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臨床激光治療學(xué):十八、肛門鱗狀細(xì)胞癌

(一)概述發(fā)生于齒線下方的為肛門周圍癌,鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生于肛管及肛門周圍,由肛管和肛門周圍鱗狀上皮發(fā)生,常因肛瘺、痔、手術(shù)瘢痕、濕疣、化膿性汗腺炎及潛毛囊腫長期慢性刺激損傷引起。1.病理早期為肛管和肛門周圍皮膚增厚,小結(jié)節(jié)突起,底較硬,皮膚干燥,活動、…

(一)概述

發(fā)生于齒線下方的為肛門周圍癌,鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生于肛管及肛門周圍,由肛管和肛門周圍鱗狀上皮發(fā)生,常因肛瘺、、手術(shù)瘢痕、濕、化膿性汗腺炎及潛毛囊腫長期慢性刺激損傷引起。

1.病理早期為肛管和肛門周圍皮膚增厚,小結(jié)節(jié)突起,底較硬,皮膚干燥,活動、逐漸侵犯皮下組織。較長時間后表面糜爛,形成潰瘍,邊緣突起,向外翻轉(zhuǎn),周圍形成顆粒狀結(jié)節(jié)。鱗癌可侵犯會陰、陰囊、陰唇及腹股溝淋巴結(jié)。傳播途徑由靜脈轉(zhuǎn)移。由于肛管癌分化較差,角化較少,惡性程度高,常沿腸淋巴管向上侵及直腸周圍及腸系膜內(nèi)淋巴結(jié),早轉(zhuǎn)移較多,而且預(yù)后不良。肛周癌分化較好,角化多,惡性低,轉(zhuǎn)移少見,手術(shù)后預(yù)后良好。而且轉(zhuǎn)移者常先侵犯腹股溝淋巴結(jié),然后侵犯閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié),有的可先有髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最多見的為直接蔓延至肛門周圍組織及括約肌,晚期以后侵犯膀胱及前列腺。

2.臨床表現(xiàn) 肛門鱗狀細(xì)胞癌常有肛門部位不適和瘙癢。肛門邊緣有小型腫塊,生長緩慢。疼痛極輕微,當(dāng)侵犯到肛管或者括約肌時則有疼痛。病程長后形成潰瘍,局部則有觸痛,其分泌物稀淡,;煊醒z。潰瘍底部有灰白色壞死組織,周邊外翻及顆粒狀結(jié)節(jié),很容易結(jié)痂出血。腹股溝淋巴結(jié)腫大等。在診斷中早期局限的病變應(yīng)與乳頭狀瘤、濕疣、血栓外痔、肛裂及肉芽腫性潰瘍區(qū)別診斷。最后確診必須取活檢進(jìn)行病理切片,對癌的分類及指導(dǎo)治療很重要。

3.治療激光治療取決于肛門鱗狀細(xì)胞癌對周圍組織侵犯的程度及有無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原則上有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的,在作肛門手術(shù)治療時應(yīng)切除腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。整個手術(shù)過程自始至終用激光刀切開,按外科操作程序進(jìn)行。深部腫大淋巴結(jié)、方向正確、可直接將激光引入深部作中心高溫療法,注意勿傷及周邊大血管及神經(jīng)干。

(二)激光術(shù)前準(zhǔn)備

1.病人準(zhǔn)備 激光手術(shù)前病人應(yīng)進(jìn)行必要的身體檢查,包括心臟、肺、肝、腎等的檢查。尤其是老年體弱者,有無冠心病、高血壓;體弱者先進(jìn)行支持治療,待身體恢復(fù)后再激光手術(shù)治療。預(yù)防和減少并發(fā)癥。術(shù)前一天灌腸及剃除陰毛。

2.敷料準(zhǔn)備 激光手術(shù)嚴(yán)格無菌操作。手術(shù)用中單、小腹單、治療巾。輔助器械用皮膚鉗4把、持針鉗1把、圓針、三角縫針各種型號、止血鉗(12.5cm、14cm、16cm各2把)等打包消毒備用。激光用Nd:YAG及CO2激光,Nd:YAG激光刀柄用75%乙醇或2‰新潔爾液浸泡30~60分鐘,光刀手術(shù)時消毒。CO2激光刀護(hù)套消毒備用。

