耳鼻咽喉外科學(xué):第二節(jié)　慢性化膿性鼻竇炎(chronic purulent sinusitis)

慢性化膿性鼻竇炎（chronic purulent sinusitis)是鼻竇粘膜慢性化膿性炎癥。較急性者多見(jiàn)，其中以慢性上頜竇炎最多，常與慢性篩竇炎合并存在，如一側(cè)或兩側(cè)各鼻竇均有病變者，稱多鼻竇炎（polysinusitis)或全鼻竇炎(pansinusits)，單獨(dú)的慢性篩竇炎或蝶竇炎只占少數(shù)病例。

病因多因急性化膿性鼻竇炎未得到及時(shí)合理地治療遷延而致。其它病因與急性化膿性鼻竇炎相似，感染、變應(yīng)性鼻炎和鼻竇引流障礙是其主要原因。牙源性上頜竇炎可慢性起病。

慢性化膿性鼻竇炎的致病菌大多數(shù)是混合感染，近年來(lái)以流感桿菌、變形桿菌和鏈球菌多見(jiàn)。

【病理】

慢性化膿性鼻竇炎的病理變化，無(wú)論從肉眼觀察或顯微鏡檢查，其差異很大，各家分型也不一致，常分為水腫、息肉、浸潤(rùn)、纖維、囊腫等病理改變，實(shí)際上�；旌洗嬖冢�其中以水腫或息肉多見(jiàn)。竇壁骨質(zhì)可增生變厚，也可疏和吸收。

【臨床表現(xiàn)】

（一)局部癥狀

1．膿涕多：鼻涕多為膿性或粘膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，多流向咽喉部，單側(cè)有臭味者，多見(jiàn)于牙源性上頜竇炎。

2．鼻塞：輕重不等，多因鼻粘膜充血腫脹和分泌物增多所致，鼻塞常可致暫時(shí)性嗅覺(jué)障礙。

3．頭痛：慢性化膿性鼻竇炎一般地明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部和鼻根部脹痛或悶痛，后組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、顳部或后枕部�；佳涝葱陨项M竇炎時(shí)，常伴有同側(cè)上列牙痛。

4．其他：由于膿涕流入咽部和長(zhǎng)期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。

【檢查】

1．鼻腔檢查：病變以鼻腔上部變化為主，可見(jiàn)中鼻甲水腫或肥大、息肉樣變。有的有多發(fā)性息肉。

前組鼻竇炎可見(jiàn)中鼻道及下鼻甲表面有粘膿性分泌物附著，后組鼻竇炎可見(jiàn)嗅溝及中鼻道后部存有粘膿液。

2．體位引流：疑有慢性化膿性鼻竇炎而中鼻道或嗅溝無(wú)膿液存留時(shí)，可行體位引流檢查。

3．上頜竇穿刺沖洗術(shù)：上頜竇穿刺部洗既是對(duì)上頜竇炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細(xì)菌培養(yǎng)。]

4．X線鼻竇攝片：對(duì)診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協(xié)助診斷。

5．牙的檢查：在可疑牙源性上頜竇炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)牙的檢查。

【診斷】

將各鼻竇炎的特征分別敘述如下：

（一)慢性上頜竇炎（chronic maxillary sinusitis)

是慢性化膿性鼻竇炎中最常見(jiàn)者，膿涕較多，若為牙源性時(shí)膿涕常有惡臭味。檢查見(jiàn)中鼻甲腫大或肥大、息肉樣變，中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘膿性分泌物，上頜竇穿刺沖冼有粘膿液沖出。

（二)慢性篩竇炎（chronic ethmoiditis)

常與慢性上頜竇炎合并存在，除有一般慢性化膿性鼻竇炎的癥狀外，嗅覺(jué)減退更為明顯。常有多發(fā)性息肉存在，中鼻道和嗅溝處可有膿液存留。X線鼻竇攝片可見(jiàn)篩房混濁或房間隔消失。

（三)慢性額竇炎（chronic frontal sinusitis)

