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婦產(chǎn)科學(xué):第五節(jié) 母兒血型不合溶血病

新生兒溶血病是孕婦和胎兒之間血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫疾病,可發(fā)病于胎兒和新生兒的早期。當(dāng)胎兒從父方遺傳下來的顯性抗原恰為母親所缺少時,通過妊娠、分娩,此抗原可進(jìn)入母體,刺激母體產(chǎn)生免疫抗體。當(dāng)此抗體又通過胎盤進(jìn)入胎兒的血循環(huán)時,可使其紅細(xì)胞凝集破…

新生兒溶血病是孕婦和胎兒之間血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫疾病,可發(fā)病于胎兒和新生兒的早期。當(dāng)胎兒從父方遺傳下來的顯性抗原恰為母親所缺少時,通過妊娠、分娩,此抗原可進(jìn)入母體,刺激母體產(chǎn)生免疫抗體。當(dāng)此抗體又通過胎盤進(jìn)入胎兒的血循環(huán)時,可使其紅細(xì)胞凝集破壞,引起胎兒或新生兒的免疫性溶血癥。這對孕婦無影響,但病兒可因嚴(yán)重貧血、心衰而死亡,或因大量膽紅素滲入腦細(xì)胞引起核黃疸而死亡,即使幸存,其神經(jīng)細(xì)胞和智力發(fā)育以及運(yùn)動功能等,都將受到影響。

母兒血型不合,主要有ABO和Rh型兩大類,其他如MN系統(tǒng)也可引起本病,但極少見。ABO血型不合較多見,病情多較輕,易被忽視。Rh血型不合在我國少見,但病情嚴(yán)重,常致胎死宮內(nèi)或引起新生兒核黃疸。

一、病因

ABO血型系統(tǒng)中,孕婦多為O型,父親及胎兒則為A、B或AB型。胎兒的A、B抗原即為致敏源。Rh血型中有6個抗原,分別為C、c、D、d、E、e,其中以D抗原性較強(qiáng)。致溶血率最高,故臨床上以抗D血清來檢驗。當(dāng)母親或新生兒紅細(xì)胞與已知的抗D血清發(fā)生凝集,即為Rh陽性,反之則為陰性。Rh陰性的孕婦,偶亦可被其他抗原致敏而產(chǎn)生抗體,如抗E抗C抗體等,從而發(fā)生母兒血型不合。

胎兒紅細(xì)胞正常不能通過胎盤,僅在妊娠或分娩胎盤有破損時,絨毛血管內(nèi)胎兒紅細(xì)胞才能進(jìn)入母體,并根據(jù)進(jìn)入的量、致敏次數(shù),影響到抗體產(chǎn)生的多少及最后引起胎嬰兒溶血的輕重等。

血型抗體是一種免疫球蛋白,有IgG、IgM兩種。IgG分子量。7S-r球蛋白),為不完全抗體(膠體介質(zhì)抗體或遮斷性抗體),能通過胎盤;而IgM分子量大(19S-γ球蛋白),為完全抗體(鹽水凝集抗體),不能通過胎盤。Rh、ABO血型抗體能通過胎盤起作用的是IgG。

二、病理及臨床表現(xiàn)

(一)因紅細(xì)胞破壞增加,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及肝、腎細(xì)胞可有含鐵血黃素沉著。

(二)骨髓及髓外造血組織呈代償性增生,肝脾腫大,鏡檢在肝、脾、肺、胰、腎等組織內(nèi)可見散在髓外造血灶。

(三)貧血導(dǎo)致心臟擴(kuò)大,血漿蛋白低下、全身蒼白、水腫、胸腹及心包等組織內(nèi)可同兇散在髓外造血灶。

(四)高膽紅素血癥www.med126.com可引起全身性黃疸及核黃疸。核黃疸多發(fā)生在基底核、海馬鉤回及蒼白球、視丘下核、尾狀核、齒狀核等處。神經(jīng)細(xì)胞變性,胞漿黃染,核消失。

輕癥者多無特殊癥狀,溶血嚴(yán)重者,可出現(xiàn)胎兒水腫、流產(chǎn)早產(chǎn)甚至死胎。娩出后主要表現(xiàn)為貧血、水腫、肝脾腫大、黃疸及核黃疸。癥狀的輕重取決于抗體的多少、新生兒成熟度及代償性造血能力等。

三、診斷

主要依靠實驗室的特異性抗體檢查。凡既往有流產(chǎn)、不明原因的死胎、輸血史或有新生兒重癥黃疸史者,均應(yīng)除外母兒血型不合可能。

孕婦產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)查血型,如為O型,而其夫為A、B、AB型者應(yīng)作特異性抗體檢查,陰性者提示已被致敏,Rh血型不合抗體效價>1:32,ABO血型不合抗體效價>1:512者提示病情嚴(yán)重。

