一、病史
當(dāng)懷疑眼球穿通傷或球內(nèi)異物時(shí),首先迅速而準(zhǔn)確地采集病史,了解受傷的經(jīng)過,致傷的物體和性質(zhì)以及受傷到就診的時(shí)間至關(guān)重要。因?yàn)檫@些資料對診斷與處理十分有價(jià)值。
如果眼球裂傷較大,無需詳細(xì)檢查當(dāng)應(yīng)立即送往手術(shù)室進(jìn)行初步修補(bǔ),然后再作包括X線等的進(jìn)一步檢查。臨床上常常遇到這樣的病例,從病史上考慮,高度懷疑眼球穿通傷、但是傷口卻不明顯,這就需要熟悉眼球穿通傷后常見的臨床征象。
二、眼球穿通傷的臨床征象
臨床表現(xiàn)有①視力減退;②低眼壓;③前房消失或變淺;④瞳孔的大小,形狀和位置發(fā)生變化;⑤角膜或鞏膜裂傷,如果傷口不明確可用熒光素使淚液膜著色,再在裂隙燈下觀察是否有房水外滲,其表現(xiàn)為光亮的綠色細(xì)流經(jīng)過角膜m.52667788.cn/rencai/,這對診斷常有很大幫助;眼內(nèi)容脫出,明顯的結(jié)膜水腫。
三、緊急處理
在不向眼球施加任何壓力的條件下進(jìn)行結(jié)膜囊培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的取材。滴用抗生素(但不要用抗生素藥膏),或www.med126.com作結(jié)膜下注射,在某些病例為預(yù)防或治療感染可以開始全身應(yīng)用抗生素。應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素。
四、對于脫出的眼內(nèi)容的處理原則
角膜傷口小而整齊,又無虹膜脫出者,無需縫合,只要結(jié)膜下2萬u慶大霉素,充分散瞳,再用眼墊遮蓋傷眼。角膜穿通傷合并虹膜脫出者,原則上剪除脫出的虹膜,但若脫出不久,表面干凈,晶體完整者,也可將虹膜送回前房,然后仔細(xì)縫合角膜傷口。角膜及鞏膜傷口大,又有虹膜、晶體及玻璃體脫出者,應(yīng)切除脫出的虹膜、晶體和玻璃體,再縫合傷口,盡量保持眼球圓形。如果有作玻璃體切割的條件,應(yīng)當(dāng)在前房內(nèi)注入空氣、鹽水或人工玻璃體(Sodium hyaluronate),然后由睫狀體平坦部置入玻璃體切割器,切除殘留的晶體與玻璃體,施行眼前節(jié)重建術(shù)。在角鞏膜穿通傷合并睫狀體脫出者,為避免球內(nèi)大出血,原則上沖洗脫出的睫狀體后送回。但是若脫出的范圍大,歷時(shí)較久,應(yīng)考慮切除脫出的睫狀體后再縫合傷口。若確認(rèn)外傷已導(dǎo)致失明并不可挽回者,為了預(yù)防交感性眼炎發(fā)生,應(yīng)當(dāng)說服病人及時(shí)搞除眼球。鋸齒緣后方的鞏膜穿通傷,應(yīng)將脫出的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜復(fù)位,再在傷口兩側(cè)作冷凝和鞏膜外加壓,防止視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。晶體局部混濁者應(yīng)當(dāng)隨診觀察,如晶體脫入前房應(yīng)當(dāng)立即摘除。但是若晶體脫位落入玻璃體,一般不必手術(shù),可以長期觀察。
五、球內(nèi)異物
除了裂隙燈和眼底鏡檢查之外,X線和超聲波是重要的檢查方法,當(dāng)異物存留眼部時(shí)應(yīng)作定位檢查,爭取處理傷口與異物取出一次解決問題。常用的定位方法包括:①直接定位環(huán)法:在角膜緣作金屬標(biāo)記,可以用手持環(huán)或?qū)⒔饘侪h(huán)縫置在角膜緣;②切口標(biāo)記定位:一般是在手術(shù)中未能取出異物,遂在切口部們鞏膜縫上一小塊金屬網(wǎng)格或金屬彎針作為參照物,經(jīng)再次拍片后定位;③無骨定位法:確定眼前節(jié)異物,對于X線不顯影的異物可采用超聲波定位法。