常與前組其他鼻竇炎合并存在。檢查可見(jiàn)中鼻甲腫脹、肥大或息肉樣變，以前端為明顯，中鼻道前上部有膿液，可認(rèn)為來(lái)自額竇。X線鼻竇正位和側(cè)位攝片可明確診斷。

（四)慢性蝶竇炎（chronic sphenoiditis)

單獨(dú)發(fā)生者少見(jiàn)，常篩竇炎同時(shí)發(fā)生，若慢性化膿性鼻竇炎已波及蝶竇者，多已形成全鼻竇炎。其臨床表現(xiàn)與慢性篩竇炎和上頜竇炎相似，X線攝片可證實(shí)蝶竇炎的存在。

掌握各鼻竇炎特征后，即可與慢性鼻炎相鑒別，通常兩者同時(shí)存在。

【治療】 治療原則為通暢鼻竇引流，去除病因。

（一)滴鼻藥：血管收縮劑能收縮鼻腔腫脹的粘膜，以利引流。常用1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯霉素麻黃素液滴鼻。

（二)上頜竇穿刺沖洗術(shù)（puncture and irrigation ofmaxillary www.med126.comsinus)：適用于慢性化膿性上頜竇炎，每周1~2次，若連續(xù)多次穿刺沖洗無(wú)效；或沖出惡臭、多量溶水性膿，可考慮手術(shù)治療。

方法：先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置于下鼻道前段，作表面麻醉5~10分鐘。穿刺右側(cè)上頜竇時(shí)以右手持穿刺針（穿刺左側(cè)以左手持穿刺針)，將穿刺針伸入下鼻道內(nèi)，在距下鼻甲前端約1.5cm處，下鼻甲附著緣下，針尖指向外上方，即朝向右側(cè)眼外眥方向，固定位置后，左手固定頭部，右手稍用力旋轉(zhuǎn)即可將針頭穿通上頜竇內(nèi)側(cè)壁。感到阻力消失時(shí)，說(shuō)明穿刺針已進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)，拔出針芯，用空針抽吸一下，以證實(shí)是否確實(shí)在竇腔內(nèi)。用溫消毒生理鹽水1:5000呋喃西林溶液緩緩沖洗，至膿液洗凈為止。沖洗完畢后，可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液，最后拔出穿刺針，將消毒棉片填寫壓于鼻底部以妥善止血（圖5-2)。應(yīng)注意，記錄膿液的性質(zhì)、量和上頜竇容量。

圖5-2 上頜竇穿刺沖洗術(shù)

上頜竇穿刺時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①注意有無(wú)的卡因過(guò)敏反應(yīng)。②穿刺部位和方向正確，防止穿入面頰軟組織或眼眶內(nèi)。m.52667788.cn/yaoshi/在未確定已穿入竇內(nèi)之前，不要隨意灌水沖洗。③操作過(guò)程中，若發(fā)生暈厥等情況，應(yīng)立即停止操作，并使平臥休息，密切觀察變化。④在沖洗之前，切勿隨意注入空氣，以免發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。⑤若注入青霉素，應(yīng)預(yù)先作過(guò)敏試驗(yàn)。

（三)鼻竇置換法（displacement method of nasalsinuses)。適用于慢性篩竇炎、額竇炎、蝶竇炎、全鼻竇炎及兒童。

方法：取仰臥垂頭位，先在一側(cè)鼻腔滴入1%麻黃素液或與抗生素混合液1～2ml ,將已滴藥的鼻孔壓緊閉合，用電吸引器接橄欖頭，緊塞另一側(cè)鼻孔，同時(shí)囑患者連續(xù)發(fā)出“開(kāi)-開(kāi)-開(kāi)”音，使軟腭上舉封閉鼻咽腔，兩側(cè)鼻腔形成負(fù)壓，鼻腔的藥液得以進(jìn)入鼻竇內(nèi)（圖5-3)。一側(cè)完畢，按同法施行另一側(cè)。

