（一)概述
1．病因 上頜竇炎常由急慢性炎癥反復(fù)發(fā)作未及時(shí)治療和治療不當(dāng)轉(zhuǎn)變而來(lái)。長(zhǎng)期慢性鼻炎、鼻息肉、腫瘤、鼻甲肥大、變態(tài)反應(yīng)性等疾病使通氣及鼻竇引流受阻，影響癥狀消退，病原菌占優(yōu)勢(shì)，機(jī)體免疫力弱等常是上頜竇炎的重要因素。
2．病理 上頜竇炎常為多發(fā)性，同時(shí)其它鼻竇均受累，單一性上頜竇炎者病史較長(zhǎng)，一般達(dá)數(shù)年之久。其病理過(guò)程為：首先發(fā)生粘膜增厚、水腫、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜組織增生呈乳頭狀或息肉樣變，若粘膜腺體開(kāi)口被水腫組織阻塞，則可發(fā)生囊腫樣改變。最終因粘膜小動(dòng)脈周圍結(jié)締組織增生。血液供應(yīng)m.52667788.cn/zhicheng/不足致使粘膜發(fā)生萎縮性變化。
3．臨床表現(xiàn) 癥狀以鼻涕多最常見(jiàn)，輕時(shí)呈粘液膿性，嚴(yán)重時(shí)呈黃色或黃綠色膿性，此時(shí)病人站立彎腰低頭時(shí)可有大量黃色或黃綠色液體流出，而且味臭。此現(xiàn)象見(jiàn)于感染后上頜竇口已開(kāi)放引流暢者。由于鼻腔積膿及鼻甲腫脹致鼻阻塞以及嗅覺(jué)功能減退等癥。上頜竇炎還常引起頭痛、頭脹、頭昏，以晴天怕見(jiàn)陽(yáng)光，尤以下午較重。除此還有精神不集中，記憶力減退；中毒癥狀重者全身無(wú)力，飲食不佳。
4．診斷 對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)并做病史分析。用鼻鏡檢查鼻道內(nèi)有膿性分泌物，囑患者彎腰低頭運(yùn)動(dòng)數(shù)次后，再站立觀察有黃色或黃綠色液流出，前后鼻鏡檢查也可確定病變。此外，華氏位X光片可明確上頜竇及其他副鼻竇的病變，各竇腔病變者可發(fā)現(xiàn)有病理反應(yīng)的模糊陰影，粘膜增厚及積膿的液面。單側(cè)上頜竇腔病變者，X光片上反應(yīng)對(duì)比較明顯。
（二)Nd：YAG laser穿刺治療
上頜竇腔內(nèi)只有炎癥改變，如無(wú)粘膜壞死，息肉變，囊腫形成及惡變時(shí)使用Nd：YAg laser穿刺快捷安全，出血微量或無(wú)出血。其手術(shù)過(guò)程與傳統(tǒng)手術(shù)相同。
方法：用棉球或棉棒沾1％地卡因或達(dá)克羅寧插入下鼻道前部。注意，如有下鼻甲肥大而充血水腫較重的合并者先用1％麻黃液滴鼻收縮鼻甲血管后再放入地卡因液棉棒（球)，行表面麻醉5～10分鐘后取出棉棒（球)。在麻醉的5～10分鐘內(nèi)，啟動(dòng)Nd：YAg laser，石英光纖出光端削去保護(hù)層并裸露石英刀頭2～3mm，將光纖插入18號(hào)硬膜外針孔內(nèi)（注意，在術(shù)前，硬膜外針前端斜面打磨成注射針頭的尖頭狀，不能平齊，尖鋒可起保護(hù)裸露光纖頭的作用，（見(jiàn)附圖4.26)。調(diào)整激光輸出功率約40～50W。將光纖帶針柄伸入下鼻道距下鼻甲前端約1.5cm處（如光纖在硬膜外針孔內(nèi)活動(dòng)時(shí)可用棉球塞入針坐內(nèi)固定，石英刀頭抵于下鼻道外側(cè)壁靠下鼻甲附著處（見(jiàn)圖4)。不要移動(dòng)，穿刺時(shí)以一手固定頭部（即穿刺右側(cè)時(shí)，術(shù)者左手固定頭部，右手持光刀；穿刺左側(cè)時(shí)，右手固定頭部，左手持光刀)，穿刺方向應(yīng)指向同側(cè)外眼角，腳控輸出激光，持針的拇指及食指捏住針坐稍加力即可進(jìn)入竇腔內(nèi)。注意不可誤從針坐處折斷光纖。光刀進(jìn)入上頜竇內(nèi)時(shí)有一落空感，此時(shí)停止輸出激光，并將光纖由硬膜外針柄內(nèi)退出（左手拇、食指捏住硬膜外針不動(dòng)，右手食、拇二指捏住光纖向后拉出，右左手退出光纖時(shí)各朝相反方向稍用力，不可在退出光纖的同時(shí)將硬膜外針拔出)。此時(shí)接上20mL空注射器回m.52667788.cn/yaoshi/抽，有膿汁或空氣即證實(shí)確已在竇內(nèi)，便可用溫的消毒生理鹽水緩緩灌洗，可見(jiàn)灌洗液自前鼻孔排出。灌洗液應(yīng)根據(jù)上頜竇病變來(lái)決定。僅為液性物者可以生理鹽水單獨(dú)沖洗即可；如為粘稠膿性液可于生理鹽水加入慶大霉素，或甲硝唑液混合沖洗，應(yīng)用甲硝唑等液沖洗，對(duì)合并有厭氧菌感染者很奏效。沖洗中如見(jiàn)稠而膿性分泌物多，身體素質(zhì)良好，耐受較好的可加大沖洗力，借助水的快速旋流作用，可將上頜竇內(nèi)沖洗干凈些�；颊邇H感覺(jué)有輕微的沖洗時(shí)脹感。待停止沖洗后癥狀即消失。手術(shù)必須至沖洗液澄清時(shí)為止。然后輕輕注入少量空氣，排除竇內(nèi)液體，再向竇內(nèi)注射慶大＋氟美松液，對(duì)青霉素無(wú)過(guò)敏或正在使用青霉素者可向竇內(nèi)注入或加入0.4混合液。高敏反應(yīng)者禁用青霉素。注藥完畢，拔出穿刺針即可，無(wú)須放棉片于下鼻甲內(nèi)止血。
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圖17 Nd：YAG laser穿刺術(shù)
激光穿刺的優(yōu)點(diǎn)有：①穿刺針孔無(wú)出血，穿刺速度快，無(wú)以往徒手持針用力穿刺過(guò)大時(shí)形成對(duì)側(cè)后壁損傷的危險(xiǎn)。②病人痛苦很輕微，損傷輕，而且一次穿刺后其穿刺后其穿刺口能在完全康復(fù)前充分引流上頜竇內(nèi)分泌物，反復(fù)二次再穿刺者很少，與以往穿刺后針孔易堵塞，引流不良再感染者比較療效突出。③無(wú)常規(guī)穿刺后需棉片止血的應(yīng)用，退出穿刺針后無(wú)須用藥。
