種疾病造成腎素分泌增多所致，腎素可使血漿中的血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠�管腎張素，后者刺激球狀帶細胞使醛固酮的分泌增多。

二、腎上腺皮質(zhì)功能低下

（一)急性腎上腺皮質(zhì)功能低下癥

急性腎上腺皮質(zhì)功能低下癥（acute adrenocortical insufficiency)的病因主要有①皮質(zhì)大片出血、雙側(cè)腎上腺靜脈血栓形成，多為敗血癥的合并癥，可能由于毒素損傷了血管，或者由于DIC所致；②在慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下的基礎(chǔ)上，由于重癥感染、外傷引起了應(yīng)激反應(yīng)；③長期皮質(zhì)激素治療后突然停藥。臨床出現(xiàn)血壓下降、休克、昏迷等癥狀，嚴重時可致死亡。

（二)慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下癥

本病又稱Addison病，乃由兩側(cè)腎上腺皮質(zhì)嚴重破壞所致，當(dāng)破壞超過90％時才出現(xiàn)臨床癥狀，否則為亞臨床型。發(fā)病呈隱匿性，主要癥狀是皮膚和粘膜以及瘢痕處的黑色素沉著增加，這是由于腎上腺皮質(zhì)激素減少，促進垂體ACTH及β-LPH分泌增加，而ACTH及β-LPH在氨基酸排列順序上有相當(dāng)一部份與α或β黑色素細胞刺激素（α-MSH、β-MSH)氨基酸順序相同，故有MSH活性（成人垂體不合成MSH)，促進黑色素細胞制造黑色素。由于ACTH分泌不足而導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下時無黑色素沉著，可與本癥相鑒別。此外還有低血糖、低血壓、肌力低下、易疲勞、食欲不振、體重減輕等癥狀。

引起本病的病因主要有雙側(cè)腎上腺結(jié)核（圖15-15)和特發(fā)性腎上腺萎縮，偶爾也可因轉(zhuǎn)移癌引起。特發(fā)性腎上腺萎縮（idiopathic　adrenal atrophy)是自家免疫性炎癥，故又稱自家免疫性腎上腺炎（autoimmue　adrenalitis)，多見于青年，女性顯著多于男性。病人血中常有抗腎上腺皮質(zhì)細胞線粒體或微粒體抗體，常與其他自家免疫性疾病合并。雙側(cè)腎上腺高度萎縮，共重2.5g以下；皮質(zhì)菲薄，鏡下除皮質(zhì)萎縮外，有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤。

圖15-15 雙側(cè)腎上腺結(jié)核

三、腎上腺腫瘤

（一)腎上腺皮質(zhì)腺瘤

腎上腺皮質(zhì)腺瘤與局灶性結(jié)節(jié)性增生的病變相似，兩者可以并發(fā)。腺瘤通常是單側(cè)單發(fā)性，并有薄層包膜，對周圍組織有壓迫現(xiàn)象，為鑒別的主要點。大小直徑為1～5cm，切面黃色，有時呈紅褐色，鏡下多為類似束狀帶的泡沫狀透明細胞，含有豐富類脂質(zhì)，有時由類脂含量少的嗜酸性細胞構(gòu)成，或者兩種細胞混合存在。瘤細胞排列成團，由含有毛細血管的少量間質(zhì)分隔（圖15-16)。部分腺瘤為功能性，可引起醛固酮增多癥或Cushing綜合征，在形態(tài)上與非功能性腺瘤沒有區(qū)別。

圖15-16 腎上腺皮質(zhì)腺瘤

上圖　下圖

（二)腎上腺皮質(zhì)癌

腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocortical　carcinoma)甚少見，一般為功能性，發(fā)現(xiàn)時一般比腺瘤大，重量常超過100g，呈浸潤性生長，正常腎上腺組織破壞或被淹沒，向外侵犯周圍脂肪組織甚至該側(cè)腎。小的腺癌可有包膜。切面棕黃色，常見出血、壞死及囊性變。鏡下分化差者異型性高，瘤細胞大小不等，并可見怪形核及多核，核分裂像多見（圖15-17)。常轉(zhuǎn)移到腹主動脈淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移到肺、肝等處。分化高者鏡下像腺瘤，如果癌體小又有包膜，很難與腺瘤區(qū)別，有人認為直徑超過3cm者，應(yīng)多考慮為高分化腺癌。

圖15-17 腎上腺皮質(zhì)癌

（三)腎上腺髓質(zhì)腫瘤

腎上腺髓質(zhì)來自神經(jīng)嵴，原始細胞為交感神經(jīng)母細胞，以后分化為神經(jīng)節(jié)細胞及嗜鉻細胞，因此可形成神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤及嗜鉻細胞瘤（神經(jīng)母細胞瘤及神經(jīng)節(jié)細胞瘤詳見第十六章)。

嗜鉻細胞瘤（phenochromocytoma) 80％～90％發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，絕大部分為單側(cè)單發(fā)性，偶爾見于雙側(cè)，90％為良性，好發(fā)于30～50歲。腫瘤細胞可分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，以去甲腎上腺素為主，偶爾也分泌多巴胺及其他激素，故臨床主要有兒茶酚胺過高的癥狀，表現(xiàn)為血壓增高，多呈間歇性發(fā)作，并伴有頭痛、發(fā)汗、末梢血管收縮、脈搏加快、血糖增高、基礎(chǔ)代謝上升等癥狀。肉眼觀，大小不一，平均100g左右，甚至可達2000g，有包膜，切面灰紅色、灰褐色，常見出血、壞死、囊性變及壞死灶。鏡下嗜鉻細胞為大多角形細胞，形成細胞索或細胞巢，可有不同程度的多形性，有時出現(xiàn)巨細胞，瘤細胞胞漿內(nèi)有大量嗜鉻的微細顆粒；電鏡下，顆粒有包膜，電子致密度低者含有腎上腺素，而包膜不清楚電子致密度高者含有去甲腎上腺素，用免疫組化方法亦可顯示。m.52667788.cn/yaoshi/間質(zhì)主要是血竇。良、惡性腫瘤在細胞形態(tài)方面無截然界限，包膜被侵犯並不能作為惡性的肯定證據(jù)，但如有周圍組織浸潤及轉(zhuǎn)移，則屬惡性無疑。

腎上腺外嗜鉻細胞瘤多為多發(fā)性，位于主動脈兩側(cè)副節(jié)細胞分布處，常稱為副節(jié)細胞瘤（paraganglioma)。本瘤好發(fā)于10～20歲，多數(shù)為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的一部分，40％為惡性。