也可自行簡(jiǎn)易置換療法，采用同樣體位，在鼻腔內(nèi)滴入藥液后，閉嘴捏鼻同時(shí)用力吸氣，使鼻腔、鼻竇形成負(fù)壓，再放開(kāi)鼻孔吸氣，如此反復(fù)進(jìn)行，亦可使鼻腔藥液進(jìn)入竇腔內(nèi)。

圖5-3 鼻竇置換法

（四)理療： 一般用超短波透熱療法，以輔助治療。

（五)中醫(yī)中藥：以芳香通竅、清熱解毒、祛濕排膿為治則，常用蒼耳子散加味。

（六)手術(shù)治療

1．除病因的手術(shù)：矯治妨礙鼻竇引流的疾病，治療鄰近病灶。若有高位鼻中隔偏曲者，可行鼻中隔矯正術(shù)；對(duì)肥大或息肉樣變的中鼻甲，可行中鼻甲部分切除術(shù)，若有鼻息肉則行鼻息肉摘除術(shù)。

2．上頜竇手術(shù)較常施行的有上頜竇根治術(shù)和上頜竇鼻內(nèi)開(kāi)窗術(shù)兩種。

（1)上頜竇開(kāi)窗術(shù)（antrostomy)：適用于竇腔內(nèi)病變不重、不宜作上頜根治術(shù)者。

（2)上頜竇根治術(shù)（radical maxillary sinusotomy,Caldwell-luc operation)：適用于經(jīng)保守治療及多次穿刺沖洗治療無(wú)效者、上頜竇異物、囊腫及其它良性腫瘤、疑上頜竇惡性腫瘤需探查者。局麻下進(jìn)行，在患側(cè)唇齦溝上約半厘米處，從第二至第五牙作橫切口直達(dá)骨膜，向上剝離骨膜，暴露尖牙窩，骨鑿或骨鉆在尖牙窩處造孔，并用咬骨鉗擴(kuò)大，清除竇腔內(nèi)病變組織，然后在下鼻道造約1.5厘米直徑的引流孔，做粘膜瓣翻入竇腔，止血后填塞竇腔，并縫合唇齦內(nèi)切口，填塞物于24～48小時(shí)后取出，一周后沖洗竇腔（圖5-4)。

1．麻醉：翼腭窩上頜神經(jīng)阻滯麻醉

2.眶下神經(jīng)阻滯麻醉

3.唇齦溝粘膜下浸潤(rùn)麻醉

4.切開(kāi)粘膜，粘膜骨膜一起剝離

5.暴露尖牙窩，鑿開(kāi)前壁骨質(zhì)

6.擴(kuò)大前壁洞口，清理病變組織

7. 鑿開(kāi)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，形成下鼻道對(duì)孔

圖5-4 上頜竇根治術(shù)

3．篩竇切開(kāi)術(shù)（ethmoidotomy)：較常施行的有鼻內(nèi)、鼻外和經(jīng)上頜竇三種篩竇手術(shù)，根據(jù)病變程度和范圍不同而選用，目的是將積膿的篩竇刮開(kāi)、清理息肉等病變組織，并向鼻腔建立引流。應(yīng)注意切勿損傷篩竇頂壁、紙樣板或視神經(jīng)等，以免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4．額竇切開(kāi)術(shù)（frontal sinusotomy)：有鼻內(nèi)和鼻外兩種方法，鼻內(nèi)額竇手術(shù)常與鼻內(nèi)篩竇手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，用額竇探針、刮匙及骨銼等將鼻額管擴(kuò)大，以通暢引流。鼻外額竇手術(shù)除用于額竇炎外，更多用于額竇囊腫，在眉弓及內(nèi)眥部切開(kāi)皮膚及骨膜，在額竇底壁及前壁鑿開(kāi)竇腔，去除病變并將鼻額管擴(kuò)大，以暢通引流。

5．蝶竇切開(kāi)術(shù)（sphenoidotomy)：不常施行，必要時(shí)常與篩竇手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，主要行蝶竇口擴(kuò)大術(shù)，以去除病變并暢通引流。