有條件時可行羊水檢查,利用分光光度計,作羊水膽紅素吸光度分析,于450mµ處吸光度差(△OD450)>0.06為危險值;0.03~0.06警戒值;<0.03為安全值。孕36周以后,羊水膽紅素含量0.03>0.06mg%為正常值;>0.2mg%提示胎兒有溶血損害。

四、處理

(一)孕期處理

1.綜合療法

為提高胎兒抵抗力及膽紅素代謝能力,于孕24周、30周、33周各進(jìn)行10天綜合治療,方法如下:每日靜注50%葡萄糖40mg加維生素C100mg;吸氧,每日2~3次,每次15~20分鐘維生素E30mg,每日3次。必須時可延長治療時間及增加療程。約產(chǎn)前2周,每日口服苯巴比妥10~30mg,每日2~3次,可增強(qiáng)胎肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性,加強(qiáng)膽紅素代謝,以減少核黃疸發(fā)生機(jī)會。

2.中藥

茵陳蒿湯(茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草6g)每日一劑煎服,至分娩。

3.引產(chǎn)

妊娠36周以后,遇下列情況可考慮引產(chǎn):①抗體效價:Rh血型不合抗體效價>1:32,ABO血型不合抗體效價>1:512;②有過死胎史,尤其因溶血病致死者;③胎動、胎心率有改變,提示繼續(xù)妊娠對胎兒已不安全;④羊水呈深黃色或膽紅素含量升高。

(二)產(chǎn)時處理

爭取自然分娩,避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉劑,以免增加胎嬰兒窒息機(jī)會。做好新生兒搶救準(zhǔn)備。娩出后立即斷臍,以減少進(jìn)入兒體內(nèi)的抗體,并留臍帶約10cm長,以備注藥或必要時換血用。胎兒出生后,立即從臍靜脈注入25%葡萄糖10ml、維生素C100mg、尼可剎米125mg及/或氫化考的松25mg。另留胎盤側(cè)臍血送檢血型、膽紅素、特殊抗體測定及紅細(xì)胞、血紅蛋白和有核紅細(xì)胞檢查等。

(三)新生兒處理

注意三個關(guān)鍵時間:1、初生1~2天,輕癥者注意黃疸出現(xiàn)時間,加重速度和程度。若出生時貧血嚴(yán)重,臍血血紅蛋白<12g%者,應(yīng)考慮輸血;2、2~7天,重點是針對并防止因高膽紅素血癥可能引起的核黃疸,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視血清間接膽紅素升高的程度和速度,勿使超過發(fā)生核黃疸的臨界濃度(18~20mg%);3、產(chǎn)后2個月內(nèi),注意紅細(xì)胞再生功能障礙所致的貧血,必要時輸血。

預(yù)防核黃疸有下列三種方法:⑴藥物加速膽紅素的正常代謝和排泄;⑵光照療法變更膽紅素排泄途徑;⑶換血療法機(jī)械性地去除膽紅素;致敏紅細(xì)胞和抗體。

1.藥物療法

⑴激素、血漿、葡萄糖綜合療法 腎上腺皮質(zhì)激素能活躍肝細(xì)胞的酶系統(tǒng),促進(jìn)葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合,亦能抑制抗原機(jī)體反應(yīng),以減少溶血;白蛋白能與游離膽紅素結(jié)合使之不易透過血腦屏障,故可用強(qiáng)的松2.5mg,每日3次口服,或氫化考的松10~20mg靜滴及25%白蛋白20ml或血漿25~30ml靜滴等。

苯巴比妥 5mg/kg,每日3次口服,5-7天。

⑶中藥三黃湯 茵陳9g、制大黃1.5g、黃芩4.5g、黃柏4.5g、山梔3g、煎服,有解毒利膽作用。

2.光照療法

光照療法可使間接膽紅素氧化分解為水溶性產(chǎn)物雙吡咯和膽綠素,從膽汁和尿中排出。光照波長以425~475mµ蘭光為好。如沒有蘭光也可用日光燈管作白光照射,效果稍差。光照24小時血清膽紅素未下降m.52667788.cn/pharm/或反上升者,應(yīng)考慮換血。

3.換療法

對產(chǎn)前診斷明確,胎兒出生后癥狀、體征明顯者,經(jīng)治療膽紅素繼續(xù)上升接近18mg%者,考慮換血。

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