3.麻醉肛門鱗狀細(xì)胞癌面積小的,采用2‰利多卡因浸潤麻醉。癌細(xì)胞向周圍擴(kuò)展浸犯無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,采用骶管麻醉。有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行激光切除者可用腰麻或硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)。

(三)激光手術(shù)

啟動Nd:YAG激光(功率40~60W)、CO2激光(25~30W)。

患者取膀胱截石位,用0.1%新潔爾滅液或1:30084液先清洗外陰(女患者消毒陰阜、大小陰唇、陰道口、及大腿內(nèi)側(cè);男性消毒陰囊周圍皮膚及大腿內(nèi)側(cè))后再清潔肛門外周圍組織。用二塊無菌治療巾鋪于骶后、另一塊治療巾鋪于恥骨上緣、小腹單最后鋪開露出肛門。肛門周圍癌不常向上蔓延到直腸淋巴結(jié),而是向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。齒線下方的鱗狀細(xì)胞癌不常做直腸切除。腫瘤不超過2cm2,活動無粘連,惡性度低,用Nd:YAG或CO2激光直接汽化,手術(shù)中用Nd:YAG激光刀輸出激光進(jìn)入癌灶基底,不必像常規(guī)手術(shù)切除至少邊緣外2.5cm皮膚和一部分肌肉。激光手術(shù)時應(yīng)根據(jù)肛門鱗狀細(xì)胞癌的體積選用不同波長的激光刀。原則上先用CO2激光切除癌組織,直達(dá)基底,再用Nd:YAG光刀做深部插入治療。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于能最大限度地保護(hù)肛門及周圍正常組織,而且激光手術(shù)中無轉(zhuǎn)移,尤其向深部及周圍浸潤生長者,術(shù)后觀察創(chuàng)面修復(fù)保肛功能較以往方法治療為佳。女病人在作肛周激光手術(shù)的同時,應(yīng)擴(kuò)陰用Nd:YAG激光插入處理陰道后壁,手術(shù)后定期隨診。用激光切除時不必照傳統(tǒng)方法進(jìn)行。如疑有腹腔深部轉(zhuǎn)移者,在開放式或腹腔鏡下直接做轉(zhuǎn)移淋巴激光切除術(shù)。惡性程度低、分化極差者,作姑息性激光治療。術(shù)后可配合光動力及化療。

腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處理,在文獻(xiàn)報道中腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率8%~42%,因而激光切除應(yīng)根據(jù)病理報告的惡性程度作不同處理。腹股溝淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移,直腸下部淋巴結(jié)未受侵犯或侵犯很少,腫瘤分化良好,應(yīng)清掃腹股溝淋巴結(jié)。由于肛m.52667788.cn/kuaiji/門鱗狀細(xì)胞癌常向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在肛門癌手術(shù)同時應(yīng)切除轉(zhuǎn)移的腹股溝淋巴結(jié)。激光手術(shù)在消毒鋪敷后,CO2激光www.med126.com聚焦或Nd:YAG光切在腹股溝韌帶下方2.5cm處與韌帶平行切開一與韌帶等長的切口,并由切口內(nèi)端向下開約10cm垂直切口,翻開皮瓣,顯露腹前壁下部或股前部。切開深筋膜,將脂肪組織、筋膜及淋巴結(jié)由肌肉、股神經(jīng)和股血管分離切除。然后結(jié)扎切斷大隱靜脈。按切開解剖逐層縫合。術(shù)后8~10天拆線。手術(shù)切口用無菌紗布包扎,肛周手術(shù)創(chuàng)面涂龍膽紫液。

(四)術(shù)后處理

激光術(shù)后未行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù),肛門每日用1%利凡諾液或1:50084液、0.1%新潔爾滅液清潔。腹股溝淋巴切除術(shù)后第2日檢查敷料分泌物多浸濕紗布時更換。術(shù)后給予靜脈滴注抗生素治療及支持治療7~10天,肛周局部手術(shù)者口服抗生素及多簇維生素即可。

口服果導(dǎo)或番瀉葉液7~10天,保持大便稀軟,防排便時手術(shù)創(chuàng)面破裂。術(shù)后1個月,創(chuàng)面修復(fù),而腫瘤分化較差者應(yīng)進(jìn)行化療,以鞏固激光手術(shù)療效。根據(jù)手術(shù)后療效觀察,分化良好,無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,激光手術(shù)后療效較好;有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在肛門激光手術(shù)后作腹股溝淋巴結(jié)清掃的5年生存率比較高。

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