經(jīng)方辯證問診單
所在省市
江蘇南京
職 業(yè)
市政工程人員，3月份生小孩，一直到現(xiàn)在都在家?guī)『?/p>
婚 否
已婚
性別，女
年齡
30
現(xiàn)在主要癥狀：
口干舌燥，口腔潰瘍一直不好，另外月經(jīng)也不正常，近三個月都是半月來一次。失眠，不易入睡，
眼睛干澀，肩膀處痛有時候耳朵癢，疼
最初發(fā)病的年份月份（請一定認(rèn)真填寫):10月28日
病情加重的年份月份（請一定認(rèn)真填寫):
11月份15日
發(fā)病的時辰:
發(fā)病時的典型癥狀
舌頭生瘡?fù)�，一直不好，失�?/p>
西醫(yī)病名：
口腔潰瘍，月經(jīng)不調(diào)
發(fā)病季節(jié)：秋冬季
發(fā)病原因：長期帶小孩，晚上睡眠不好，母乳喂養(yǎng)，目前已開始斷奶
，基本上已經(jīng)斷掉母乳
是否長期用過激素：否
是否大量用過消炎藥：否
是否做過手術(shù)：
否
以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：
眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，脹感，眼下顏色)：有血絲、干澀
出汗情況（有，無，少汗，多汗，白天汗，醒時出汗，睡后出汗，出汗時伴發(fā)熱？活動時出汗？)：
少汗
部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
頭汗
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：
左右都癢，左邊痛
目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點，干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右，眼下顏色)：
左眼有血絲，兩眼干澀
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰瘍否？腫痛否？睡時是否流口水？)：
潰瘍、舌干不渴
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐)：不吐
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：
咽（干，痛，癢，吞咽困難)：
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
痛
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：
心下（滿，堵，脹，燒)：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì))：
頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：頭頂沉
項（僵，痛，酸，重，脹)：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右)：
右肩涼
臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：
涼
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右)：
痛
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左，右，中間)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外)：
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位)：
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況——括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
飲（多，少，喜冷飲，喜熱飲，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否失眠？多夢？不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：
不易入睡
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)：
一天一次，濕，黃色
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？)：少，多次
，尿酸
房事：（有無多少性欲旺盛，性冷淡陽痿早泄手yin，幾年手yin史曾墮胎)是否遺精
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？)：
前胸出小紅點，下巴出豆
月經(jīng)（周期，多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊？有無痛經(jīng)？)：
近三個月半月來一次，量少
，無血塊，無痛經(jīng)
白帶（有，無，多，少，白，黃，赤，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無流產(chǎn)史？)：
2011年三月份頭胎，無流產(chǎn)史
4、請回答身體有如下哪些癥狀（屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，早泄，陽痿，不孕。
5、七情何者為重
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)
6、過去曾服過的藥物及療效。
無
7、體溫 呼吸 心率 血壓
體溫偏低
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況（血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，CT，核磁)：
----------貧血日期: 2011-11-24 |
病人 11:30:32 水先生，能否幫我開個方子，我最近總是口干舌燥，口腔潰瘍一直不好，另外月經(jīng)也不正常，近三個月都是半月來一次。失眠 |
水先生 11:31:34 問診單填好后，我上線看到，就回復(fù) |
病人 11:31:48 好的，謝謝 |
14:18:42 14:18:42 |
水先生 17:26:09 請用下方 |
水先生 17:27:21 ********** |
水先生 17:27:45 每日2劑。連服5天后反饋 |
病人 17:30:58 好的，謝謝 |
日期: 2011-11-29 |
病人 10:00:19 你好，水先生，我的口腔潰瘍現(xiàn)在好了，就是眼睛干澀，耳朵還有點疼，心煩 |
水先生 10:03:20 因為什么心煩？ |
病人 10:04:48 最近一段在聽一個培訓(xùn)課，聽了兩三天后就開始煩，不聽了也煩 |
水先生 10:05:05 什么培訓(xùn)課？ |
病人 10:05:26 會計的 |
水先生 10:10:50 **************（在前一個方子的基礎(chǔ)上合方) |
病人 10:11:30 好的，吃幾天？ |
水先生 10:11:51 每日2劑。連服3天后反饋 |
病人 10:12:00 好，謝謝 |
日期: 2011-12-4 |
病人 15:31:29 先生好，現(xiàn)在沒有什么明顯的不舒服的癥狀了 |
水先生 15:37:12 你失眠好了？ |
水先生 15:37:23 眼睛干澀好了？ |
病人 15:48:44 眼還有點干 |
病人 15:49:35 對了，今天來月經(jīng)了，藥要停幾天再吃吧 |
水先生 15:49:49 失眠好了嗎？ |
病人 15:50:37 還好，睡覺一會就睡著了 |
病人 15:50:54 早上醒了也不困 |
水先生 15:50:59 以前難以入睡 |
病人 15:51:05 是的 |
水先生 15:51:36 月經(jīng)期間停服，月經(jīng)結(jié)束后方子繼續(xù) |
病人 15:52:03 好的，謝謝了 |
日期: 2011-12-14 |
病人 19:32:11 先生，我的藥吃完了，現(xiàn)在也沒有什么不太舒服的地方，藥還繼續(xù)吃嗎？ |
水先生 19:33:38 都好了嗎？ |
病人 19:34:22 月經(jīng)的現(xiàn)在還不確定，其它的基本都好了 |
病人 19:35:57 我覺得效果還是不錯的 |
病人 19:36:20 真是多謝你了 |
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