化學(xué)性燒傷是嚴(yán)重的眼科急診,通常由酸或堿造成。其他形式的燒傷如催淚瓦斯(teargas)燒傷,也應(yīng)按化學(xué)性燒傷處理,但一般不會造成眼部的永久性損傷。
一、化學(xué)性燒傷的病理生理
(一)堿性燒傷 堿要比酸對眼部破壞力大得多。因?yàn)閴A與細(xì)胞膜的脂類結(jié)合后能迅速穿透角膜和前房。堿的致傷作用主要是pH的改變而不是堿的金屬離子。是否發(fā)生永久性的損傷除了取決于堿的濃度和性質(zhì)之外,更重要的是自受傷到眼部沖洗時(shí)間間隔的長短。
(二)酸性燒傷 酸的致傷作用僅限于酸與眼部組織接觸后的數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),由于酸沉淀了組織中的蛋白質(zhì),迅速形成了“屏障”而使酸不易穿入眼內(nèi)組織。但是氫氟酸(HF)和含重金屬離子的酸有穿透角膜與前房的能力,要特別引起重視。
二、化學(xué)性燒傷的分級與預(yù)后
這種分級與預(yù)后主要適用于堿性燒傷。但對其他穿透力較強(qiáng)的酸和其他化學(xué)物質(zhì)所致的損傷也適用。
(一)輕度 角膜上皮侵蝕,角膜輕度混濁,角膜緣結(jié)膜與鞏膜無缺血與壞死。輕度堿燒傷抑制上皮的再生,影響角膜透明程度,視力可能會輕度降低。
(二)中度 角膜全層受累,虹膜細(xì)節(jié)不能窺清,角膜緣組織缺血與壞死區(qū)小于或等于1/2圓周。由于角膜瘢痕與新生血管形成,可造成永久性視力損害。
(三)重度 角膜全層嚴(yán)重受累,瞳孔不能窺見,角膜緣組織缺血與壞互區(qū)超過2/3圓周。由于角膜混濁,上皮再生不良,反覆發(fā)生潰瘍及角膜緣結(jié)膜和鞏膜壞死,視力嚴(yán)重喪失。
三、治療
(一)傷后緊急處理 爭分奪秒利用一切能得到的水源進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗;瘜W(xué)物質(zhì)的直接接觸區(qū)要持續(xù)沖洗數(shù)分鐘。如有化學(xué)性固體異物要及時(shí)去除。
(二)充分沖洗 在初步?jīng)_洗后病人應(yīng)立即送往醫(yī)院,在表面麻醉下如0.5%地卡因,用生理鹽水(至少1000ml)繼續(xù)沖洗結(jié)膜囊,并用棉拭子除去可能殘存的異物。沖洗完畢后要用pH試紙檢測,使結(jié)膜pH值在7.3~7.7之間,5min后再復(fù)查一次pH值,以保證沖洗已充分。
(三)藥物治療 ①散瞳,可以減輕眼部疼痛和防止瞳孔后粘連;②局部施用抗生素液和膏劑以防止感染;③如果眼壓升高,可以用碳酸酐酶抑制劑,如Diamox等;④為減輕傷口疼痛可以口服鎮(zhèn)靜藥或止痛藥;⑤有人主張?jiān)趥?h內(nèi)可用抗壞血酸50~100mg作結(jié)膜下注射;⑥國外目前主張?jiān)趥罅⒓撮_始局部應(yīng)用皮質(zhì)激素,如0.5%~1.0%強(qiáng)的松龍,每日4次,最好在傷后的7~10天逐步停藥。如果此時(shí)虹膜睫狀體炎仍明顯,可以把局部應(yīng)用改為全身用藥;⑦國外報(bào)告局部應(yīng)用1%乙酰膽堿,可以促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂,有利于角膜上皮修復(fù);⑧膠原酶抑制劑的應(yīng)用,至今未得到普遍接受;⑨化學(xué)性眼燒傷可以伴有急性呼吸道或其他部位的損傷,必要時(shí)應(yīng)請其他科醫(yī)生會診。
(四)手術(shù)治療 ①在傷后3h內(nèi)進(jìn)行前房穿刺其效果顯著,超過24h者此項(xiàng)措施意義不大;②有人主張作結(jié)膜切開與結(jié)膜下沖洗,但沒有被廣泛接受;③晚期眼瞼結(jié)膜由于瘢痕造成的畸形可以通過整形手術(shù)矯正。